Газета «Новости медицины и фармации» 1-2(267-268) 2009

Введение

Основными причинами летальности в стадии острой ожоговой токсемии являются гнойно септические осложнения в сочетании с эндогенной интоксикацией метаболического и микробного происхождения. Они прочно удерживают первое место в 25–30 % случаев летальности при ожогах. При этом риск развития раннего сепсиса (на 4–5 е сутки после травмы) повышается до 75–90 % при глубоких ожогах более 10–15 % площади поверхности тела.

В развитии интоксикации значительную роль играют токсичные соединения разной природы:

— специфические токсины, которые поступают из очага термического поражения при альтерации тканей;

— высокомолекулярные продукты денатурации белков, которые в разной степени протеолитической деградации поступают в сосудистое русло в связаной с белками форме, ингибиторами которых являются глобулины сыворотки крови;

— неспецифичные токсины — пептиды средней молекулярной массы, которые образуются при протеолитическом расщеплении белков плазмы, биогенные амины, компоненты кининовой системы, простагландины, эндоперекиси липидов, гидролазы клеточного происхождения и т.п.;

— токсины микробного происхождения, медиаторы иммунных реакций.

Термические поражения вызывают изменения всех видов обмена веществ. Во всех органах и системах значительно возрастает протеолитическая активность. Активируется системная катаболическая реакция (протеолиз, гликолиз, липолиз), существенным образом превышающая анаболическую реакцию. При этом активация процессов синтеза белков и нуклеиновых кислот не компенсирует интенсивный катаболизм и потерю нативных белков из сосудистого русла и тканей. Развивается гипо и диспротеинемия, накапливаются продукты азотистого метаболизма (креатинин, мочевина, остаточный азот).

Естественно, что среди патологических звеньев ожоговой болезни ведущее место занимают иммунологические и биохимические нарушения, которые формируются под влиянием токсичного агента. Данные нарушения являются причиной метаболического и иммунологического дистресса при тяжелой ожоговой болезни, что приводит к развитию системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности и предопределяет значительный уровень летальности при тяжелых ожогах.

В связи с этим актуальным является поиск новых средств и методов лечения синдрома метаболической интоксикации и нарушений иммунного статуса, развивающихся у больных с тяжелыми ожогами. Одним из перспективных направлений является включение в комплексную терапию энтеросорбентов, и в частности препарата Энтеросгель. Энтеросорбент Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) обладает селективной сорбционной активностью, имеет высокую био и гемосовместимость, не повреждает слизистую оболочку пищеварительного канала и быстро выводится из организма.

Цель работы: изучение клинической эффективности применения энтеросорбента Энтеросгель в комплексной терапии больных с тяжелыми ожогами для профилактики повреждения белков плазмы крови.

Характеристика обследованных больных и методов исследования

Обследовано 60 больных с тяжелыми ожогами, находившихся на лечении в Центре термической травмы и пластической и восстановительной хирургии (г. Киев, ГКБ № 2, Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины). Возраст больных — 25–45 лет. Основным термическим фактором поражения у всех обследованных было пламя.

Основную группу составили 30 больных, из них 22 мужчины и 8 женщин. В основной группе раннее хирургическое лечение проводилось 21 больному, остальным 9 — не проводилось. Больные основной группы, помимо общепринятой терапии ожоговой болезни, получали энтеросорбент Энтеросгель. Препарат назначали с момента поступления больных в стационар по 1 столовой ложке 3 раза в сутки в течение 14 дней.

В контрольную группу были включены 30 больных с ожогами, сходных по возрасту, полу и тяжести заболевания, которым проводилось только традиционное лечение ожоговой болезни.

Всем обследованным больным проводилась детоксикационная терапия (трансфузионная, по принципу гемодилюции) с использованием разработанных в клинике критериев применения трансфузионных сред: при тяжелой интоксикации — 50–60 мл/кг в сутки, при крайне тяжелой — 60–80 мл/кг в сутки.

Больным обеих групп проводили исследование содержания в плазме периферической крови продуктов окислительной модификации белков — карбонильных групп, которые образуются после взаимодействия активных форм кислорода с остатками аминокислот гистидина, аргинина, лизина и пролина. Анализ выполняли на спектрофотометре с использованием 2,4 динитрофенилгидразина (2,4 ДНФГ).

Данные исследования проводили в остром периоде ожоговой травмы — на стадии шока (3 и — 4 е сутки с момента травмы), стадии токсемии (9–11 е сутки) и на стадии септикотоксемии (19–21 е сутки).

Результаты иccледования

У больных контрольной группы на 3 и — 4 е сутки после ожоговой травмы установлено повышение содержания карбонильных групп в сыворотке крови в 1,63 раза по сравнению с показателями здоровых лиц (табл. 1).

В стадии токсемии у них отмечена тенденция к дальнейшему повышению исследуемых показателей: в 1,87 раза по сравнению с исходными показателями и в 2,77 раза с показателями здоровых лиц (р < 0,05). В стадии септикотоксемии происходило некоторое снижение исследуемых показателей по сравнению со стадией токсемии. Однако эти значения превышали показатели здоровых лиц в 2,38 раза (р < 0,05).

Как видно из табл. 2, у больных основной группы, получающих Энтеросгель, на 3 и — 4 е сутки также установлено повышение содержания карбонильных групп на 63,43 % (р < 0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц. В отличие от контрольной группы на стадии токсемии происходило снижение исследуемых показателей по сравнению с исходными значениями на 13,84 %, хотя они и превышали значения здоровых лиц в 1,32 раза (р < 0,05). Тенденция к снижению исследуемых показателей по сравнению с исходными сохранялась и в дальнейшем: на стадии септикотоксемии они приближались к значениям здоровых лиц.

Сравнение полученных показателей содержания карбонильных групп на различных этапах ожоговой болезни в обеих группах больных свидетельствует о значительном уменьшении концентрации продуктов окислительной модификации белков у больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы: в стадии токсемии — в 2,22 раза (р < 0,05), в стадии септикотоксемии — в 2,21 раза (р < 0,05).

Обсуждение полученных результатов

Одним из основных факторов развития осложнений в остром периоде ожоговой болезни является метаболическая интоксикация, вызванная накоплением продуктов измененного метаболизма. При этом в организме в нефизиологических концентрациях накапливаются промежуточные и конечные продукты обмена, в том числе окислительной модификации белков и перекисного окисления липидов, которые оказывают токсическое влияние и могут провоцировать развитие дисфункций разных органов и систем.

Установлено, что в развитии синдрома метаболической интоксикации основную роль играют вещества средней массы. При этом если рассматривать эндотоксины как любые эндогенные соединения, оказывающие повреждающее воздействие на организм, то активные формы кислорода также можно отнести к их числу.

По нашему мнению, в развитии метаболической интоксикации у обожженных важную роль играют продукты окислительной модификации белков и их метаболиты. В условиях окислительного стресса и неконтролируемой реакции активных форм кислорода доминирующими становятся процессы нерегулируемой модификации белков, что приводит в конечном счете к потере их биологической активности, генерирует новые антигены и провоцирует иммунный ответ. Продукты такой модификации белков могут быть причиной вторичного повреждения других биомолекул, а также развития аутоиммунных реакций в более поздние сроки ожоговой болезни.

В основном окислительно модифицированные белки не восстанавливаются и должны выводиться из организма путем протеолитической деградации. Однако в условиях массивной интоксикации и значительного накопления данных продуктов эти процессы значительно затруднены.

В проведенном исследовании установлено, что применение энтеросорбции в комплексном лечении ожоговой болезни способствует ускоренному выведению продуктов деградации белков из периферической крови (через мембраны капилляров ворсинок кишечника в пищеварительный канал с последующей их утилизацией). Так, у больных основной группы, получавших в течение 14 дней препарат Энтеросгель, в отличие от контрольной группы происходило достоверное снижение концентрации продуктов модификации белков (карбонильных групп) и эти показатели приближались к значениям здоровых лиц.

Выводы

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении ожоговых больных существенно снижает содержание продуктов окислительной модификации белков в периферической крови и выраженность метаболической интоксикации в целом, что, в свою очередь, уменьшает риск развития осложнений ожоговой болезни, в том числе аутоиммунного генеза.