Международный эндокринологический журнал Том 20, №3, 2024
Вернуться к номеру
Цукровий діабет 2-го типу, метаболічний синдром, інсулінорезистентність: тактика сімейного лікаря
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
28 березня 2024 року за підтримки ГО «Українська асоціація медичної освіти», Видавничого дому «Заславський», «Міжнародного ендокринологічного журналу», медичного порталу www.mif-ua.com у режимі offline + online відбувся Медичний форум «Коморбідний ендокринологічний пацієнт — 2024». У рамках цього заходу розглядалися актуальні проблеми лікування вузлового зоба, клініко-гормональні ефекти медикаментозної терапії хворих на акромегалію, порушення вуглеводного і кальцій-фосфорного обміну, а також тактика сімейного лікаря при цукровому діабеті, метаболічному синдромі та інсулінорезистентності.
У світі понад 1,9 млрд людей мають надлишкову масу тіла, а понад 600 млн з них страждають від ожиріння. За останнє десятиліття число хворих на ожиріння збільшилося на 75 %. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я очікується, що до 2030 р. у Європі від ожиріння страждатимуть уже 73 % чоловіків і 63 % жінок.
Ожиріння може викликати інсулінорезистентність (ІР), яка, у свою чергу, призводить до збільшення секреції інсуліну β-клітинами підшлункової залози, у результаті чого розвивається компенсаторна гіперінсулінемія (ГІ). Спочатку компенсаторна ГІ дозволяє підтримувати вуглеводний обмін в нормі, але сприяє при цьому розвитку метаболічних, гемодинамічних і органних порушень, які призводять до виникнення різних захворювань, у тому числі цукрового діабету 2-го типу.
З доповіддю «Цукровий діабет 2, метаболічний синдром, інсулінорезистентність: тактика сімейного лікаря» виступив д.м.н., професор, заслужений лікар України, віцепрезидент Асоціації клінічних ендокринологів, член Ради експертів НСЗУ, член Американської асоціації ендо–кринних хірургів Андрій Миколайович Кваченюк (НМУ ім. О.О. Богомольця).
Цукровий діабет 2-го типу — це метаболічне захворювання, що характеризується гіперглікемією, яка формується з поєднання інсулінорезистентності тканин і неадекватної інсуліносекреторної відповіді. При ЦД 2-го типу відбуваються два провідних патогенетичних процеси — прогресивне зниження функції острівцевих клітин (зниження секреції інсуліну і неадекватна супресія секреції глюкагону) та інсулінорезистентність.
Останніми роками багато розвинених країн зіткнулися з епідемічним зростанням цукрового діабету 2-го типу. За даними ВООЗ, від ЦД 2-го типу страждають 415 млн людей у всьому світі, і цей показник у 2040 році досягне 642 млн, що свідчить про значне зростання цієї патології. При цьому більшість пацієнтів у світі не досягають цільових показників глікованого гемоглобіну (НbА1с): у Європі — 69 %, у США — 46 %, у Канаді — 49 %, у Мексиці — 62 %. Тобто ЦД 2-го типу часто залишається не компенсованим.
У рекомендаціях Американської діабетичної асоціації йдеться про те, що стійке зниження глікемії (НbА1с) і контроль низки інших важливих показників — артеріального тиску, індексу маси тіла, рівня ліпідів, холестерину — чинять суттєвий позитивний вплив на прогноз пацієнтів із ЦД 2-го типу.
Згідно з наказом МОЗУ № 1118 від 21.12.2012, основне завдання сімейного лікаря — діагностувати ЦД 2-го типу серед груп ризику (до розвитку клінічних проявів ЦД, а тим більше хронічних ускладнень). Починати лікування ЦД 2-го типу препаратами групи бігуанідів, а за наявності протипоказань до їх застосування — похідними сульфонілсечовини. При недосягненні цільового рівня НbА1с протягом 6 місяців слід направити пацієнта до ендокринолога.
Також сімейний лікар повинен проводити заходи, які спрямовані на раннє виявлення макро- (інсульт, серцево-судинні захворювання) і мікросудинних ускладнень ЦД 2-го типу (діабетична ретинопатія, нефропатія та нейропатія). Для запобігання ускладненням слід впливати на інсулінорезистентність на стадії перед–діабету, коли показники глікемії вже перевищують норму, але ще не досягають значень, що дозволяють встановити діагноз ЦД 2-го типу.
Щороку оновлюються стандарти медичної допомоги при діабеті Американської діабетичної асоціації (АДА). У нові стандарти АДА-2024, які були розроблені міждисциплінарним комітетом із професійної практики, включені найсучасніші науково обґрунтовані рекомендації щодо діагностики й лікування дорослих і дітей із цими формами діабету. Ключовими темами в оновлених АДА є менеджмент ваги і серцево-судинних захворювань. При цьому робиться акцент на персоніфікованому підході до кожного пацієнта, що є запорукою успішного досягнення компенсації цукрового діабету 2-го типу.
Догляд, орієнтований на пацієнта, визначається як догляд, який враховує супутні захворювання і прогнози окремих пацієнтів. Треба з повагою ставитись до переваг, потреб і цінностей пацієнта, реагувати на них і гарантувати, що цінності пацієнта визначають усі клінічні рішення.
Також АДА-2024 рекомендує узгодити підходи до ведення діабету з моделлю лікування хронічних захворювань. Ця модель робить наголос на колективному догляді, орієнтованому на особистість, інтегрованих довгострокових підходах до лікування діабету й супутніх захворювань, постійній спільній комунікації та встановленні цілей між усіма членами команди — ендокринологом, неврологом, психологом, судинним хірургом і пацієнтом.
Люди із ЦД 2-го типу повинні відігравати активну роль у своєму лікуванні й бути рівноправними членами команди. Цілі лікування і плани щодо їх досягнення повинні розроблятися разом з пацієнтами.
Далі в стандартах АДА-2024 повідомляється про необхідність своєчасної діагностики ЦД 2-го типу шляхом скринінгу безсимптомних пацієнтів. Тестування слід проводити в дорослих із зайвою масою тіла або ожирінням (індекс маси тіла ≥ 23 кг/м2 або ≥ 25 кг/м2), які мають один або більше фактор ризику:
— родич першого ступеня з діабетом;
— раса/етнічна приналежність високого ризику;
— історія серцево-судинних захворювань;
— гіпертонія ≥ 140/90 мм рт.ст. або терапія гіпертонії;
— рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності < 35 мг/дл (0,90 ммоль/л) і/або тригліцериди 250 мг/дл (2,82 ммоль/л);
— жінки із синдромом полікістозних яєчників;
— відсутність фізичної активності;
— інші клінічні стани, пов’язані з інсулінорезистентністю (наприклад, тяжке ожиріння, гострий акантоз).
Пацієнти з переддіабетом (НbА1с ≥ 5,7 %) повинні проходити обстеження кожен рік; жінки, які мали гестаційний діабет, — протягом усього життя, як мінімум кожні 3 роки. Для решти пацієнтів тестування починається у віці 45 років. Якщо його результати нормальні, тестування повторюють з інтервалом не менше від 3 років, більш часте тестування проводять залежно від початкових результатів і статусу ризику.
Для управління ожирінням при ЦД 2-го типу АДА-2024 рекомендує дієту, фізичну активність і поведінкову терапію, які спрямовані на досягнення й підтримку > 5 % втрати ваги пацієнтами з діабетом 2-го типу, які мають зайву вагу. Такі втручання повинні бути високої інтенсивності (≥ 16 сеансів за 6 місяців) і мають фокусуватися на дієті, фізичних вправах і поведінкових стратегіях для досягнення дефіциту енергії в 500–700 ккал/день (у жінок — 1200–1500 ккал/день; у чоловіків — 1500–1800 ккал/день). Дієти повинні бути індивідуалізовані, мають забезпечувати однакове обмеження калорій, але відрізнятися за складом білків, вуглеводів і жирів і бути однаково ефективними для досягнення зниження ваги.
Втрата ваги на 3–5 % — це мінімум, необхідний для клінічної користі. Більш інтенсивні цілі втрати ваги (> 5 %, > 7 %, > 15 %) необхідні для досягнення здорової ваги, якщо вони реальні й безпечні.
Для лікування порушення метаболізму, інсулінорезистентності, ЦД 2-го типу призначається міо-інозитол. Він є різновидом інозитолових шестиатомних спиртів. Інозитол існує в дев’яти можливих стереоізомерах, у живих клітинах присутній тільки міо-інозитол. Добова потреба організму в інозитолі становить від 4 до 8 г, 75 % добової потреби інозитолу синтезується ендогенно. Із продуктами харчування людина отримує 1–2 г цієї речовини щоденно. Саме міо-інозитол є передавачем внутрішньоклітинних сигналів інсуліну, що подібно до метформіну підвищує чутливість тканини до інсуліну і поглинання глюкози клітинами (рис. 1).
/57.jpg)
Дефіцит міо-інозитолу розвивається при недостатньому споживанні їжі (фруктів, горіхів, злакових, бобових), порушенні функції нирок або будь-яких інших процесах, що порушують синтез міо-інозитолу. Небезпека цього дефіциту полягає в погіршенні засвоєння глюкози, що може призвести до підвищення цукру крові та розвитку діабету.
Доведено, що інозитол впливає на гомеостаз глюкози в пацієнтів із ЦД 2-го типу (Chukwuma C.I., 2016). Результати дослідження продемонстрували зниження глюкози в плазмі крові натще на 0,44 ммоль/л, інсуліну в плазмі крові натще — на 38,49 ммоль/л, індексу НОМА — на 1,96 ммоль. Автори дослідження дійшли висновку, що прийом інозитолу спряє зниженню рівня глюкози в крові за рахунок поліпшення чутливості тканин до інсуліну.
Міо-інозитол, хром, вітамін D3, фолієва кислота, вітаміни групи В (В2, В6, В12) входять до складу Абіфолу, який є необхідним засобом при інсулінорезистентності, метаболічному синдромі та ЦД 2-го типу.
Міо-інозитол чинить позитивний вплив на обмінні метаболічні процеси в організмі: сприяє зниженню рівня тригліцеридів, загального холестерину плазми, регулює енергетичний обмін шляхом впливу на рівень лептину. Вітамін D3 сприяє нормалізації показників глюкозотолерантного тесту та індексу HOMA, позитивно впливає на рівень глюкози натще і глікованого гемоглобіну. Вітаміни групи В (В2, В6, В12) нормалізують обмінні процеси і вуглеводний обмін, поліпшують функції центральної нервової системи. Хром посилює передачу сигналів інсуліну, підвищує чутливість до інсуліну і поліпшує метаболізм глюкози при інсулінорезистентних і діабетичних станах. Сприяє зниженню тяги до солодкого й апетиту, активізує спалювання жиру під час фізичних тренувань. Фолієва кислота зменшує ризики розвитку депресивних розладів і відіграє важливу роль у метаболізмі амінокислот, синтезі білка і нуклеїнових кислот.
Абіфол рекомендовано призначати для поліпшення метаболічних показників вуглеводного і ліпідного обміну з метою зниження інсулінорезистентності та надлишкової ваги тіла при таких станах, як метаболічний синдром, цукровий діабет 2-го типу, у комплексній терапії з метформіном і при цукровому діабеті 2-го типу при непереносимості або виражених побічних діях метформіну.
При виборі препаратів для зниження рівня глюкози в пацієнтів із зайвою вагою чи ожирінням із ЦД 2-го типу АДА-2024 рекомендує враховувати їх вплив на вагу. По змозі слід мінімізувати прийом ліків від супутніх захворювань, що викликають збільшення ваги. Метформін є фармакологічним засобом першої черги для лікування діабету 2-го типу. Після початку застосування метформін прий–мається, поки він добре переноситься, інші препарати, у тому числі інсулін, повинні додаватися до метформіну. Тривале використання метформіну може бути пов’язане з біохімічним дефіцитом вітаміну В12, тому необхідний періодичний аналіз його рівня, особливо в пацієнтів із ЦД 2-го типу, анемією та периферичною нейропатією.
Раннє додавання інсуліну необхідне, якщо є ознаки катаболізму/втрати ваги, персистують симптоми гіперглікемії або коли рівні А1с/Нb1с > 10 % чи рівні глюкози в крові більші за 16,7 ммоль/л.
Не рідше від одного разу на місяць протягом перших 3 місяців терапії ми оцінюємо безпеку лікування. Якщо реакція пацієнта буде недостатньою (втрата ваги < 5 %) через 3 місяці або якщо в будь-який час виникають значні проблеми з безпекою і переносимістю, прийом препарату необхідно припинити і застосовувати альтернативні препарати чи підходи до лікування.
Отже, слід притримуватися здорового способу життя: мати добрий сон, достатню фізичну активність, оптимальний режим дня, збалансоване харчування, задовільний психологічний клімат у родині й на роботі, позбавитися шкідливих звичок.