Международный неврологический журнал 3(19) 2008

Одной из ведущих проблем современной медицины является поиск путей направленной коррекции нейрометаболических, нейромедиаторных и сосудистых изменений головного мозга, лежащих в основе развития различных форм патологии ЦНС. Важнейшее значение при этом приобретает необходимость воздействия на возраст- и/или стрессзависимые процессы, формирующие фундамент для последующего развития подавляющего большинства цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний [5, 15, 16].

Вместе с тем сегодня в клинической неврологии сформировалась ситуация, в которой у практического врача есть достаточно широкий выбор разнообразных препаратов преимущественно нейромедиаторного и вазотропного типа действия, позволяющих успешно решать задачи коррекции нейромедиаторного дисбаланса и/или стабилизации мозгового кровотока. Однако при этом третий важнейший компонент фармакотерапевтической стратегии при лечении заболеваний ЦНС — нейрометаболический — остается наиболее проблемным звеном клинической практики в силу следующих причин:

1) весьма ограниченный выбор лекарственных средств, обладающих комплексным политопным воздействием на метаболические процессы в нейронах, прежде всего в условиях гипоксии;

2) недостаточно серьезное в ряде случаев отношение практических врачей к необходимости проведения направленной нейрометаболической фармакотерапии, оценка данного направления лечебной стратегии как «вспомогательного», «фонового», «вторичного» и т.д.;

3) отсутствие в современной классификации нейротропных средств отдельной группы препаратов с преимущественно нейрометаболическим эффектом, что приводит к «размыванию» немногочисленных лекарственных средств такого рода по другим группам, прежде всего среди ноотропных средств. В то же время, несмотря на наличие в той или иной степени нейрометаболического компонента в действии ноотропов, эти препараты нельзя отождествлять с нейрометаболическими средствами.

В связи с этим представляется целесообразным подробнее рассмотреть цели и принципы современной нейрометаболической фармакотерапии.

В наиболее общем виде под нейрометаболической фармакотерапией следует понимать направленное комплексное фармакологическое воздействие на различные звенья обменных процессов в мозге, изменяющихся в процессе старения, а также при воздействии любого стрессового фактора физического, химического, биологического или социального характера, лежащих в основе развития возраст- или стрессзависимой патологии сосудистого либо нейродегенеративного характера.

Основными целями нейрометаболической фармакотерапии являются:

1) своевременная коррекция возрастных и стрессзависимых нарушений метаболических процессов в мозге, вызванных в первую очередь гипоксией;

2) повышение адаптационно-компенсаторного потенциала ЦНС.

В соответствии с упомянутыми целями в качестве базовых принципов нейрометаболического медикаментозного воздействия следует назвать:

1) комплексность воздействия;

2) минимизация полипрагмазии;

3) широта дозового диапазона применяемых средств;

4) использование средств с минимально измененными возрастными фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками;

5) безопасность фармакотерапии;

6) возможность достижения фармакопрофилактического (геропротекторного) эффекта [6].

Следует сразу же подчеркнуть, что вышеперечисленным достаточно жестким принципам на практике отвечает весьма ограниченный круг препаратов нейротропного типа действия.

Одним из наиболее известных и широко применяемых средств подобного рода, с которым в значительной степени связывается само понятие «нейрометаболическая фармакотерапия», является Актовегин.

Актовегин давно пользуется широкой популярностью не только в неврологии, но и в клинической практике в целом в силу трех основных достоинств:

1) широта клинико-фармакологического спектра действия;

2) эффективность;

3) безопасность.

В то же время сегодня сложилась во многом парадоксальная ситуация, когда применение Актовегина широким кругом практических врачей во многом осуществляется эмпирически, без учета механизмов действия данного препарата и, соответственно, без реальной оценки его возможностей. При этом знание особенностей фармакологических эффектов Актовегина позволяет уяснить саму суть понятия «нейрометаболическая фармакотерапия» и способствует формированию адекватного отношения клиницистов к этой современной лечебной стратегии.

Поэтому имеет смысл более детально коснуться упомянутой проблемы.

В основе нейрометаболического действия Актовегина лежит очень ценное с точки зрения нейрогеропротекции сочетание антигипоксического и антиоксидантного эффектов.

Основной механизм действия Актовегина заключается в улучшении аэробного обмена за счет повышения поступления и утилизации глюкозы. Это приводит к стимуляции образования АТФ и нормализации энергетического метаболизма в условиях гипоксии, улучшению обмена веществ и функционирования клетки [1, 3, 14]. При этом можно выделить три основные составляющие данного эффекта:

1) воздействие на транспорт глюкозы. Фракция инозитол-олигосахаридов гемодиализата активизирует переносчиков глюкозы, расположенных в нейрональной мембране, в результате увеличивается поступление глюкозы через гематоэнцефалический барьер;

2) положительное воздействие на процессы утилизации глюкозы. При гипоксии, как известно, снижается активность фермента пируватдегидрогеназы (ПДГ). Вследствие этого значительно ослабляется превращение глюкозы через пируват в ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА). В свою очередь, ацетил-КоА является тем субстратом, который включается в цикл лимонной кислоты и вместе с тем представляет собой мощный стимулятор аэробного обмена и энергообеспечения клетки. Наконец, ацетил-КоА необходим для образования ацетилхолина — важнейшего нейромедиатора в ЦНС. Кроме того, фосфатная фракция Актовегина обладает способностью стимулировать активность ПДГ, посредством чего повышается образование ацетил-КоА, поступающего затем в цитратный цикл и в цепь переноса электронов для аэробного обмена глюкозы. Таким образом, вырабатывается большее количество АТФ, а также не нарушается процесс образования нейромедиаторов;

3) улучшение внутриклеточной утилизации кислорода. В условиях гипоксии в тканях мозга повышается образование и накопление недоокисленных продуктов обмена (лактата), и в результате развивается ацидоз. Вследствие закисления среды нарушается активность различных восприимчивых к уровню рН ферментов и ослабляется способность нейронов к утилизации глюкозы в нормальном количестве. Актовегин стимулирует утилизацию кислорода нейронами и повышает образование АТФ. Этот эффект является дозозависимым [8, 14].

Таким образом, Актовегин действует как своеобразный универсальный «биоэнергостабилизатор» клеточного (и в первую очередь нейронального) метаболизма. В этом заключается принципиальное отличие его действия от прочих ноотропных и вазотропных средств, влияющих, как правило, на какое-либо отдельное звено энергообеспечения клетки или несколько звеньев, но не на весь этот процесс в целом.

Кроме того, известно, что под действием Актовегина происходит увеличение образования энергетических фосфатов непосредственно в митохондриях. При этом насыщение мозга кислородом увеличивается примерно на 30 % [10].

Помимо антигипоксического действия, Актовегин обладает свойствами мощного непрямого антиоксиданта, реализующимися благодаря активации ключевого фермента эндогенной антиоксидантной системы — супероксиддисмутазы [7].

Очень важным представляется наличие у Актовегина инсулиноподобного действия, что является уникальной особенностью препарата. Актовегин стимулирует транспорт глюкозы внутрь клетки, не влияя при этом на рецепторы инсулина, что имеет большое клиническое значение при наличии у пациентов инсулинорезистентности. Актовегин принимает участие в заключительном этапе активации мембранных переносчиков глюкозы. По активности в отношении внутриклеточного транспорта глюкозы Актовегин лишь в два раза уступает самому инсулину. При этом его действие сохраняется у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и способствует замедлению прогрессирования диабетической ангиопатии у данной категории больных [11]. Модуляция активности внутриклеточного транспорта глюкозы приводит к интенсификации процессов липолиза.

Также необходимо подчеркнуть, что Актовегин оказывает положительное действие на нарушенный церебральный метаболизм при реперфузии мозга, предотвращая снижение содержания креатинфосфата и АТФ в коре и гиппокампе. С помощью ЭЭГ установлено повышение резистентности мозговой ткани к кислородной недостаточности при высотной гипоксии [1, 3]. В итоге Актовегин способствует существенному повышению адаптационно-компенсаторного потенциала нейронов, что, как указывалось выше, является важнейшей целью нейрометаболической фармакотерапии.

Наконец, необходимо отметить, что под влиянием Актовегина значительно повышаются транспорт и утилизация кислорода не только нейронами мозга, но и клетками различных органов и систем, в том числе и альвеол легких. Это приводит к улучшению оксигенации и микроциркуляции в дыхательной системе. Одновременно улучшается и анаэробный энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с вазодилатирующими свойствами — простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия всех органов и тканей и снижается периферическое сосудистое сопротивление [11]. В первую очередь следует упомянуть, что рассмотренное действие Актовегина распространяется на клетки миокарда и печени, что позволяет говорить о системном нормализующем действии препарата в условиях гипоксии.

Таким образом, Актовегин является истинным антигипоксическим препаратом, улучшающим энергетический обмен ишемизированных нервных клеток и позволяющим предотвратить развитие всего каскада ишемического повреждения [4, 7]. В сочетании с антиоксидантными, инсулиноподобными и опосредованными вазотропными свойствами это формирует единственный в своем роде фармакологический «облик» препарата, что нашло свое отражение в клинической практике.

Результаты клинического применения Актовегина обобщены в значительном количестве публикаций [2, 4, 5, 7–9, 12–14]. Наиболее широкое применение в неврологии препарат получил при таких формах патологии, как острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция), заболевания периферической нервной системы (радикулиты, полиневропатии, в том числе диабетическая невропатия), черепно-мозговая травма.

При этом важно подчеркнуть, что при всех упомянутых нозологиях Актовегин реализует как собственно фармакотерапевтическое действие, направленное на нормализацию уже имеющихся нейрометаболических сдвигов, формирующих патогенетическую основу клинической симптоматики, так и фармакопрофилактическое действие, определяющее возможность предотвращения (или торможения) развития последующих нейромедиаторных, мембранных, митохондриальных и других нарушений, непосредственно ответственных за развитие неврологического дефицита, когнитивных, психоэмоциональных проявлений, свойственных развернутой клинической картине заболевания, когда фармакотерапия очень часто оказывается уже недостаточно эффективной. Поэтому максимально раннее назначение нейрометаболических препаратов, в частности Актовегина, является залогом их успешного применения и должно стать аксиомой для практического врача.

Наконец, следует сказать и о максимальной безопасности Актовегина — отсутствии у него каких-либо побочных эффектов, за исключением редко встречающихся аллергических реакций. В клинической практике это имеет своим следствием:

— возможность проведения максимально прогнозируемой терапии;

— возможность безопасного применения в условиях вынужденной полипрагмазии (а также существенного уменьшения последней в силу комплексного характера действия Актовегина);

— возможность безопасного применения во всех возрастных группах — от новорожденных до пациентов преклонного возраста;

— обеспечение максимального удобства в процессе лечения.

В заключение следует отметить, что, несмотря на то что Актовегин применяется в клинической практике в течение нескольких десятилетий, он и сегодня остается в числе наиболее современных лекарственных средств в неврологии и других областях медицины прежде всего в силу уникальности своего механизма действия и спектра клинико-фармакологических эффектов, в значительной степени определяющих прогресс в разработке проблемы нейрометаболической фармакотерапии в целом.