Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 21, №3, 2025

Актуальність. Аортальний стеноз є найпоширенішою патологією серед уражень клапанного апарату серця, поширеність яких зростає з віком. Кальцифікація вродженого двостулкового аортального клапана та дегенеративні зміни тристулкового — найбільш поширені причини хірургічного втручання. Нині немає ефективного фармакологічного лікування цієї патології, тому саме хірургічна заміна аортального клапана є золотим стандартом. Незважаючи на впровадження нових методів хірургічного лікування, удосконалення методик захисту міокарда й анестезіологічного забезпечення, більш ніж у половини пацієнтів після протезування аортального клапана розвивається післяопераційна фібриляція передсердь (ПОФП), яка може збільшувати рівень захворюваності, смертності, тривалості госпіталізації та витрат на охорону здоров’я. Сьогодні це питання не є достатньо вивченим, зокрема частота ПОФП варіює при різних видах хірургічного втручання, а предиктори її виникнення відрізняються у пацієнтів із аортальним стенозом та аортальною недостатністю, адже стеноз і дилатації порожнин серця мають кардинально різні патофізіологію та внутрішньосерцеву гемодинаміку. Мета: визначити частоту виявлення ПОФП і фактори ризику її розвитку в пацієнтів із аортальним стенозом, яким було виконано протезування аортального клапана. Матеріали та методи. У дослідження було включено 196 (112 чоловіків, 84 жінки) пацієнтів із аортальним стенозом віком від 36 до 83 років (у середньому — 63,77 ± 8,59 року), яким було проведено протезування аортального клапана. Пацієнти були розділені на дві групи: І група — 82 особи, у яких розвинулася ПОФП, ІІ група — 114 хворих без порушення ритму серця. Проведено порівняння демографічних, доопераційних загальноклінічних, інструментальних та електрофізіологічних показників, а також інтраопераційних і ранніх післяопераційних параметрів у цих групах пацієнтів. Результати. ПОФП розвинулася у 82 зі 196 пацієнтів із аортальним стенозом, яким було виконано протезування аортального клапана, що становило 41,8 %. У пацієнтів І групи вірогідно частіше фіксувалася ішемічна хвороба серця, хронічна хвороба нирок ІІІ стадії, COVID-19 в анамнезі, помірна мітральна недостатність, двостулкова структура аортального клапана. За допомогою ROC-аналізу розраховані граничні рівні (сut-off) таких передопераційних показників для прогнозування розвитку ПОФП: площі отвору аортального клапана (AUROC 0,388; 95% ДІ 0,290–0,485) при оптимальній точці розподілу < 0,75 см2, об’єм лівого передсердя (AUROC 0,653; 95% ДІ 0,575–0,73) та індекс об’єму лівого передсердя (AUROC 0,651; 95% ДІ 0,572–0,731) при граничних рівнях > 85,5 і > 45,07 мл/м2 відповідно, рівень тромбоцитів (AUROC 0,389; 95% ДІ 0,306–0,471), глюкози крові (AUROC 0,657; 95% ДІ 0,541–0,772), тиреотропного гормону (AUROC 0,725; 95% ДІ 0,632–0,818), креатиніну (AUROC 0,738; 0,663–0,813; р < 0,001) та швидкості клубочкової фільтрації (AUROC 0,35; 95% ДІ 0,272–0,428) при точках розподілу < 210,5 × 10⁹/л, > 6,05 ммоль/л, > 5,15 мОд/л, > 85,5 ммоль/л і < 51,9 мл/хв відповідно. Використання серединної стернотомії як методу хірургічного доступу виявилося виправданим і було пов’язане із вищим ризиком розвитку ПОФП (СШ: 1,91; 95% ДІ 1,05–3,48). Висновки. Встановлено, що частота розвитку ПОФП у пацієнтів із аортальним стенозом, яким було виконано протезування аортального клапана, становила 41,8 %. Значущими факторами ризику розвитку ПОФП у цих пацієнтів є: наявність ішемічної хвороби серця, хронічної хвороби нирок ІІІ стадії, COVID-19 в анамнезі, двостулкова структура аортального клапана, помірна мітральна недостатність, площа отвору аортального клапана < 0,75 см2, збільшення об’єму лівого передсердя > 85,5 мл та індексу об’єму лівого передсердя > 45,07 мл/м2, зменшення доопераційного рівня тромбоцитів крові < 210,5 × 109/л, збільшення рівня глюкози крові > 6,05 ммоль/л, тиреотропного гормону > 5,15 мОд/л, креатиніну > 85,5 ммоль/л і зменшення швидкості клубочкової фільтрації < 51,9 мл/хв, використання серединної стернотомії. Виявлені предиктори розвитку ПОФП дозволять розробити прогностичну модель ризиків, а також ефективну стратегію профілактики порушень серцевого ритму у пацієнтів цієї категорії.

Background. Aortic stenosis is the most frequent form of heart valve pathology, the prevalence of which increases with age. Calcification of the bicuspid aortic valve and degenerative changes of the tricuspid valve are the most common causes of surgical intervention. Currently, there is no effective pharmacological treatment for this pathology, so surgical aortic valve replacement is the gold standard. Despite the introduction of new methods of surgical treatment, improvements in myocardial protection techniques and anesthetic support, more than half of patients undergoing aortic valve replacement develop postoperative atrial fibrillation (POAF) associated with increased morbidity, mortality, extended hospita­lization, and higher healthcare costs. Today, this issue is not insufficiently explored, in particular, the frequency of POAF varies with different types of surgical intervention, and the predictors of its occurrence differ in patients with aortic stenosis and aortic regurgitation, because stenosis and dilated heart cavities have radically different pathophysiology and intracardiac hemodynamics. Objective: to determine the frequency of POAF and risk factors for its development in patients with aortic stenosis who underwent aortic valve replacement. Materials and methods. The study included 196 patients with aortic stenosis, 112 men and 84 women aged 36 to 83 (average of 63.77 ± 8.59) years, who underwent aortic valve replacement. They were divided into 2 groups: group I — 82 people who developed POAF, group II — 114 patients without heart rhythm problems. A comparison of demographic, preoperative general clinical, instrumental and electrophysiological indicators, as well as intraoperative and early postoperative parameters was carried out. Results. POAF developed in 82 (41.8 %) of 196 patients with aortic stenosis who underwent aortic valve replacement. Group I significantly more often had coronary heart disease, stage III chronic kidney disease, history of COVID-19, moderate mitral valve regurgitation and bicuspid aortic valve. With the help of receiver operating characteristic (ROC) analysis, the cut-off points of the following preoperative indicators for predicting POAF development were calculated: aortic valve area (area under the ROC curve (AUROC) 0.388; 95% confidence interval (CI) 0.290–0.485) at cut-off < 0.75 cm2, left atrial volume (AUROC 0.653; 95% CI 0.575–0.73) and left atrial volume index (AUROC 0.651; 95% CI 0.572–0.731) at cut-off > 85.5 ml and > 45.07 ml/m2, accordingly, platelet (AUROC 0.389; 95% CI 0.306–0.471), blood glucose (AUROC 0.657; 95% CI 0.541–0.772), thyroid-stimulating hormone (AUROC 0.725; 95% CI 0.632–0.818), creatinine level (AUROC 0.738; 0.663–0.813; р < 0.001) and glomerular filtration rate (AUROC 0.35; 95% CI 0.272–0.428) at cut-off < 210.5 × 10⁹/l, > 6.05 mmol/l, > 5.15 mU/l, > 85.5 mmol/l and < 51.9 ml/min, accordingly. The use of median sternotomy as a method of surgical access was found to be reliable and was associated with a higher risk of POAF (odds ratio 1.91; 95% CI 1.05–3.48). Conclusions. The frequency of postoperative atrial fibrillation in patients with aortic stenosis who underwent aortic valve replacement was 41.8 %. Significant risk factors for POAF were coronary heart disease, stage III chronic kidney disease, history of COVID-19, bicuspid aortic valve, moderate mitral valve regurgitation, aortic valve area < 0.75 cm2, increased left atrial volume > 85.5 ml and left atrial volume index > 45.07 ml/m2, decreased level of platelets < 210.5 × 109/l, increased blood glucose > 6.05 mmol/l, thyroid-stimulating hormone > 5.15 mU/l, creatinine > 85.5 mmol/l and decreased glomerular filtration rate < 51.9 ml/min, surgical access through median sternotomy. The identified predictors of POAF allow for the development of the prognostic model of risks, as well as an effective strategy for heart rhythm disorder prevention in this cohort.

післяопераційна фібриляція передсердь; предиктори; аортальний стеноз; аортальна недостатність; протезування аортального клапана

postoperative atrial fibrillation; predictors; aortic stenosis; aortic regurgitation; aortic valve replacement

1. Iung B, Delgado V, Rosenhek R, et al. The EURObservational Research Programme Valvular Heart Disease II Survey. Circulation. 2019;140(14):1156-1169.
2. Hollenberg SM. Valvular Heart Disease in Adults: Etiologies, Classification, and Diagnosis. FP Essent. 2017;457:11-16.
3. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739-2791.
4. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, et al. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsø study. Heart. 2013;99(6):396-400.
5. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368(9540):1005-1011.
6. Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation. Circulation. 2005;111(7):920-925.
7. Karim SA, Helmy SM. Multimodality Imaging in Aortic Stenosis. Heart Views. 2022;23(1):22-32.
8. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
9. McConkey H, Zhao Z, Redwood S, et al. Timing and mode of intervention for patients with left sided valvular heart disease: an individualized approach. Precis Clin Med. 2018;1(3):118-128.
10. Barradas-Pires A, Merás P, Constantine A, et al. Repair of Aortic Regurgitation in Young Adults: Sooner Rather Than Later. J Am Heart Assoc. 2023;12(18):e029251.
11. Iliescu AC, Salaru DL, Achitei I, et al. Postoperative atrial fibrillation prediction following isolated surgical aortic valve replacement. Anatol J Cardiol. 2018;19(6):394-400.
12. Thyregod HGH, Ihlemann N, Jørgensen TH, et al. Five-Year Clinical and Echocardiographic Outcomes From the NOTION Randomized Clinical Trial in Patients at Lower Surgical Risk. Circulation. 2019;139(24):2714-2723.
13. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380(18):1695-1705.
14. Carter-Storch R, Dahl JS, Christensen NL, et al. Post-
15. operative atrial fibrillation after aortic valve replacement is a risk factor for long-term atrial fibrillation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019;29(3):378-85.
16. Suero OR, Ali AK, Barron LR, et al. Postoperative atrial fibrillation (POAF) after cardiac surgery: clinical practice review. J Thorac Dis. 2024;16(2):1503-1520.
17. Auer J, Weber T, Berent R, et al. Risk factors of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. J. Card. Surg. 2005;20(5):425-431.
18. Andrews TC, Reimold SC, Berlin JA, Antman EM. Prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery. A meta-ana-lysis of randomized control trials. Circulation. 1991;84(5 Suppl):III236-44.
19. Ferro CR, Oliveira DC, Nunes FP, Piegas LS. Post–operative atrial fibrillation after cardiac surgery. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1):59-63.