Газета «Новости медицины и фармации» 11(247) 2008

Ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у ВІЛ-інфікованих спостерігається досить часто й може бути викликане вторинною інфекцією, виснаженням, імунодефіцитом або власне ВІЛ. Ураження ШКТ призводить до надлишкового використання енергії, діареї та порушення всмоктування в кишечнику. Доведено, що саме імунна система кишечника є місцем, де переважно відбувається руйнація CD4-лімфоцитів та реплікація вірусу імунодефіциту людини [6, 7, 10].

Імунна система слизової оболонки кишечника та його нервова система, взаємодіючи з епітелієм, регулюють функцію кишечника. Цитокіни та вазоактивні пептиди, що виділяються лімфоцитами та макрофагами, визначають експресію ферментів в епітеліальних клітинах щіткової кайми, секреторну та моторну функцію кишечника і кровотік у слизовій оболонці, що, у свою чергу, впливає на всмоктування поживних речовин. Із порушенням функції імунної системи у ВІЛ-інфікованих поглиблюється ураження кишечника сильніше, ніж цього можна було б очікувати тільки від опортуністичної інфекції [8, 10]. ВІЛ продовжує розмножуватись у тканині кишечника навіть при успішному прийманні високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ), навіть тоді, коли остання призводить до зниження кількості вірусних частинок у крові до невизначуваного рівня [7, 12, 13].

Ряд учених вважають, що ефективність ВААРТ найбільш об'єктивно може бути оцінена за допомогою біопсії кишечника. Вони також указують на те, що відновленню імунної системи сприяє початок ВААРТ відразу після зараження ВІЛ, а також призначення в цей період протизапальних засобів з метою запобігання розвитку запального процесу в тканині кишечника. Отримані в останні роки дані свідчать, що в тканині кишечника знаходиться до 70 % клітин імунної системи і що саме уражена тканина кишечника може стати резервуаром, який заважає повному знищенню вірусу в організмі [9, 14].

Діарея є одним із провідних симптомів у клінічній картині ВІЛ-інфекції і, за різними даними, зустрічається у 50–90 % інфікованих осіб (особливо часто при зниженні кількості CD4-лімфоцитів менше 100 в 1 мкл). Саме тому вона вважається важливим клінічним індикатором погіршення функції імунної системи і прогресування ВІЛ-інфекції [5]. На ранніх стадіях ВІЛ-інфекції у деяких хворих спостерігається гострий діарейний синдром, який зазвичай самостійно зникає. При прогресуванні ВІЛ-інфекції та поглибленні імунодефіциту розвиток діареї спричинюють різні фактори. Частіше це найпростіші мікроорганізми, вірусні, бактеріальні, грибкові інфекції та злоякісні новоутворення. Крім того, у деяких випадках діарея у ВІЛ-інфікованих обумовлена синдромом надлишкового росту бактерій та дією самого ВІЛ на кишечник із розвитком ВІЛ-асоційованої ентеропатії [1, 5, 15].

Механізм розвитку синдрому надлишкового росту бактерій полягає в наступному. У хворих із поглибленим імунодефіцитом спостерігається зниження секреції соляної кислоти слизовою оболонкою шлунка — гіпохлоргідрія або навіть ахлоргідрія, що призводить до послаблення бар'єрної функції ШКТ і сприяє надмірному розмноженню бактерій. Послаблення імунної функції слизової оболонки призводить до зниження в ній умісту IgA, дія якого спрямована на патогенні мікроорганізми, що послаблює один з основних механізмів захисту від кишкової патогенної флори. Хоча у ВІЛ-інфікованих може спостерігатися й надмірна продукція IgA, але її ефективність і специфічність є недостатніми. Особливості виділення антитіл у кишечнику у ВІЛ-інфікованих вивчені недостатньо, проте є дані, що в їх утворенні бере участь імунна система не тільки слизової оболонки кишечника, а й усього організму [5, 16]. Іншим механізмом розвитку синдрому надлишкового росту бактерій у ВІЛ-інфікованих є зниження моторики тонкого кишечника за рахунок ВІЛ-індукованої автономної невропатії.

Механізм розвитку ВІЛ-асоційованої ентеропатії остаточно не з'ясований, але відомо, що ВІЛ має властивість проникати в мононуклеарні клітини слизової оболонки кишечника і викликати зміни в місцевій імунній системі та атрофію епітеліальних клітин, унаслідок чого розвивається синдром мальабсорбції і прогресуюча втрата маси тіла.

Оскільки виснаження, у свою чергу, призводить до подальшого порушення функції імунної системи, особливо функції Т-лімфоцитів, розвивається порочне коло, ланками якого є імунодефіцит, кишкова патогенна інфекція (мікрофлора), порушення всмоктування, виснаження та погіршення самопочуття (рис. 1). Подальший розвиток захворювання, якому сприяє замкнене коло і яке підтримує власне ВІЛ, супроводжує зниження активності ферментів епітелію щіткової кайми — не лише лактази, але і ферментів, відповідальних за всмоктування білків і вуглеводів. З прогресуванням ВІЛ-інфекції розвивається секреторна діарея, при якій об'єм калових мас у таких хворих може складати від 1 до 10–12 літрів на добу [5].

В останні роки для лікування діареї, інтоксикаційного синдрому різного походження широко застосовують ентеросорбенти — препарати, що зв'язують в ШКТ ендо- й екзогенні сполуки, надмолекулярні структури і клітини. Позитивний ефект при їх пероральному застосуванні заснований на сорбційно-детоксикаційній та цитопротекторній дії цих препаратів. Сорбент захищає біологічні тканини від механічних та хімічних агресивних факторів і має властивість зв'язувати й виводити різні токсичні метаболіти, токсини бактерій і т.п. [4].

Одним із найбільш поширених сорбентів є вітчизняний препарат Ентеросгель (гідрогель метилкремнієвої кислоти). При пероральному застосуванні він справляє дезінтоксикаційну дію, що пов'язано з адсорбцією з кишечника та крові (через мембрани капілярів слизової оболонки кишечника) широкого спектру токсичних речовин та метаболітів. Ентеросгель активно зв'язує патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми та їх ендо- та екзотоксини, а також деякі віруси. Детоксикація Ентеросгелем сприяє нормалізації функції шлунка, кишечника, печінки, нирок, кровотворної й імунної систем. При цьому препарат практично не має протипоказань і побічних ефектів, тобто є цілком безпечним [1, 2]. Широко застосовують Ентеросгель при кишкових інфекціях, дисбіозах кишечника, захворюваннях печінки, нирок; він ефективно усуває інтоксикаційний і діарейний синдром.

Мета дослідження: вивчення та оцінка клінічної ефективності ентеросорбенту Ентеросгель із солодким смаком (паста для перорального застосування) у комплексній терапії ВІЛ-інфікованих із діарейним синдромом.

Матеріал і методи дослідження

Обстежено 50 хворих віком від 20 до 40 років із діагнозом «ВІЛ-інфекція», які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні ВІЛ-інфекції КМЦ СНІД на базі КМКЛ № 5. Клінічна стадія III–IV (клінічна стадія ВІЛ-інфекції діагностувалась за критеріями класифікації ВООЗ 2002 р.) До основної групи увійшли 30 пацієнтів, серед яких були 23 чоловіки і 7 жінок, клінічна стадія III ВІЛ-інфекції була у 18 осіб, клінічна стадія IV — у 12 осіб. Контрольну групу склали 20 пацієнтів, із яких чоловіків було 15, жінок — 5. Клінічна стадія III ВІЛ-інфекції діагностована у 18 осіб, клінічна стадія IV — у 2.

Із табл. 1 та 2 видно, що експериментальна і контрольна групи хворих були майже однорідними, хоча з IV клінічною стадією ВІЛ-інфекції в основній групі було 40 % хворих, а в контрольній групі — 10 %.

Пацієнти обох груп отримували ВААРТ (до дослідження — від 1 до 6 місяців) та базисну терапію діарейного синдрому, до якої входили дієта, ферменти, глюкозо-сольові розчини. Пацієнти експериментальної групи одночасно з ВААРТ та протидіарейною терапією отримували ентеросорбент Ентеросгель із солодким смаком по 1 ст. ложці (15 г) 3 рази на добу протягом 10 діб.

Отримані під час дослідження значення у відповідних випадках вказані у вигляді середніх ± стандартне відхилення. При аналізі використовувався парний t-критерій Стьюдента.

Всі хворі були з групи ризику — ін'єкційні наркомани, у яких були виявлені антитіла до ВІЛ. До початку дослідження всі хворі пройшли бактеріологічне обстеження калу на кишкову флору та дисбактеріоз. При цьому патогенної кишкової флори не було виявлено, а при обстеженні на дисбактеріоз у 82 % хворих спостерігалось зниження кількості біфідобактерій < 10⁷/г (N > 10⁷/г), лактобактерій < 10⁶/г (N > 10⁶/г), повноцінної E.coli < 10⁴/г (N 10⁶ — 4 ´ 10⁸/г) та збільшення кількості стрептококу (N < 10⁵–10⁷), Candida albicans > 10⁴/г (N < 10⁴/г).

Стан хворих оцінювали до початку під час та після закінчення лікування Ентеросгелем за такими критеріями:

— загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий);

— стан живота (здуття, наявність болючості, бурчання);

— частота випорожнень за добу.

Результати дослідження та їх обговорювання

На початку лікування в основній групі у стані середньої тяжкості було 66,6 % хворих, у тяжкому стані — 33,4%. У контрольній групі до 90 % хворих знаходились у середньотяжкому стані (табл. 2).

На початку лікування у хворих основної групи переважали скарги на здуття живота в 60 % і бурчання живота в 46,6 %, частота випорожнень була до 10 разів і більш за добу.

У контрольній групі був більш вираженим больовий та менш вираженим діарейний синдром (табл. 3, 4).

Дані про динаміку клінічної симптоматики у хворих після проведення лікування відображені у табл. 5 та на рис. 5. Слід зазначити, що нормалізація загального стану в основній групі відбувалась раніше, ніж у контрольній: на 4-ту добу (3,67 ± 1,12) в основній і на 6-ту добу (5,35 ± 2,21; p < 0,005) у контрольній групі. Зниження частоти випорожнень у 2 рази в основній групі при застосуванні Ентеросгелю відбувалось також на 4-ту добу, а в контрольній групі — на 6-ту добу (p < 0,005). Загалом позитивна динаміка всіх досліджуваних симптомів (нормалізація загального стану, зникнення здуття живота та нормалізація випорожнень) розвивалася швидше в основній групі хворих, ніж у контрольній. Лише зникнення больового синдрому відбувалось майже в однакові строки після початку лікування, і розбіжність між групами за цим показником не є статистично значущою.

Після відміни Ентеросгелю у хворих основної групи протягом 10 діб рецидивів діарейного синдрому не спостерігалось. Препарат Ентеросгель із солодким смаком добре переносився хворими. Проявів побічної дії препарату під час дослідження виявлено не було.

Висновки

При прогресуванні порушення функції імунної системи у ВІЛ-інфікованих хворих поглиблюється ушкодження кишечника, розвивається СНІД-асоційована ентеропатія, що характеризується порушенням усмоктування та розвитком діарейного синдрому. У пізніх стадіях захворювання в патогенезі діареї та виснаження велике значення мають також паразитарні інвазії, вірусні, бактеріальні і грибкові інфекції. У результаті порушується функція бар'єрних органів (нирок, печінки, кишечника, легень та ін.), розвивається синдром метаболічної інтоксикації, що супроводжується гіпоксією тканин, енергетичним дефіцитом та вторинним імунодефіцитом, синдромом поліорганної недостатності.

При включенні до комплексного лікування діарейного синдрому у ВІЛ-інфікованих хворих ентеросорбенту Ентеросгель відзначена швидка позитивна динаміка основних клінічних симптомів (нормалізація загального стану, зникнення здуття живота та нормалізація випорожнень). Після відміни Ентеросгелю протягом 10 діб рецидивів діарейного синдрому не спостерігалось. Препарат добре переносився хворими, проявів побічної дії не виявлено.

Отже, препарат Ентеросгель є ефективним та безпечним засобом для лікування діарейного синдрому у ВІЛ-інфікованих хворих як на ранніх, так і на пізніх стадіях захворювання.

Результати проведеного дослідження відкривають важливі перспективи для розробки оптимальних схем використання препарату Ентеросгель для профілактики ВІЛ-асоційованої ентеропатії та вивчення впливу таких профілактичних заходів на ефективність ВААРТ.