Международный эндокринологический журнал 4(16) 2008

Йододефицитные состояния (ЙДС) относятся к наиболее распространенным неинфекционным заболеваниям человека. В зоне риска (по причине йододефицита) проживает не менее полутора миллиардов населения Земли [1–3]. По самым скромным оценкам, недостаточное употребление йода создает угрозу здоровью 15 миллионам жителей Узбекистана. Последствия йодного дефицита зависят от возраста, в котором организм испытывал его недостаток. Наиболее тяжелые последствия дефицита йода возникают на ранних этапах развития организма, начиная с внутриутробного и завершая периодом полового созревания. Во время беременности организм матери является единственным источником йода для плода. Йод легко проникает через плаценту и используется для синтеза тиреоидных гормонов. Йодированная соль — самый простой способ решения сложной проблемы [4–6].

Издавна известно, что Узбекистан относится к эндемическим очагам по зобу. Наиболее ранние упоминания о зобе на территории нынешнего Узбекистана обнаружены в трудах Абу Али Ибн Сины. Его знаменитые «Каноны врачебной науки» (1020) не оставляют сомнений в том, что этот выдающийся ученый знал о зобе и встречался с ним в своей медицинской практике. Тогда Ферганская долина считалась эпицентром эндемического зоба Узбекистана.

Позднее в немногих литературных источниках и отчетах нашли свое отражение данные вопросы по Узбекистану, бывшему когда-то колониальной окраиной царской России. Так, в отчете о деятельности лечебницы для местных женщин и детей Самарканда за 1886 г. указывалось, что из 2142 осмотренных женщин зоб был обнаружен у 493 (22,9 %). Первое печатное сообщение о зобе в Узбекистане принадлежит военному врачу К.В. Шалыгину (1878), который на основании личных исследований указывал, что около 50 % жителей Коканда имели зоб, нередко достигавший огромных размеров. В отчете Фавицкой о работе такой же лечебницы в Ходженте, опубликованном в «Туркестанских ведомостях» (1888, № 44), показано, что из 3791 осмотренных женщин и детей зоб обнаружен у 471 женщины (19,7 %) и у 231 (16,3 %) ребенка [7].

В ташкентской лечебнице, по данным Пославской (1890), из осмотренных 2389 женщин зоб зарегистрирован у 707 (29,6 %), а из 1012 детей — у 161, то есть у 15,9 %.

В 1893 г. В.С. Сукачев сообщил о почти поголовной пораженности зобом жителей кишлака Дегбит, расположенного недалеко от Самарканда.

Первое экспедиционное изучение эндемичных зобных очагов Узбекистана проведено в 1929–1930 гг. бригадой научных сотрудников Московского института экспериментальной биологии Наркомздрава РСФСР (О.В. Николаев, В.В. Сахаров, во главе Д.З. Комиссарук). Экспедиция занималась преимущественно вопросами генетики и патологической анатомии зоба, однако ею также получены первые статистически достоверные данные об интенсивности поражения зобом, основанные на повсеместных осмотрах населения. Обследованы 2470 учащихся в школах Самарканда, 1847 человек в двух районах Заравшанской долины, 656 жителей в южной части Ферганской долины и 905 человек в Восточной Фергане, всего — 5878 человек.

Общее впечатление от полученных результатов было настолько тяжелым, что один из участников экспедиции, В.В. Сахаров, писал: «У нас в Советском Союзе насчитывается не меньше очагов эндемического зоба, и едва ли не первое место занимает среди них эндемия, захватившая пространства Узбекской ССР».

Научно доказано, что йодирование пищевой соли является эффективным и безопасным методом профилактики йододефицитных состояний в масштабе всей страны [1–4]. Концепция предупреждения йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в Советском Союзе строилась именно на этом — на основе централизованной государственной системы управления производством соли и ее йодированием.

Анализ обширной научной литературы показывает, что в период с 1955 по 1970 гг. дефицит йода в питании населения СССР был в значительной мере устранен (факты свидетельствуют о значительном сокращении заболеваемости эндемическим зобом, а также о ликвидации такой тяжелой формы ЙДЗ, как кретинизм). Этого удалось достичь благодаря принятию ряда мер, включающих массовое производство йодированной пищевой поваренной соли (до 1 млн тонн в год, что соответствовало 4,5–5 кг йодированной соли на душу населения), распространение таблетированных препаратов йода среди групп риска, главным образом женщин и детей, в эндемичных по зобу местностях; а также тщательный мониторинг. Программа профилактики эндемического зоба (ЭЗ) в СССР на протяжении более сорока лет (1956–1970 гг.) осуществлялась на основании приказа № 37-М Министерства здравоохранения СССР от 14.02.1956 г. «Об улучшении работы по борьбе с эндемическим зобом». Этим документом определялись регионы (союзные и автономные республики, края и области) СССР с высокой распространенностью ЭЗ, в которые должна была поставляться йодированная соль. Организовывались специальные медицинские учреждения (противозобные диспансеры), а также Центральная противозобная комиссия Министерства здравоохранения СССР и аналогичные комиссии в эндемичных по зобу регионах; проводилась подготовка лечебного персонала (врачей и медсестер) для противозобных диспансеров; определялись другие государственные ведомства, которые должны были участвовать в мероприятиях по профилактике ЭЗ (министерства пищевой промышленности, торговли, медицинской промышленности, Госснаб, Госплан и др.); на санитарно-гигиенические станции на местах возлагалась ответственность за контроль качества йодированной соли. Этот приказ, по существу, определил стратегию профилактики ЭЗ в СССР на протяжении последующих четырех десятилетий. Координация и планирование мероприятий по профилактике ЭЗ на общегосударственном уровне возлагались на Центральную противозобную комиссию, организованную при Министерстве здравоохранения СССР в 1947 г. [6].

В 1957 г. в Ташкенте организован Институт краевой медицины (ныне НИИ эндокринологии) Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, основной задачей которого была разработка научнообоснованных методов борьбы с эндемическим зобом. Институт наряду с развертыванием глубоких исследований по физиологии и патологии щитовидной железы начал с 1958 г. проводить контрольные обследования очагов эндемического зоба. Результаты первой экспедиционной проверки Ферганской долины в 1958–1959 гг. свидетельствовали о резком снижении заболеваемости эндемическим зобом по сравнению с 1935–39 гг. В целом по долине эндемия снизилась в 3 раза — до 23,5 %. Тяжелая в прошлом эндемия перешла в среднетяжелую форму.

В 1968 г. сотрудники института в третий раз комплексно обследовали Ферганскую долину по прежним маршрутам. По сравнению с 1958–59 гг. отмечено снижение заболеваемости эндемическим зобом до 13,8 %, а количество узловых форм снизилось с 23,9 до 11,4 %. Изучение суточного поступления йода в организм жителей Ферганской долины с учетом йодной профилактики показало, что в суточном рационе содержится только 88,4 мкг йода [7–8].

В 1976–80 гг. экспедиция института осмотрела более 150 тыс. населения в различных регионах Узбекистана. Во всех очагах отмечено ослабление тяжести эндемии зоба. Общее число пораженных в среднем по республике составило 15,2 %. Этому способствовали не только улучшение характера питания населения, но и завоз в республику продуктов, богатых йодом (зерно, крупа, мясо, рыба и др.).

В 1987–1990 гг. сотрудники института поэтапно в 11 регионах республики осмотрели около 90 тыс. детей и подростков от 1 до 17 лет. Эндемия зоба в целом оставалась легкой по степени тяжести, или очагом «эндемических увеличений» щитовидной железы, а выраженные формы зоба встречались в единичных случаях и практически были ликвидированы [8].

Однако в связи с прекращением ввоза в республику йодированной соли после 1991 г., разработкой собственных солерудников и использованием населением страны соли, практически не содержащей йода, сложилась тревожная обстановка, обусловленная значительным ростом заболеваемости ввиду недостаточного потребления йода. Это в первую очередь связано с тем, что в начале 1990-х гг. многие предприятия соляной промышленности и практически вся оптовая и розничная торговля были приватизированы. После распада Советского Союза в Узбекистане не осталось законодательно-нормативной базы для продолжения программы профилактики ЙДЗ в условиях формирующейся рыночной экономики. В результате этого прежняя программа практически прекратила свое существование, а производство йодированной соли в период между 1992 и 1998 гг. практически остановилось (данные 1998 г.). В середине 1990-х гг. узбекские производители йодированной соли столкнулись со следующими основными проблемами: отсутствие достаточных производственных мощностей по выпуску йодированной соли, йодореагента для обогащения соли, ГОСТа на йодированную соль. В силу крайне сложной экономической ситуации, распада традиционных производственных связей и существовавшей ранее централизованной государственной системы заказа и распределения продукции (в том числе йодированной соли) многие предприятия фактически прекратили выпуск йодированной соли, а оборудование по ее выпуску пришло в негодность и требовало замены или восстановления [9–11].

Отсутствие ГОСТа создало благоприятные условия для массового производства нейодированной соли. Существовали значительные сложности с обеспечением предприятий соляной промышленности йодирующими добавками, производство которых в странах СНГ было практически прекращено. Предприятия соляной промышленности также испытывали финансовые трудности при приобретении йодирующей добавки, часто по необоснованно завышенным ценам. Потребительский спрос на йодированную соль был крайне незначительным в силу низкой информированности потенциальных заказчиков и потребителей о благоприятных профилактических свойствах йодированной соли, чрезмерно коротких сроков годности йодированной соли (3 месяца), препятствующих ее реализации, а также относительно невысокого качества йодирования.

Для оценки йододефицитных состояний в Узбекистане сотрудниками Института эндокринологии в 1998 г. были предприняты эпидемиологические обследования в различных регионах страны [8]. Обследованы различные группы населения: дошкольники, школьники, взрослые (18–45 лет), беременные, кормящие женщины. Основными показателями для оценки степени тяжести йододефицитных состояний являлись критерии, разработанные экспертами ВОЗ: размеры зоба (методами пальпации и УЗИ), уровень йода в моче, определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

Анализ полученных результатов показал, что распространенность зобной эндемии по республике в среднем составляет 78 % (рис. 1).

Проведено количественное определение содержания йода в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом на проточном спектрофотометре фирмы Cecil CE 20041-2000 Series (Германия) у населения Узбекистана: в моче, собранной с ноября 1997 г. по октябрь 1998 г., йод практически отсутствовал.

В 2003–2004 гг. эпидемиологические исследования по областям Республики Узбекистан проводились методом случайной выборки (Бухарская, Навоийская, Андижанская, Ферганская, Наманганская, Хорезмская, Самаркандская, Джизакская, Сырдарьинская, Ташкентская области, г. Ташкент и РКК) [9].

Распространенность эндемического зоба в Узбекистане в динамике с 1998 по 2004 гг. снизилась среди детского населения с 78 до 47,6 %, а среди взрослого населения — с 63,4 до 47,6 %. На фоне проведения массовых коммуникационных и профилактических мер по ликвидации йододефицита в стране отмечена тенденция к уменьшению распространенности эндемического зоба, однако степень йодного дефицита остается тяжелой.

В настоящее время проводится мониторинг йодирования пищевой соли и изучение йододефицитных состояний по республике на основании рекомендации экспертов ЮНИСЕФ. За последние годы в Узбекистане создана современная система мониторинга йодированной соли на трех уровнях (производство, продажа, потребление) во всех регионах страны.

Так, в 2007 г. исследования, проведенные сотрудниками НИИ эндокринологии МЗ РУз, показали, что на первом этапе мониторинга (на уровне производства) вся обследованная соль йодирована в неполном объеме — 22 %, а соль, отвечающая современным требованиям, составляет 78 %. На стадии реализации (второй этап мониторинга) в 5,1 % случаев йод не обнаружен, в 33 % обнаружено неполноценное йодирование и только в 62 % выявлено качественное йодирование пищевой поваренной соли. На стадии потребления, в домохозяйствах в 28,1 % случаев йод в соли не обнаружен, в 15 % обнаружен в неполном объеме и только в 56 % случаев соответствует стандартам ГОСТ. Распространенность эндемического зоба составила 41 %.

С 1998 до 2007 г. при содействии международных организаций и НИИ эндокринологии предпринят ряд мер по устранению дефицита йода в Республике Узбекистан: при содействии Детского фонда ООН ЮНИСЕФ в Узбекистан поставлены 20 установок для йодирования соли; завезено более 25 тонн йодата калия и реактивы для определения йода в соли и моче; установлены 230 лабораторий во всех районных, городских, областных санитарно-эпидемиологических станциях и в НИИ эндокринологии. Ведется широкая просветительская и коммуникационная работа среди населения, работников здравоохранения и СЭС, производителей соли, школьников и неправительственных организаций (семинары, конференции, выступления по радио, телевидению, в газетах, журналах). Создана Ассоциация солепроизводителей Республики Узбекистан. В 2005 г. приняты стандарт Республики Узбекистан 1091:2005 «Соль пищевая йодированная», а также Государственная программа «О профилактике и лечении ЙДЗ в РУз» на 2005–2009 гг.

4 мая 2007 года принят закон Республики Узбекистан «О профилактике йододефицитных заболеваний», который позволит снизить заболеваемость, связанную с дефицитом йода. Необходимо отметить, что государственная политика в области профилактики ЙДЗ в Узбекистане определена через йодирование пищевой соли. Раньше йодирование пищевой соли имело добровольный характер, без обязательных требований по йодированию всей пищевой поваренной соли, и обеспечение йодированной солью розничной торговли и пищевой промышленности зависело от желания крупных и мелких солепроизводителей. Но теперь, согласно принятому закону, вся производимая и реализуемая пищевая соль должна быть обязательно йодирована. Это большое достижение в области здравоохранения в нашей стране.

На сегодняшний день имеется ряд препятствий, мешающих универсальному йодированию пищевой соли и полному обеспечению такой солью населения республики, а именно:

— плохая осведомленность руководящих органов, производителей соли и общественности о последствиях йодного дефицита и возможности ликвидации ЙДЗ путем йодирования соли;

— большое количество производителей соли, разнообразие видов соли на рынке;

— примитивные методы производства соли, приводящие к ее низкому качеству: влажности и потере йода;

— неадекватная расфасовка, способствующая потере йода во время транспортировки, разгрузки и хранения;

— внутренняя распродажа и контрабанда из соседних стран нейодированной соли;

— продажа йодированной соли по более высокой цене, чем нейодированной;

— нуждающиеся слои населения выбирают более дешевую соль;

— отсутствие координации программ, мониторинга и внимания к солевой индустрии, аспектам производства, транспортировки, йодирования, распределения и продажи продукта;

— низкая осведомленность населения сельских местностей о пользе йодированной соли;

— проблема закупки йодата калия на уровне республики для йодирования пищевой соли.

Узбекистан путем принятия закона «О профилактике йододефицитных заболеваний» демонстрирует своим гражданам, международным и донорским агентствам, всему мировому сообществу свою решимость в борьбе с микронутриентной недостаточностью как приоритетной для нации. Несмотря на проведенные мероприятия, государство остается зоной высокой распространенности ЙДЗ. Проведение регулярного мониторинга содержания йода в соли и моче является залогом надежности и качества мероприятий, направленных на ликвидацию йодного дефицита. В связи с этим актуальным остается вопрос продолжения работ по мониторингу ЙДЗ в Республике Узбекистан для разработки дальнейшей тактики и стратегии по борьбе с данным видом микронутриентной недостаточности.

Выводы

1. Основные критерии йододефицитных состояний в РУз в 1998 г. указали на их тяжелую степень: эндемия зоба — у 78 % населения, йодурия < 100 мкг/л — у 93 %, йодированная соль потреблялась 3 % населения.

2. Координированные действия органов здравоохранения, международных организаций, солепроизводителей способны решить злободневную проблему Республики Узбекистан — ликвидацию йододефицитных состояний.

3. Мониторинг ЙДС в РУз обнаружил положительную динамику: в 2007 г. эндемия зоба зафиксирована у 41 % населения; у 63 % показатели йодурии достигли нормы (100–300 мкг/л); качественную йодированную соль употребляет 56 % населения, вследствие чего сохраняется тяжелая степень ЙДС.

4. 4 мая 2007 года принят закон Республики Узбекистан «О профилактике йододефицитных заболеваний».