Газета «Новости медицины и фармации» 20(262) 2008

У больных с сердечно-сосудистой патологией тревожные расстройства являются одним из самых распространенных нарушений эмоциональной сферы, значительно осложняющим течение заболевания и затрудняющим проведение реабилитации [2]. По данным N. Andreason и D. Black, распространенность тревожных расстройств у больных, перенесших инсульт, составляет 85 %, у больных с кардиальной патологией — 51 %, при сахарном диабете — 36 % [9]. Формирование тревожных расстройств у больных, перенесших инсульт, обусловлено как эндогенными факторами (функционально-биохимическими нарушениями в ЦНС), так и наличием экзогенных, таких как ограничение социально-бытовой активности и диапазона общения в связи с заболеванием [3].

Тревожные расстройства сопровождаются изменением активности симпатоадреналовой, гипоталамо-надпочечной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которые влияют на состояние углеводного, белкового и липидного обменов, прокоагулянтные свойства крови [8]. Эти изменения приводят к усилению прогрессирования атеросклероза, повышению тонуса мозговых и коронарных сосудов, что усугубляет течение заболевания [1]. Терапия повышенной тревожности предусматривает психотерапию и фармакологическое воздействие, направленное на устранение или уменьшение выраженности основных симптомов: тревоги, мышечного напряжения, раздражительности, вегетативной гиперактивности, нарушения сна [5]. Препараты с противотревожным эффектом должны соответствовать следующим требованиям: эффективность, безопасность и хорошая переносимость при длительном приеме, минимальные лекарственные взаимодействия, быстрое начало действия, отсутствие возникновения синдрома отмены [6].

Высокоселективным анксиолитиком, лишенным побочных действий, является препарат Афобазол. Афобазол — 5-этокси-2-[2-(морфолино)-этилтио] бензимидазола дигидрохлорид (ОАО «Валента-Фармацевтика», Россия), который относится к производным 2-меркаптобензимидазола. Препарат препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе, наблюдаемых при формировании эмоционально-стрессовых реакций и приводящих к снижению доступности бензодиазепинового рецепторного участка для лиганда. Афобазол относится к короткоживущим лекарственным средствам (период полувыведения — 0,82 ± 0,54 ч) с высоким клиренсом, обеспечивающим быстрое перераспределение из плазмы крови в хорошо васкуляризированные ткани и органы. Результаты клинических испытаний показали, что Афобазол обладает сочетанным противотревожным, вегетостабилизирующим и умеренно выраженным активирующим эффектами, устраняет болезненные телесные ощущения, связанные с тревогой и тревожно-депрессивными нарушениями [9]. Афобазол характеризуется хорошей переносимостью, не вызывает дневной сонливости, миорелаксации, не ухудшает, а в ряде случаев и восстанавливает нарушенные когнитивные функции, при приеме препарата не развивается привыкания и синдрома отмены, эффективность препарата не зависит от пола и возраста пациентов. Препарат отличается высокой эффективностью, особенно у больных с тревожными и тревожно-астеническими расстройствами и преморбидными личностными особенностями, соответствующими «пассивному», «слабому» фенотипу [7]. Наличие активирующего компонента в действии Афобазола позитивно влияет на некоторые психофизиологические показатели (сенсомоторное реагирование, координация, внимание, кратковременная зрительная память), хотя препарат не обладает свойствами психомоторного стимулятора [10]. Мониторинг показателей безопасности свидетельствует о возможности применения Афобазола у пожилых, ослабленных больных в общемедицинской сети, в частности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией [4].

Высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, определяет актуальность анализа эффективности анксиолитика нового поколения Афобазола у этой категории больных [8].

Цель исследования — определение влияния Афобазола на эмоционально-мнестические функции, церебральную гемодинамику и биоэлектрическую активность головного мозга у больных пожилого возраста в восстановительном периоде ишемического инсульта и разработка рекомендаций по применению данного препарата в системе реабилитации этой категории больных.

Клиническая характеристика больных

В исследование были включены 30 пациентов пожилого возраста (от 60 до 72 лет, средний возраст 67,4 ± 2,9 года), перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне, до 1 года после острого периода. Больные были разделены на подгруппы по принципу полушарной локализации ишемического очага: 16 пациентов с локализацией очага в правом полушарии и 14 — в левом полушарии.

Методы исследования

Методы исследования включали клинико-неврологический осмотр, общеклинические методы обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, ЭКГ). Всем больным проводился анализ состояния церебральной гемодинамики в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна по данным линейной систолической скорости кровотока (ЛССК) и линейной диастолической скорости кровотока (ЛДСК), индекса резистентности сосудистой стенки (Ri) и пульсаторного индекса (Pi) в экстракраниальных (общая (ОСА) и внутренняя сонная (ВСА) артерии) и интракраниальных (передняя (ПМА), средняя мозговая (СМА), задняя мозговая (ЗМА) артерии) сосудах каротидного бассейна, позвоночных (ПА) и базиллярной (БА) артериях на приборе EN VISOR (Philips), анализ биоэлектрической активности головного мозга на 16-канальном электроэнцефалографе Neurofax EEG-1100 (Nihon Kohden, Япония). При формализованной оценке результатов исследования использовали батарею психометрических шкал: шкалу тревоги Гамильтона (HARS), геронтологическую шкалу тревоги и депрессии, тест Мини-Ментал (MMSE), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HAD).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия Стьюдента и непараметрического метода χ². При оценке достоверности полученных результатов был принят уровень значимости р ≤ 0,05.

После проведения общеклинического, неврологического и нейропсихологического исследований, анализа состояния церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга пациенты получали препарат Афобазол по 10 мг три раза в день после еды в течение 30 дней. С целью достижения достоверных результатов исключался прием других препаратов, обладающих психотропной и антидепрессантной активностью, а также сосудистых, ноотропных, антиоксидантных препаратов. На время лечения Афобазолом пациенты принимали только антигипертензивную и антиагрегантную терапию. По завершении курса следовали повторные исследования состояния когнитивной сферы, неврологических симптомов, показателей церебрального кровотока и биоэлектрической активности головного мозга.

Результаты и обсуждение

У больных, перенесших ишемический инсульт, Афобазол вызывает значительное улучшение эмоционально-мнестических функций, несколько более выраженное у пациентов с локализацией очага в правом полушарии.

По данным теста MMSE, у больных с право- и левополушаным инсультом под влиянием Афобазола статистически достоверно улучшается ориентация (до лечения — 7,07 ± 0,70 и 6,5 ± 0,9, после лечения — 9,2 ± 0,3 и 9,0 ± 0,4 соответственно) и восприятие (до лечения — 2,5 ± 0,2, после лечения — 3,0 ± 0,0001 соответственно). При локализации ишемического очага в правом полушарии также улучшаются внимание (до лечения — 3,5 ± 0,5, после лечения — 4,9 ± 0,2) и память (до лечения — 1,4 ± 0,3, после лечения — 2,7 ± 0,1) (рис. 1).

При локализации ишемического очага как в правом, так и в левом полушарии у больных по шкале HAD уменьшается психологическая (до лечения — 13,2 ± 0,9 и 11,9 ± 0,1, после лечения — 7,07 ± 0,50 и 5,2 ± 0,9 соответственно) и соматическая (до лечения — 9,4 ± 0,8 и 7,2 ± 0,6, после лечения — 6,3 ± 0,5 и 5,5 ± 0,4 соответственно) тревога, а также по шкале Гамильтона — психологическая (до лечения — 26,9 ± 0,8 и 25,8 ± 0,8, после лечения — 14,2 ± 0,2 и 12,3 ± 0,2 соответственно) и соматическая (до лечения — 17,3 ± 0,5 и 14,8 ± 0,4, после лечения — 9,2 ± 0,2 и 9,9 ± 0,5 соответственно) тревога (рис. 2, 3).

Анализ состояния церебральной гемодинамики у больных, перенесших ишемический инсульт, до и после курсового приема Афобазола показал наличие особенностей изменения показателей гемодинамики в отдельных сосудах в зависимости от полушарной локализации инсульта (рис. 4).

Так, у больных с локализацией ишемического очага в правом полушарии увеличивается линейная систолическая (до лечения — 67,5 ± 2,7 см/с, после лечения — 77,3 ± 2,1 см/с) и линейная диастолическая скорость кровотока (28,9 ± 3,5 и 39,1 ± 1,8 см/с соответственно) в ПМА и линейная систолическая скорость кровотока в ЗМА (до лечения — 35,6 ± 2,5 см/с, после лечения — 42,3 ± 2,4 см/с) пораженного каротидного бассейна, а также линейная диастолическая скорость кровотока в ПМА интактного полушария (27,7 ± 2,1 и 31,7 ± 1,7 см/с соответственно). Под влиянием Афобазола у больных, перенесших инсульт с локализацией ишемического очага в правом полушарии, снижается Pi в двух позвоночных артериях (до лечения — 1,3 ± 0,1 и 1,3 ± 0,1, после лечения — 1,1 ± 0,1 и 1,0 ± 0,2 соответственно).

У больных с локализацией ишемического очага в левом полушарии увеличивается линейная систолическая скорость кровотока в ПМА (до лечения — 82,2 ± 2,8 см/с, после лечения — 92,7 ± 2,2 см/с) и СМА (85,4 ± 4,4 и 94,3 ± 2,5 см/с соответственно) пораженного полушария и линейная диастолическая скорость кровотока в ПА (до лечения — 11,9 ± 1,5 см/с, после лечения — 17,1 ± 1,7 см/с) и СМА (39,1 ± 1,9 и 46,2 ± 2,3 см/с соответственно) интактного полушария, снижение Pi отмечается только в ПМА пораженного полушария (до лечения — 1,09 ± 0,10, после лечения — 0,8 ± 0,1).

Под влиянием Афобазола происходит и реорганизация частотно-амплитудных параметров основных ритмов ЭЭГ. У больных с локализацией ишемического очага в правом полушарии снижается интенсивность в диапазоне дельта-ритма в центральной (до лечения — 1,40 ± 0,01, после лечения — 1,04 ± 0,04), височной (1,07 ± 0,01 и 0,50 ± 0,02 соответственно) и затылочной (1,20 ± 0,01 и 0,80 ± 0,04 соответственно) областях пораженного полушария и в диапазоне тета-ритма в височной области пораженного (до лечения — 0,80 ± 0,01, после лечения — 0,60 ± 0,03) и затылочной области интактного (1,40 ± 0,01 и 0,90 ± 0,05 соответственно) полушарий. Также Афобазол вызывает увеличение интенсивности в диапазоне альфа-2-ритма в затылочной области пораженного (до лечения — 1,10 ± 0,01, после лечения — 1,30 ± 0,03) и интактного (1,10 ± 0,01 и 1,30 ± 0,09 соответственно) полушарий на фоне увеличения частоты альфа-ритма в центральной (до лечения — 8,60 ± 0,02, после лечения — 9,20 ± 0,05) и височной (9,70 ± 0,04 и 10,80 ± 0,07 соответственно) областях пораженного полушария.

У больных с локализацией ишемического очага в левом полушарии курсовой прием Афобазола вызывает снижение интенсивности в диапазоне дельта-ритма в височной (до лечения — 0,70 ± 0,01, после лечения — 0,40 ± 0,05) и затылочной (0,90 ± 0,01 и 0,70 ± 0,08 соответственно) областях пораженного полушария, а также тета-ритма в пораженном полушарии в височной (до лечения — 0,80 ± 0,02, после лечения — 0,60 ± 0,06) и затылочной (1,30 ± 0,02 и 0,90 ± 0,01 соответственно) областях и в затылочной области интактного полушария (до лечения — 1,30 ± 0,02, после лечения — 1,10 ± 0,01).

В отличие от больных с локализацией ишемического очага в правом полушарии у больных с локализацией ишемического очага в левом полушарии увеличивается интенсивность в диапазоне как альфа-1-ритма, так и альфа-2-ритма. Так, интенсивность альфа-1-ритма увеличивается в интактном полушарии в центральной (до лечения — 1,80 ± 0,03, после лечения — 2,01 ± 0,05) и затылочной (2,10 ± 0,04 и 2,50 ± 0,07 соответственно) областях, альфа-2-ритма — в лобной области пораженного полушария (до лечения — 0,90 ± 0,01, после лечения — 1,10 ± 0,01) и затылочной (до лечения — 1,30 ± 0,02, после лечения — 1,70 ± 0,02) и височной (1,00 ± 0,03 и 1,20 ± 0,03 соответственно) областях интактного полушария. У больных с локализацией ишемического очага в левом полушарии, как и у больных с локализацией очага в правом полушарии, увеличивается частота альфа-ритма в височной (до лечения — 9,70 ± 0,04, после лечения — 11,20 ± 0,03) и затылочной (9,10 ± 0,01 и 10,00 ± 0,01 соответственно) областях пораженного полушария.

Таким образом, у больных с локализацией ишемического очага как в правом, так и в левом полушарии Афобазол снижает интенсивность в диапазоне дельта- и тета-ритмов и увеличивает в диапазоне альфа-ритма на фоне увеличения частоты альфа-ритма в пораженном полушарии.

Под влиянием Афобазола у больных, перенесших ишемический инсульт, происходит реорганизация в структуре взаимосвязей церебральной гемодинамики с показателями биоэлектрической активности головного мозга.

У больных с левополушарным и правополушарным инсультом усиливаются взаимосвязи показателей церебральной гемодинамики с частотно-амплитудными показателями альфа-ритма (рис. 5) на фоне уменьшения взаимосвязи с показателями интенсивности в диапазоне тета-ритма (рис. 6), что в определенной степени свидетельствует о регулирующем и гармонизирующем влиянии препарата на функционально-биохимическое состояние ретикуло-диэнцефальных структур мозга.

В заключение следует отметить, что у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, Афобазол оказывает выраженное противотревожное и антидепрессивное действие. Механизм, определяющий это действие, в значительной степени обусловлен как улучшением церебральной гемодинамики, особенно в пораженном полушарии, так и положительной реорганизацией биоэлектрической активности головного мозга как в пораженном, так и в интактном полушариях.

Учитывая положительное влияние Афобазола на эмоционально- мнестические функции, церебральную гемодинамику, биоэлектрическую активность головного мозга больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, целесообразно применять данный препарат в системе реабилитации этой категории больных.

Выводы

1. У больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, Афобазол уменьшает соматическую и психологическую тревогу, улучшает ориентацию и восприятие, а также улучшает память и внимание у больных с локализацией ишемического очага в правом полушарии.

2. Под влиянием Афобазола у больных, перенесших ишемический инсульт, увеличивается линейная средняя скорость кровотока в отдельных интракраниальных сосудах пораженного каротидного бассейна: при локализации ишемического очага в правом полушарии — в ПМА и ЗМА, в левом — в ПМА и СМА.

3. У больных, перенесших ишемический инсульт, изменения линейной диастолической скорости кровотока под влиянием Афобазола имеют полушарные особенности: у больных с локализацией ишемического очага в правом полушарии ЛДСК увеличивается в ПМА пораженного и интактного полушария, при локализации ишемического очага в левом полушарии — в ПМА и СМА интактного полушария.

4. Афобазол вызывает положительную динамику частотно-амплитудных показателей ЭЭГ, уменьшает интенсивность в диапазоне медленных ритмов (дельта- и тета-) и увеличивает в диапазоне альфа-ритма.

5. У больных, перенесших инсульт, под влиянием Афобазола увеличение частоты альфа-ритма имеет полушарные особенности: при локализации ишемического очага в правом полушарии частота альфа-ритма увеличивается в центральной и височной области пораженного полушария, в левом полушарии — в височной и затылочной областях пораженного полушария.

6. Афобазол оказывает регулирующее влияние на состояние ретикуло-диэнцефальных структур мозга, о чем свидетельствует реорганизация взаимосвязей церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга.

7. У больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, Афобазол уменьшает уровень тревоги, улучшает церебральную гемодинамику и вызывает положительную реорганизацию частотно-амплитудных показателей биоэлектрической активности головного мозга, что дает основание рекомендовать включение этого препарата в систему реабилитации больных, перенесших инсульт.