Международный эндокринологический журнал Том 20, №3, 2024
Вернуться к номеру
Тонкощі лікування вузлового зоба на тлі субклінічних тиреоїдних дисфункцій
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
28 березня 2024 року за підтримки ГО «Українська асоціація медичної освіти», Видавничого дому «Заславський», «Міжнародного ендокринологічного журналу», медичного порталу www.mif-ua.com у режимі offline + online відбувся медичний форум «Коморбідний ендокринологічний пацієнт — 2024». У рамках цього заходу розглядалися актуальні проблеми лікування цукрового діабету, метаболічного синдрому, інсулінорезистентності, клініко-гормональні ефекти медикаментозної терапії хворих на акромегалію, порушення вуглеводного і кальцій-фосфорного обміну, а також тонкощі лікування вузлового зоба.
Вузлові утворення щитоподібної залози (ЩЗ) є поширеною ендокринною патологією, від якої страждають до 40 % населення, і великою клінічною проблемою. Вузловий зоб — це збірне клінічне поняття, що об’єднує різні за морфологією об’ємні утворення ЩЗ (1 см і більше), які виявляються за допомогою пальпації і візуалізації інструментальними методами діагностики, найчастіше ультразвуковим дослідженням. За даними світової літератури, у структурі вузлового зоба 40–60 % становить вузловий колоїдний зоб, 10–15 % — гіпертрофічна форма автоімунного тиреоїдиту, 5–10 % — аденоми ЩЗ, 3–5 % — кісти, 1–10 % спостережень — рак ЩЗ.
Доведено, що серед безлічі етіологічних факторів розвитку вузлового нетоксичного зоба найбільш частою причиною є дефіцит йоду, який є незамінним субстратом для синтезу тиреоїдних гормонів, регулятором гормоногенезу і проліферації тиреоцитів.
З доповіддю «Тонкощі лікування вузлового зоба на тлі субклінічних тиреоїдних дисфункцій» виступив д.м.н., професор, завідувач відділу профілактики, лікування цукрового діабету і його ускладнень Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, заслужений лікар України Володимир Іванович Паньків.
Чинні на сьогодні клінічні рекомендації з лікування вузлового зоба слід застосовувати індивідуально для кожного пацієнта залежно від його потреб, що є запорукою успішного лікування і ключовим принципом доказової медицини.
Кінцевою метою обстеження хворого з вузловим зобом є вирішення питання, чи потребує пацієнт операції на ЩЗ, чи можна рекомендувати йому медикаментозне лікування і динамічне спостереження. Тому на етапі клінічного обстеження хворого необхідно підтвердити або виключити наявність злоякісної чи доброякісної пухлини ЩЗ, визначити розміри вузла (вузлів) і його (їх) локалізацію. Від відповідей на ці питання буде залежати тактика лікування і моніторинг пацієнтів з вузловим зобом.
У настанові Європейської тиреоїдної асоціації (ЄТА, 2023) повідомляється, що тільки клінічне спостереження необхідне при більшості доброякісних вузлів ЩЗ, які діагностуються випадково і перебігають безсимптомно. За відсутності підвищеного рівня тиреотропного гормону (ТТГ) слід уникати використання препаратів гормонів ЩЗ для зниження рівня ТТГ. Терапевтичним варіантом лікування є призначення препаратів йоду і селену. За потреби слід розглянути призначення антитиреоїдних препаратів або хірургічне лікування.
Левотироксин — лівообертальний ізомер тироксину, який призначається найчастіше у світі. Коли йдеться про призначення препаратів левотироксину, важливо мати на увазі декілька моментів: чи дійсно потрібне призначення препарату, якою має бути початкова доза і подальша її корекція, важливість уникнення фаз передозування і недостатнього дозування, медичні ситуації та препарати, які потребують корекції дози левотироксину.
Більшість причин призначення левотироксину вимагають довічного його прийому, проте дослідження останніх років показують, що в деяких когортах пацієнтів до 60 % осіб можуть перебувати в еутиреоїдному стані після відміни ліків, а отже, хворі не потребували призначення левотироксину. Також повідомлялося, що у Великій Британії 25 % призначень левотироксину припадають на пацієнтів із ТТГ < 5,0 мМО/мл. Тому до призначення левотироксину необхідно мати принаймні одне повторне підтвердження підвищеного рівня ТТГ через 1–3 місяці для запобігання зайвому призначенню і невдоволенню терапією.
Левотироксин не призначається для лікування ізольованого симптому низького тироксину і підвищеного титру антитиреоїдних антитіл на тлі нормального рівня ТТГ. Надмірне лікування особливо небезпечне для осіб похилого віку, адже асоціюється з більшими серцево-судинними ризиками. Особливо обережно треба ставитися до лікування субклінічного гіпотиреозу із рівнем ТТГ < 10 мМО/мл в осіб віком понад 65–70 років. У разі сумнівів щодо необхідності терапії дозволяється зробити 6–8-тижневу перерву в лікуванні для повторної оцінки стану пацієнта.
Крім того, особливе значення приділяють призначенню препаратів йоду. Йод належить до малотоксичних сполук, його фізіологічна доза абсолютно безпечна для людини і може досягти 1000 мг (1 г). Наприклад, щоденне споживання йоду в Японії якраз і становить близько 1 г.
Добова потреба в йоді становить 150 мг. У нормі ЩЗ здатна адаптуватися до надходження значно більших доз йоду. Так, одна крапля розчину Люголя містить 6,3 мг йоду, що у 42 рази перевищує його добову потребу, 1 крапля спиртової настоянки йоду (40 мг) — у 257 разів, антиаритмічний препарат аміодарон (75 мг) — у 500 разів, йодамід (300 мг) — у 2000 разів. На тлі надмірного надходження йоду вже через 4 години вміст йоду в крові нормалізується за рахунок секреції йоду із сечею.
Середня кількість споживання йоду, згідно з епідеміологічними дослідженнями, проведеними в Україні, становить 25–50 мг у дітей, 30–60 мг у підлітків і 50–80 мг у дорослих, що зовсім недостатньо. Американська тиреоїдна асоціація пропонує 150–250 мг йоду на добу для дорослого населення, Всесвітня організація охорони здоров’я — особам після 12 років та Інститут медицини США — особам після 14 років — 150 мг йоду. Для вагітних жінок показники ще більші — 220–250 мг, а для жінок, які годують груддю, — 250–290 мг йоду.
При дифузному колоїдному зобі, вузловому зобі в стані еутиреозу призначається патогенетичне лікування йодом у дозі 200–250 мкг/добу. Адекватне йодне забезпечення (150 мкг/добу) також необхідне при гіпотиреозі, тиреотоксикозі й автоімунному тиреоїдиті.
Засвоєння органічного йоду має перевагу над засвоєнням неорганічного йоду. Засвоєння неорганічного йоду відбувається відразу після надходження в організм. У тонкому кишечнику людини йод метаболізується до йодиду, у здорових людей понад 90 % його всмоктується. Потрапляючи в кровотік, йодид здебільшого накопичується в ЩЗ або виділяється нирками. Поглинутий залозою йодид окиснюється в елементарний йод.
Органічний йод, зв’язаний з білком, розщеплюється в тонкій кишці. Печінка, до якої надходить йод з тонкого кишечника, фільтрує кров і пропускає у велике коло кровообігу лише норму йоду. Його надлишок зв’язується із жовчними кислотами і виводиться з організму через кишечник, що підтверджують лабораторні аналізи.
Якщо дитині дати морської капусти чи будь-якої морської водорості, то в її калі значно збільшиться вміст цього мікроелемента. Якщо вона вживатиме неорганічний йод, то збільшення його виявлятиметься не в калі, а в сечі. Це означає, що нирки та інші органи зазнають підвищеного навантаження.
Слід відзначити, що споживання йоду на всій території України в середньому втричі менше за рекомендовану норму. У 113 країнах світу, що стикаються з такою самою проблемою, для профілактики йодного дефіциту законодавчо затверджено обов’язкове йодування солі.
Дефіцит йоду призводить до багатьох тяжких, у тому числі соціальних, наслідків — від невиношування вагітності аж до хвороби Альцгеймера, може посилювати девіантну поведінку підлітків і бути однією з причин низької успішності в школі.
Йод є мікроелементом, на який не може бути алергії. Це прерогатива органічних сполук. У практиці трапляється ідіосинкразія — непереносимість високих фармакологічних доз йоду (понад 2000 мкг/добу). Такі дози можна отримати шляхом прийому медикаментозних препаратів. Повністю безпечною є добова доза йоду до 1000 мкг, більш високі дози йоду називаються фармакологічними.
Йод не викликає специфічної перехресної алергічної реакції між багатими на нього речовинами. Випадки перехресної реактивності неспецифічні, а уявлення про існування алергії на йод помилкові і можуть призвести до невмотивованої відмови від внутрішньовенного введення препаратів у пацієнтів з непереносимістю йодовмісних антисептиків або вживання морепродуктів.
Сучасні дослідження показали, що надлишок йоду викликає ушкодження ЩЗ шляхом генерування активних форм кисню, що призводить до передчасного ушкодження і запрограмованої загибелі клітин у тканинах ЩЗ. Ці переобтяжені йодом клітини виділяють небезпечні молекули, які потім активують автоімунний процес у людини.
Водночас дослідження показали, що достатній рівень селену запобігає пошкодженню клітин активними формами кисню. Загалом селен відіграє важливу роль у функціонуванні ЩЗ, яка порівняно з іншими органами містить його в найвищій концентрації. Норма добового вживання селену, згідно з рекомендаціями ВООЗ, для дорослих становіть 50–200 мкг. Цей мікроелемент не синтезується в організмі людини, а отже, має надходити з їжею.
Селен є складовою системи глутатіонпероксидази і тіоредоксинредуктази, які задіяні в антиоксидантному захисті організму, регуляції таких процесів, як клітинна проліферація, диференціювання, транскрипція генів, репарація ДНК і апоптоз.
Глутатіонпероксидаза — селенозалежний фермент, і його активність прямо залежить від вмісту селену в крові. Селенопротеїни посідають особливе місце в процесі йодування, а інтратиреоїдний вміст селену сприяє активності цього процесу. Результати двох метааналізів також підтвердили роль селену в зниженні рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази й поліпшенні перебігу автоімунного тиреоїдиту.
Сьогодні більшість фахівців розцінюють селен як важливу складову схеми успішного лікування і профілактики тиреопатій, пов’язаних з дефіцитом йоду. Одночасний прийом йоду і селену дозволяє убезпечити пацієнтів від ризику розвитку автоімунного тиреоїдиту і рекомендований Європейською тиреоїдною асоціацією з метою повноцінної йодної профілактики в умовах природного дефіциту йоду. Додатковий прийом селену у фізіологічних дозах до 75 мкг/добу протягом 6–12 місяців асоціюється з вірогідним зниженням титру антитиреоїдних антитіл, сприяє пригніченню автоімунного процесу й поліпшенню ехогенності структури ЩЗ за даними ультразвукового дослідження.
Поєднання дефіциту йоду і селену посилює проблему йодної недостатності в Україні, що відображається в структурі захворюваності ЩЗ: на сьогодні спостерігається зростання не тільки гіпертрофічних і гіперпластичних процесів у ЩЗ, але і автоімунних тиреопатій.
Встановлено, що одночасне застосування йоду і селену в лікуванні дифузного зоба поліпшувало перебіг захворювання і зменшувало розміри зоба в пацієнтів, які брали участь у дослідженні. Тому для повноцінного функціонування ЩЗ однаково важливі два мікроелементи — йод і селен, а їх надлишок або дефіцит тісно пов’язаний з розвитком патологічних станів ЩЗ, зокрема автоімунних тиреопатій. Імовірність розвитку останніх, навіть за умови гіперкорекції йодного дефіциту, значно знижується в разі призначення обох мікро–елементів.
У перехресному дослідженні, яке включало 98 пацієнтів з еутиреоїдним багатовузловим зобом і 83 здорових особи без захворювань ЩЗ, уміст селену і цинку був вірогідно нижчим у хворих на вузловий зоб. Автори дослідження дійшли висновку, що дефіцит селену і цинку пов’язаний з розвитком вузлового зоба. Тому препарати селену, цинку і йоду можна призначати при тиреоїдній патології.
У реальній клінічній практиці виникають проблеми з лікуванням субклінічного тиреотоксикозу взагалі як синдрому, і це обумовлено абсолютно різними за етіологією і патогенезом захворюваннями, які перебігають на його тлі. Таких захворювань, їх різних варіантів, існує понад десять. Тому субклінічний тиреотоксикоз не слід розглядати як проблему субклінічного гіпотиреозу з протилежним знаком. В останньому випадку ми насправді вирішуємо тільки одне-єдине питання: призначати при субклінічному гіпотиреозі замісну терапію левотироксином чи ні.
При лікуванні субклінічного тиреотоксикозу слід враховувати нозологічну гетерогенність, адже саме вона здебільшого і визначає тактику лікування і/або спостереження. Тому необхідно добре знати принципи діагностики і лікування окремих захворювань, які перебігають з тиреотоксикозом. Патологічне значення субклінічного тиреотоксикозу з необхідністю корекції тиреостатичними препаратами стосується насамперед жінок постменопаузального віку зі стійким зниженням рівня ТТГ менше за 0,1 мМО/мл (категорія субклінічного тиреотоксикозу другого ступеня за останніми міжнародними настановами).
Хотілося б підкреслити, що універсальною больовою точкою сучасної ендокринології є лікування «аналізів», а не конкретного захворювання в конкретного пацієнта. Власне, у цьому полягають складнощі наукового обґрунтування клінічних втручань у ситуації мінімальних змін тих чи інших лабораторних параметрів за відсутності клінічних проявів і чітких даних про віддалений прогноз цих зрушень у повсякденній практиці.
На сьогодні немає жодних переконливих даних щодо доцільності проведення медикаментозного лікування безсимптомного субклінічного гіпертиреозу в осіб віком до 65 років. За такими пацієнтами необхідне спостереження без медикаментозного лікування у зв’язку з низьким ризиком розвитку супутніх захворювань. На цій стадії основним методом лікування є фітотерапія з призначенням Пантіроксу по 1 капсулі 2 рази на день 2 місяці, курсами 2–3 рази на рік.
При стійкому зниженні рівня ТТГ (менше за 0,1 мМО/мл) слід розпочинати лікування субклінічного тиреотоксикозу всім пацієнтам віком понад 65 років, жінкам у постменопаузальному періоді, а також пацієнтам із серцево-судинними чинниками ризику, захворюваннями серця, остеопорозом і наявністю симптомів тиреотоксикозу. Лікування субклінічного тиреотоксикозу здійснюється за принципами, які прийняті для терапії маніфестного тиреотоксикозу. На цій стадії фітотерапія є додатковим методом лікування. Пантірокс використовують по 1 капсулі 2 рази/добу 2 місяці, курсом 2–3 рази на рік.
Для лікування субклінічного гіпотиреозу, крім левотироксину (для визначеного контингенту!), використовуються йод, селен, вітамін D, міоінозитол та інші препарати. Корінь перстачу білого містить велику кількість біологічно активних компонентів — біофла–воноїдів, поліфенолів, танінів, які мають антиоксидантні, антимутагенні, протизапальні й імуномодулюючі властивості.
ЩЗ здатна нормально функціонувати саме на тлі застосування перстачу білого за рахунок мембраностабілізуючих властивостей щодо тиреоцитів. Підхід до лікування захворювань ЩЗ має бути комплексним і повинен охоплювати застосування як основних терапевтичних препаратів, так і додаткових засобів, таких як препарати йоду, селену, вітаміну D, цинку та інших біоактивних речовин для запобігання йодному дефіциту, розвитку гіпо- і гіпертиреозу та інших патологічних станів ЩЗ.
Отже, лікувальна тактика при захворюваннях ЩЗ за останні десятиліття помітно не змінилася, а арсенал ефективних препаратів, призначених для лікування і профілактики цієї патології, явно недостатній. У зв’язку з цим виправданий інтерес дослідників до нових засобів, здатних коригувати дисфункцію ЩЗ.
Останніми десятиліттями все більше людей у своїх пошуках виходять за рамки загальноприйнятої медицини з намірами хоча б частково задовольнити власні потреби в медичній допомозі. Так, у Великій Британії до 80 % пацієнтів віком за 60 років віддають перевагу лікам рослинного походження.
Для корекції дисфункції ЩЗ таким рослинним препаратом є Пантірокс. Він має високій рівень клінічної ефективності, обумовлений фармакологічними властивостями компонентів, що входять до його складу. Одна капсула Пантіроксу містить 350 мг перстачу білого (105 мкг йоду), 70 мкг селену і 12 мг цинку.
Перстач білий має помітну ефективність у нормалізації структури і функції ЩЗ. Біологічно активна сполука альбінін, що міститься в підземній частині рослини, проявляє тиреотропну і гонадотропну активність, впливає на вироблення ТТГ у передній частці гіпофіза, який за механізмом зворотного зв’язку впливає на синтез гормонів ЩЗ. Кореневище перстачу білого містить елементарний йод, аніон йодистої кислоти, кверцетин і є природним концентратором мікро- і макроелементів (марганець, мідь, цинк, селен, кобальт, залізо, кремній тощо).
Кверцетин, який має виражену антиоксидантну і мембраностабілізуючу активність, забезпечує ефект стабілізації мембран тиреоцитів, регулює проникність клітин ЩЗ, забезпечує їх захист від шкідливої дії автоантитіл і вільних радикалів, відновлює рецепторну і гормоновидільну функцію.
Основні діючі речовини перстачу білого мають виражену антиоксидантну, протизапальну, цитостатичну, імуномодулюючу дію, а також покращують мікроцир–куляцію в тканинах, сприяють зменшенню кількості вузлових утворень, а також стимулюють розсмоктування м’яких пухлин.
Перстач білий — джерело йоду, який необхідний для вироблення ЩЗ власних гормонів. Селен важливий для активації ЩЗ, входить до складу білкових сполук — селенопротеїнів, які забезпечують адекватне функціонування ЩЗ, ефективно знижує рівень антитіл до тиреопероксидази у хворих з автоімунним тиреоїдитом. Цинк перетворює неактивний тироксин на активний трийодтиронін, сприяє підвищенню чутливості тканин до гормонів ЩЗ, входить до складу супероксиддисмутази — ферменту, який забезпечує антиоксидантний захист ЩЗ.
Пантірокс — це природний безпечний препарат, який містить добову дозу йоду з перстачу білого, що є максимальною серед наявних аналогів, а також містить селен і цинк, що забезпечує нормальну роботу ЩЗ. Завдяки правильно підібраному і ретельно збалансованому комплексу компонентів досягається більший терапевтичний ефект порівняно із застосуванням монопрепаратів.
Пантірокс, на відміну від синтетичних засобів, є нетоксичним, має широкий спектр дії, може тривалий час застосовуватися без істотних побічних ефектів, добре поєднується з лікарськими речовинами, посилюючи їх терапевтичний ефект.
Доведена ефективність Пантіроксу в пацієнтів з вузловим зобом, синдромом тиреотоксикозу, дифузним зобом в стані еутиреозу, автоімунним тиреоїдитом, субклінічним гіпотиреозом і субклінічним гіпертиреозом завдяки якісній сировині та вибраній терапевтичній дозі компонентів.