Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Актуальность

В настоящее время неуклонно растет число беременных, входящих в группы риска по такой патологии, как преждевременные роды, невынашивание беременности, плацентарная недостаточность и др.

Проблема преждевременных родов (ПР) на протяжении многих лет остается одной из актуальных в акушерстве. Частота данной патологии, несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, остается на прежнем уровне. Частота ПР составляет 7–10 % от всех родов, причем, по данным американских авторов, 9–10 % детей рождаются до 37-й недели, 6 % — до 36-й, 2–3 % — до 33-й. Причинами перинатальной смертности в 50–70 % случаев являются осложнения, обусловленные ПР. В последние годы отмечается улучшение прогноза для новорожденных в связи с развитием неонатальной медицины.

Среди причин преждевременного прерывания беременности одно из лидирующих мест занимают инфекционные заболевания. Невынашивание может быть следствием воспалительных заболеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, а также непосредственно инфекций генитального тракта.

Беременность является периодом физиологического иммунодефицита. Если же при этом пациентка страдает такими хроническими заболеваниями, как сахарный диабет, пиелонефрит, тонзиллит и др., риск возникновения состояния иммунодефицита неизмеримо возрастает. Гормональные сдвиги во время беременности, изменения иммунологической реактивности могут активировать инфекцию и оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, на сам плод и последующую адаптацию новорожденного ребенка.

Весьма частыми осложнениями при этом являются различные виды нарушений микроэкологии влагалища (НМЭВ). НМЭВ при беременности играют роль и причины, и следствия наиболее частых акушерских осложнений как сами по себе, так и в связи с их не всегда эффективным лечением на протяжении всей беременности. К ним можно отнести и кандидозный вульвовагинит, и неспецифический вагинит, и бактериальный вагиноз (БВ) [2].

Учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клинических микробиологов. Это связано с тем, что на фоне урбанизации человеческого общества и нарастания экологических проблем, в эру антибиотиков и других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в сложившихся биоценозах организма.

Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность (КР) [1]. КР подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), входящих в состав нормального микроценоза.

Результаты современных исследований позволяют характеризовать вагинальную экосистему как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу. Строгая эстрогензависимость является ее отличительной особенностью и объясняет изменчивость в разные периоды жизни женщины, а также на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте [3].

У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6–8,5 КОЕ/мл и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. (45–98 %), в основном микроаэрофилы. Значительно меньшую часть составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл.

Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела эпителий влагалища утолщается, эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается. Создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. В связи с постоянно низким pH (3,8–4,2) создаются благоприятные условия для количественного увеличения некоторых микроорганизмов транзиторной группы, таких как микоплазмы и грибы [5].

Дисбиоз влагалища обнаруживается у 70 % родильниц, дети которых рождаются с признаками внутриутробной инфекции (ВУИ).

Многими исследователями отмечена связь между дисбиозом влагалища и неблагоприятным исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ возрастает в 2,6–3,5 раза. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5–5,8 раза чаще.

На фоне БВ резко увеличивается риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), а также происходит манифестация латентной вирусной инфекции. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ, а также высокими показателями pH влагалищного содержимого [6].

Смешанные инфекции или заболевания, связанные с выраженным дисбалансом в микроценозе влагалища, имеют клинически выраженные проявления в 25–30 % случаев. Около 50 % нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя бессимптомные формы заболевания влияют на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимо, чем симптоматические, так как остаются невыявленными и, следовательно, нелечеными.

Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ЗППП) должна включать характеристику состава вагинального микроценоза. При обнаружении патологии результаты комплексного микробиологического обследования должны быть обоснованием для проведения целенаправленного этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление нормоценоза влагалища.

При беременности БВ встречается в 39,7 % случаев, а урогенитальный кандидоз — в 32,2 %, эти патологические состояния влагалища могут сами по себе стать причиной осложнения беременности, а также служить благоприятным фоном для развития ЗППП.

Особенно актуальной данная проблема становится при сочетании нарушений микроэкологии влагалища с угрозой преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и патологией прикрепления плаценты (низкая плацентация, предлежание плаценты), когда необходимо минимизировать вагинальные манипуляции, а различные свечи и вагинальные таблетки считаются противопоказанными.

Необходимо отметить, что существующие современные препараты как для перорального, так и вагинального применения для лечения НМЭВ во время беременности достаточно эффективны. Однако нельзя забывать о таком важном компоненте терапии НМЭВ, как пробиотики. Среди множества пробиотических препаратов существует ряд средств, ориентированных избирательно на вагинальный способ введения и коррекцию, соответственно, вагинальной флоры. Есть пероральные пробиотики, основное действие которых направлено на коррекцию дисбактериоза кишечника, а на вагинальную флору они влияют опосредованно. Но существует лишь один пробиотик для перорального приема, нормализующий вагинальную микрофлору — Лактогин (в Украине торговое название лекарственного препарата — Вагисан) производства компании «Ядран» (Хорватия).

В настоящее время проведено несколько весьма доказательных и показательных исследований по штаммам Lactobacillus rhamnosus GR-1 и L.reuteri (ранее L.fermentum) RC-14, содержащихся в Лактогине (Вагисане). Было доказано, что данные штаммы лактобацилл, введенные перорально, способны успешно колонизировать влагалище и вытеснять патогенную флору, при этом необходимая доза пробиотика составляет 10⁹ КОЕ [7, 8].

Также были проведены исследования по применению Лактогина (Вагисана) у беременных, в которых была показана его безопасность для матери и новорожденного. Весьма интересным стало исследование, направленное на изучение пробиотических эффектов Лактогина (Вагисана) в отношении вагинальной микрофлоры и его влияния на снижение частоты ПР [5].

В проведенном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была показана высокая эффективность Лактогина (Вагисана) в комплексном (с метронидазолом) лечении БВ у небеременных. Также была изучена и показана высокая эффективность препарата у лиц, получавших антибактериальную терапию. Причем Лактогин (Вагисан) назначался как одновременно с курсом антибиотиков, так и после него [3, 5].

На основании вышеизложенного нами было проведено исследование, цель которого — изучить эффективность, области применения, переносимость препарата Лактогин (Вагисан) и определить спектр показаний к его назначению в акушерской практике.

Материалы и методы

В исследование было включено 60 беременных. Группы были разделены следующим образом:

— 1-я группа: 30 беременных с явлениями дисбиоза влагалища, получавшие Лактогин по схеме 1 капс. 1 раз в день после еды на протяжении 15 дней. Из них группу 1а составили 15 пациенток с угрозой ПР, ИЦН, тенденцией к ИЦН по данным УЗИ, КТГ и объективного статуса, кому противопоказана вагинальная санация; в группу 1б вошли 15 беременных с эндокринной патологией (сахарный диабет и др.), хронической инфекцией;

— 2-я группа: 15 беременных с эндокринной патологией и очагами хронической инфекции, получавшие лактобактерин свечи;

— 3-я группа: 15 беременных с угрозой ПР, ИЦН, тенденцией к ИЦН по данным УЗИ, КТГ и объективного статуса с противопоказаниями к вагинальной санации, не получавшие Лактогина.

Критерии включения:

— дисбиоз влагалища;

— сахарный диабет и другая эндокринная патология;

— угроза ПР;

— ИЦН и тенденция к ней;

— различная акушерская патология, в том числе экстрагенитальные заболевания, очаги хронической инфекции (пиелонефрит, тонзиллит и др.).

Наличие кандидоза и вагиноза не является критерием исключения, но перед проведением терапии проводилась санация по общим принципам без различий по группам.

Критериев исключения фактически не было.

Было проведено соответствующее обследование:

— общеклиническое, УЗИ;

— мазок-микроскопия;

— мазок на инфекции методом ПЦР;

— бакпосев из цервикального канала до, в процессе и после терапии.

Сроки исследования мазков: при включении в исследование, по окончании терапии и через 1 месяц. Также периодически проводился опрос пациенток по специально разработанным опросникам с оценкой количества и характера выделений, дискомфорта, переносимости, зуда-жжения по 10-балльной шкале.

В комплексах терапии использовались следующие препараты по стандартным схемам: Лактогин капсулы, лактобактерин свечи, при диагнозе «кандидоз» — пимафуцин свечи или таблетки, «вагиноз» — далацин, трихопол.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования было выявлено, что применение Лактогина (Вагисана) у пациенток в группе 1а по сравнению с 3-й группой, безусловно, дало положительный результат, и потому что проводилось восстановление микрофлоры влагалища, и потому что осуществлялось это перорально. Так, у 15 пациенток (100 %) 1а группы беременность закончилась своевременными родами, тогда как в 3-й группе — лишь у 10 (66,7 %). Вероятно, это было связано и, в том числе, с сохранявшимися явлениями НМЭВ, несмотря на проводимую терапию. У 5 беременных произошли ПР в сроках 34–37 недель.

Необходимо отметить, что в группах 3 и 1а не было принципиальных и статистически значимых отличий между пациентками до лечения по возрасту, анамнезу и репродуктивной функции, а также по течению данной беременности. Так, примерно 1/3 беременных обеих групп имели угрозу ПР, еще 1/3 — клинику ИЦН, у остальных угроза ПР сочеталась с ИЦН и/или имела место патология прикрепления плаценты (предлежание плаценты, низкая плацентация).

Надо сказать, что в группах ни у одной пациентки не было обнаружено ЗППП. В ходе обследования при микроскопии мазков было выявлено, что у 40 % (6) и 33,3 % (5) беременных групп 1а и 3 соответственно имел место изолированный БВ, у 26,7 % (4) и 20 % (3) — кандидоз вульвовагинальный, у 13,3 % (2) и 20 % (3) — БВ в сочетании с кандидозом, у остальных пациенток в группах был выявлен неспецифический вульвовагинит. При этом ни у одной пациентки в обеих группах не было обнаружено мазка нормального типа.

При анализе жалоб, данных опросников и объективного осмотра обращал на себя внимание тот факт, что большинство пациенток (86,7 % (13) и 93,3 % (14) в группах 1а и 3 соответственно) предъявляли те или иные жалобы: зуд, жжение, ощущение дискомфорта, обильные выделения и др., что совпадало с данными объективного осмотра. Причем большая часть беременных оценивала эти ощущения на 8–10 баллов по 10-балльной шкале.

При бактериологическом исследовании микрофлоры из цервикального канала было выявлено, что условно-патогенная флора в патологическом титре определялась у 46,7 % (7) и 53,3 % (8) беременных 1а и 3-й групп соответственно. Это потребовало антибактериальной терапии с учетом беременности и проведенного анализа на чувствительность.

При анализе мазков методом ПЦР не было выявлено патологических изменений. Ни у одной беременной обеих групп не обнаружен мико- и/или уреаплазмоз и другие инфекции, выявляемые методом ПЦР.

Через 1 месяц после проведенного лечения по результатам микроскопии мазка было выявлено, что у подавляющего большинства беременных 1а группы — 93,3 % (14) — явления дисбиоза влагалища полностью купировались, лишь у 1 (6,7 %) пациентки отмечалось повышенное количество лейкоцитов в цервикальном канале — 7–8. При этом в 3-й группе, не получавшей пероральный пробиотик, явления дисбиоза сохранялись у 40 % (6) пациенток (рис. 1).

При оценке результатов бактериологического посева выявлялась аналогичная динамика, но при этом мы учитывали эффект назначаемых антибактериальных препаратов (рис. 2).

Анализируя жалобы беременных по опросникам и 10-балльной системе, мы выявили, что происходило практически полное купирование симптоматики вульвовагинита до 0–2 баллов, при этом беременные отмечали хорошую переносимость препарата и удобство его применения — на 8–10 баллов (рис. 3, 4).

При анализе данных беременных из групп 1б и 2 была выявлена аналогичная динамика. Так, до лечения различные формы дисбиоза влагалища распределились примерно в равных долях. Особое внимание мы уделяли беременным с избыточной массой тела, различными формами сахарного диабета и экстрагенитальной патологией, ассоциированной с хроническими очагами инфекции (пиелонефрит, тонзиллит и др.). Необходимо отметить, что в группе 1б, получавшей Лактогин (Вагисан), по сравнению со 2-й группой, получавшей лактобактерин свечи, наблюдались наиболее значимая положительная динамика по всем показателям: микроскопии мазков (рис. 1), бакпосеву (рис 2), данным объективного осмотра и жалобам беременных по опросникам с 10-балльными шкалами.

Выводы

На основании полученных данных можно говорить о положительном эффекте перорального пробиотика для коррекции вагинальной флоры Лактогин (Вагисан) при НЭМВ. При этом отмечена хорошая переносимость препарата и ком-плайентность пациентов. Что особенно важно, Лактогин (Вагисан) может применяться для коррекции НМЭВ у пациенток, которым противопоказана вагинальная санация: ИЦН, угроза ПР, патология прикрепления плаценты (предлежание). Также Лактогин (Вагисан) оказывает воздействие и у пациенток групп высокого риска: с экстрагенитальной патологией, в частности с сахарным диабетом, инфекционными заболеваниями и др.

Лактогин (Вагисан) может быть рекомендован для применения у беременных групп риска в качестве перорального пробиотика для коррекции вагинальной флоры.