Международный эндокринологический журнал 4(16) 2008

Введение

Сахарный диабет (СД) является одной из актуальных медико-социальных проблем современного общества. Это связано с прогрессирующим увеличением числа больных, угрозой ранней инвалидизации и снижением общей продолжительности жизни вследствие развития тяжелых сосудистых осложнений. В то же время особенностью СД 1-го типа у детей и подростков является относительная обратимость диабетических осложнений, что объясняется большей пластичностью всех функциональных систем детского организма (Э.П. Касаткина, 1996).

Основной причиной смерти больных СД до применения инсулина были коматозные состояния (47,7 %), затем следовали сосудистые поражения (22,6 %). Инсулинотерапия изменила это соотношение, в результате чего на первое место вышли поздние осложнения диабета — в основном микро- и макроангиопатии. При использовании современных методов лечения смертность детей при СД 1-го типа составляет 0,3–0,4 на 100 тыс. населения.

Цель исследования — на основании изучения центральной и периферической гемодинамики у детей и подростков с СД 1-го типа оценить эффективность применения современных видов инсулина для ранней профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Материалы и методы исследования

Проведено изучение заболеваемости и распространенности СД 1-го типа у детей и подростков в Волгоградской области за период с 01.01.1994 г. по 01.01.2004 г.

Для изучения клинических особенностей, показателей гемодинамики, вегетативной реактивности и оценки эффективности применения современных видов инсулина обследованы 90 детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, постоянно проживающих в г. Волгограде и Волгоградской области.

Детям проведено полное клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, показатели углеводного обмена, биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, запись гемодинамики и реовазография (РВГ) нижних конечностей).

Определение показателей гемодинамики большого круга циркуляции проводилось непрямым реографическим методом. С этой целью использовались реоплетизмограф РПГ-2-02, регистратор 6 NЕК-F2 и 3-канальный регистратор (Shiller). Проводилась синхронная регистрация трансторакальной реограммы и ЭКГ.

Измерение тонуса артериол осуществлялось способом вычисления модуля упругости по приросту объема, разработанным Е.И. Волчанским (1984). Методом окклюзионной плетизмографии осуществляли исследование венозной гемодинамики с использованием электроплетизмоанализатора ЭМПА-2-01. Для оценки вегетативного гомеостаза применяли кардиоинтервалографию (КИГ). Реовазография нижних конечностей проводилась на аппаратно-программном комплексе «Валента+».

Статистическая обработка полученных результатов осуществлена на ПЭВМ Pentium 4 с помощью прикладной программы статистического анализа Statistica, 1999. Достоверность различия оценивалась с использованием критерия Стьюдента, коэффициентов парной линейной корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

За последние 10 лет заболели 535 детей и подростков. Уровень заболеваемости вырос в 1,58 раза. Наименьшее количество заболевших было в 1997 г. Максимальный уровень заболеваемости — 11,6 на 100 тыс. детского населения — отмечен в 2003 г.; высокий уровень зарегистрирован также в 1996, 1999 и 2000 гг.

Установлено, что количество случаев манифестного СД в осенне-зимний период превышает число заболевших в теплый сезон. Из общего количества детей и подростков с впервые выявленным СД 1-го типа с 1994 по 2003 гг. (535 человек) в осенне-зимний период заболели 380 человек (71 %), что на 40,8 % превышает число заболевших в весенне-летний период (165 человек).

В последние годы отмечен неуклонный рост распространенности сахарного диабета во всех регионах мира. Такая же тенденция выявлена и в Волгоградской области. В 1994 г. распространенность СД 1-го типа составила 36,9 на 100 тыс.; в 2003 г. данный показатель увеличился до 63,8 на 100 тыс. детского населения (в 1,95 раза).

Распространенность СД 1-го типа в Волгоградской области за прошедшие 10 лет была выше по сравнению с республиканскими показателями, за исключением 1997 и 1998 гг. Максимальный уровень зарегистрирован в 2000 г.

Установлено, что заболеваемость СД практически одинакова как у мальчиков, так и у девочек.

Обращает на себя внимание тот факт, что с 1999 г. значительно увеличилось число детей с СД младшей возрастной группы: от 0 до 4 лет — с 8 человек в 1994 г. до 24 человек в 2003 г.; от 5 до 9 лет — с 53 в 1994 г. до 91 человека в 2003 г.

Для изучения клинических особенностей СД 1-го типа в зависимости от стажа заболевания всех детей и подростков разделили на 3 группы: первая группа — 40 человек с длительностью заболевания СД от 0 до 4 лет, вторая группа — 30 человек со стажем заболевания от 5 до 9 лет и третья группа — 20 человек с давностью заболевания более 10 лет.

У всех детей и подростков СД в дебюте проявлялся выраженной клинической симптоматикой, отражающей дефицит инсулина в организме: жаждой, полиурией, прогрессирующим снижением массы тела.

Все дети с впервые выявленным сахарным диабетом находились в состоянии клинической декомпенсации, 68,8 % из них — в состоянии кетоацидоза. Показатели гликемии варьировали от 9,8 до 28,2 ммоль/л; средний уровень НbА1с у них составил 11,3 ± 2,8 %.

Повторные госпитализации у 43 % больных были связаны с декомпенсацией СД, остальные пациенты поступали в плановом порядке для коррекции терапии.

Анализ особенностей течения СД в возрастном аспекте показал, что в младшей возрастной группе (дети дошкольного возраста) достоверно выше были показатели НbА1с (9,96 ± 3,1 % при 7,8 ± 2,3 % у старших детей), что свидетельствовало о неустойчивой компенсации углеводного обмена при однотипном подходе к лечению (у всех использовалась интенсифицированная схема введения инсулина).

Выявлено, что у пациентов, болеющих диабетом более 10 лет, средний уровень базальной гликемии (9,5 ± 2,9 ммоль/л) выше по сравнению с детьми, имеющими СД давностью от 5 до 9 лет (8,4 ± 2,4 ммоль/л), и группой больных с длительностью заболевания до 5 лет (7,1 ± 2,1 ммоль/л). Также отмечалась тенденция к повышению постпрандиальной гликемии (10,3 ± 3,0 ммоль/л) и НbА1с (10 ± 2,85 %) у пациентов, болеющих более 10 лет, по сравнению с детьми, имеющими заболевание меньшей давности (9,6 ± 1,9 и 8,0 ± 1,86 ммоль/л; 9,4 ± 2,3 % и 8,2 ± 1,76 % соответственно).

Полученные данные свидетельствуют о трудностях компенсации СД у длительно болеющих пациентов. Важным показателем, влияющим на темпы формирования осложнений, является частота гипогликемических состояний, которая составила в среднем 6 раз в неделю.

В структуре осложнений СД у детей и подростков, согласно данным регистра, на первом месте находится диабетическая невропатия (79,2 %), значительно меньший процент нефропатии (5,6 %), ретинопатии (4,2 %) и диабетической катаракты (1,4 %).

Комплексная оценка центральной гемодинамики, состояния сосудистого тонуса, тканевого кровотока проведена у 90 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет, страдающих СД 1-го типа.

Анализируя основные показатели гемодинамики у пациентов с СД 1-го типа, установили выраженную неоднородность и разнонаправленность многих параметров, представленных в табл. 1.

Как следует из табл. 1, изменения ударного объема (УО) и минутного объема кровотока (МОК) у большинства детей оказались достоверно повышенными (51,1 %); у 31,1 % — в пределах возрастной нормы и у 17,8% — сниженными. В то же время показатели общего периферического сопротивления (ОПС) у 52 (57,8 %) обследуемых детей были статистически достоверно сниженными, у 23 (25,5 %) — повышенными, у 16,7 % детей — без изменений.

Удельное периферическое сопротивление (УПС) в 66,7 % случаев было достоверно сниженным, 17,8 % — в норме и у 15,5 % — повышенное. Показатели артериального тонуса и артериолярного тонуса статистически достоверно у 64,5 и 67,8 % пациентов были снижены (в 20 % — без изменений). Изучение показателей венозного звена циркуляции выявило статистически достоверное повышение венозного тонуса (ВТ) у 54 (60 %) человек, снижение — у 33,3 % и в норме — у 6,7 % пациентов. Венозное давление (ВД) у большинства детей оказалось повышенным (55,6 %), в норме — у 34,4 % и пониженным — в 10 % случаях. Объем скорости кровотока (ОСК) был понижен у 57,8 % обследуемых пациентов. Коэффициент нагрузки левого желудочка (КНЛЖ) в 67,8 % случаев статистически достоверно был снижен, у 30 % больных повышен и у 2,2 % — в норме.

Таким образом, представленное выше комплексное исследование состояния сосудистого тонуса центральной гемодинамики выявило патологические и адаптационно-компенсаторные механизмы перестройки в артериальной и венозной единой системе циркуляции у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа (табл. 2).

Как следует из представленных в табл. 1, 2 данных, практически половина обследуемых детей имели достоверно повышенные показатели МОК (3,0 ± 0,1), УО (38,3 ± 1,9), повышение ВТ (17,4 ± 1,5) и ВД (10,2 ± 1,9). В то же время у большей части пациентов отмечалось снижение УПС, КНЛЖ и ОСК на фоне снижения артериального давления.

Таким образом, для поддержания нормального артериального давления у больных с СД 1-го типа включается компенсаторный механизм в виде увеличения венозного тонуса и давления, что приводит к повышению УО, МОК. Повышение УО, МОК следует расценивать как самостоятельный симптом существенно измененной работы миокарда, что должно было компенсировать избыточный уровень преднагрузки на миокард.

Проведен анализ состояния вегетативной реактивности методом КИГ. Выявлено, что у детей с СД 1-го типа преобладает гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности (у 73, или 81 %, пациентов), свидетельствующий о напряженности компенсаторно-адаптационных механизмов.

Таким образом, у больных с СД 1-го типа имеются рассогласование и ослабление оптимальных соотношений основных показателей гемодинамики.

Состояние вегетативной регуляции у данной группы характеризуется превалированием гиперсимпатикотонии, что свидетельствует о возможном истощении компенсаторной реакции и ее срыве, которые ведут к недостаточности вегетативной обеспеченности и существенно снижают адаптационные возможности организма.

Оценка состояния сосудистого тонуса и кровообращения на периферии изучалась нами с помощью реовазографии нижних конечностей, дающей возможность получить представление о пульсовом кровенаполнении и состоянии артериального, артериолярного, венозного тонусов, эластичности сосудов голени и стоп. Данное исследование проводилось параллельно с записью гемодинамики.

Анализируя полученные данные, мы выявили статистически достоверные изменения показателей в зависимости от стажа СД. Более чем у половины детей и подростков со стажем СД до 5 лет показатели РВГ нижних конечностей были в пределах нормы в отличие от пациентов с большей длительностью заболевания. Так, в группе детей, болеющих СД от 5 до 9 лет, отмечаются значительные изменения кровообращения в виде снижения пульсового кровенаполнения — у 46,6 % , венозного тонуса — у 50 %, венозного оттока — у 46,6 %, повышения артериального — у 40 % и артериолярного тонуса — у 46,6 %. Проведенный нами анализ РВГ у детей и подростков с манифестацией СД свыше 10 лет выявил, что изменения показателей отмечались практически у всех обследуемых: снижение пульсового кровенаполнения у 70 %, венозного тонуса — у 75 %, венозного оттока — у 80 %, повышение артериального — 70 %, артериолярного  тонуса — 85 %.

Таким образом, результаты оценки реовазографии нижних конечностей у больных СД позволяют сделать некоторые обобщения по основным параметрам упруговязких свойств сосудов и регионарной гемодинамики. Изменения показателей РВГ свидетельствуют об уменьшении растяжимости сосудистой стенки, повышении ее тонуса и снижении пульсового кровенаполнения по мере увеличения длительности стажа СД, что, в свою очередь, является одним из патогенетических механизмов развития диабетической периферической полиневропатии.

Основной задачей нашего исследования являлся анализ влияния применения аналогов инсулина длительного действия — лантуса и ультракороткого действия — хумалога или новорапида на показатели углеводного обмена, степень компенсации СД и состояние сосудистого тонуса у детей и подростков. Проведена сравнительная характеристика с действием монокомпонентных генно-инженерных инсулинов (хумулин Н, хумулин Р, протафан НМ и актрапид НМ).

Обследование проведено у 90 детей и подростков с СД 1-го типа в возрасте от 6 до 17 лет, которые были разделены на 2 группы.

Первую группу (45 человек) составили пациенты, получающие генно-инженерные инсулины; вторую группу (45 человек) — получающие аналоги инсулина длительного и ультракороткого действия.

Группы были сопоставимы по возрасту, стажу СД, степени его компенсации.

Эффективность действия инсулинов оценивалась по показателям базальной и постпрандиальной гликемии, НbА1с, гемодинамики, КИГ, РВГ нижних конечностей через 6 месяцев после перевода на аналоги инсулина.

Все пациенты находились на интенсифицированной схеме введения инсулина.

При оценке уровня базальной и постпрандиальной гликемии в группе больных, получающих генно-инженерные инсулины, нами было установлено, что показатели углеводного обмена были более высокие, чем в группе детей, переведенных на аналоги инсулина.

Полученные результаты приведены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, в группе детей и подростков, переведенных на аналоги инсулина, уровень базальной и постпрандиальной гликемии статистически достоверно ниже, чем у пациентов, получающих генно-инженерные инсулины. Кроме того, у больных, переведенных на ультракороткие аналоги инсулина, отмечается значительная положительная динамика уровня постпрандиальной гликемии (7,9 ± 0,8 по сравнению с 9,6 ± 0,9 ммоль/л).

Согласно многочисленным клиническим наблюдениям, у детей, получающих простой человеческий инсулин, снижение уровня гликемии влечет за собой учащение гипогликемических состояний, поэтому особенно важным является тот факт, что уменьшение уровня глюкозы в крови при использовании аналогов инсулина сопровождается урежением гипогликемических состояний.

Так, у детей и подростков, получающих генно-инженерные инсулины, в среднем 12 раз в месяц возникали гипогликемические состояния, 9 % из которых расценены как тяжелые. У пациентов, находящихся на аналоговых инсулинах, тяжелых гипогликемий зарегистрировано не было, а общая частота легких гипогликемических состояний составила до 4 раз в месяц.

Одним из наиболее достоверных лабораторных показателей компенсации углеводного обмена является уровень гликозилированного гемоглобина (НbА1с).

Проведенный сравнительный анализ использования различных видов инсулина показал, что у пациентов, получающих аналоги инсулина, отмечается лучшая компенсация (средний уровень НbА1с составил 7,6 ± 0,9 %) по сравнению с детьми, находящихся на обычных генно-инженерных инсулинах (средний уровень НbА1с — 9,4 ± 1,2 %).

При проведении анализа степени компенсации СД у детей и подростков с различными стажем заболевания и видом используемых инсулинов нами установлено, что показатели базальной, постпрандиальной гликемии и НbА1с были статистически значимо ниже в группе больных, получающих аналоги инсулина (р < 0,01) и имеющих меньшую длительность заболевания.

Представляет существенный интерес изучение роли аналогов инсулина в коррекции гемодинамических нарушений. Нами проводился сравнительный анализ изменений показателей кровообращения у детей и подростков, получающих разные виды инсулина.

Показатели центральной и периферической гемодинамики в группе пациентов, получающих аналоги инсулина, свидетельствовали о достоверном повышении артериального давления. Существенно выросли значения ОПС, КНЛЖ, снизились венозный тонус и венозное давление, уровень УО и МОК приблизился к норме.

Показатели артериального и артериолярного тонуса выросли на 86 %. Венозный тонус и венозное давление снизились у 31 % детей и подростков, у 43 % приблизились к нормальным значениям. Объемная скорость кровотока у 36 % пациентов увеличилась до нормы и у 39 % приблизилась к должным величинам. Показатели МОК и УО в 59 % случаев снизились.

Таким образом, у большинства пациентов, переведенных на аналоги инсулина, статистически достоверно улучшилось состояние кровообращения, хотя в целом сохранился гиперсимпатикотонический тип циркуляции.

У 45 больных, получавших генно-инженерные инсулины, нами проведен корреляционный анализ плотности внутрисистемных связей артериального и венозного звеньев кровообращения. Выявлены по сравнению со здоровыми детьми существенные изменения плотности этой связи. Плотность связей была существенно нарушена между показателями САД и МОК, артериальным тонусом (АТ), ВТ, что свидетельствовало о рассогласовании взаимной связи в системе кровообращения и величин сосудистого тонуса.

В группе больных, получающих генно-инженерные инсулины, выявлено статистически достоверное снижение артериолярного и артериального тонуса и как компенсаторную реакцию — повышение венозного тонуса. Отмечено увеличение УО и МОК, что свидетельствует о мобилизации работы аппарата кровообращения и развитии гиперсимпатикотонического типа кровообращения как компенсаторного механизма поддержания артериального давления и кровоснабжения органов и систем.

У 45 пациентов с СД 1-го типа после перевода на аналоги инсулина через 6 месяцев отмечено статистически достоверное существенное повышение корреляционной связи между АТ, САД и АДср. гемодин., затем ВТ и величинами САД, ДАД, АДср. гемодин., АТ и ВТ (последние вернулись к практически нормальным величинам).

Плотность корреляционной связи между МОК и АТ, ВТ имела выраженную тенденцию к нормализации, а корреляция ВТ — ДАД нормализовалась полностью.

Эти данные свидетельствуют о существенном восстановлении плотности внутрисистемной связи показателей гемодинамики у больных, получавших аналоги инсулина, по сравнению с пациентами, лечившимися монокомпонентными генно-инженерными инсулинами.

Таким образом, аналоги инсулина обладают статистически достоверным и достаточно значимым эффектом восстановления нарушенной гемодинамики у больных с СД 1-го типа.

Проведенная нами оценка показателей кардиоинтервалографии показала, что у 62 % детей произошла нормализация показателей вегетативной регуляции.

Полученные данные показывают, что в группе пациентов, получающих аналоги инсулина, отмечается усиление влияния автономного контура регуляции, то есть уменьшение напряжения регуляторных механизмов; происходит повышение резерва адаптации.

Результаты проведенных исследований статистически достоверно свидетельствуют о том, что внутрисистемные отношения имеют выраженную тенденцию к нормализации, что подтверждает эффективное воздействие применения аналогов инсулина на сердечно-сосудистую систему.

Состояние вегетативной регуляции характеризовалось напряжением механизмов адаптации с превалированием гуморального звена регуляции. При оценке вегетативного тонуса было выявлено повышение влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Это состояние сопровождалось гиперсимпатикотонической реактивностью, что являлось компенсаторным механизмом и, в свою очередь, свидетельствовало об адаптации организма к развитию патологического процесса.

Существенный интерес представляет изучение особенностей характера реовазографических изменений и влияния на них различных видов инсулина.

Нами проводился сравнительный анализ изменений показателей кровообращения у детей и подростков, получающих генно-инженерные инсулины (первая группа) и аналоги инсулина (вторая группа).

Результаты нашего исследования показали, что в группе пациентов, получающих аналоги инсулина, значительно улучшились параметры реовазографии — у 42 % отмечается нормализация пульсового кровенаполнения, у 37 % — артериального тонуса, у 31 % — артериолярного и у 46 % — венозного. Показатели венозного оттока у 49 % приблизились к норме. Полученные нами данные статистически достоверно свидетельствуют об уменьшении изменений регионарной гемодинамики во второй группе исследуемых.

В соответствии с требованиями доказательной медицины, для оценки эффективности применения аналогов инсулина рассчитаны показатели абсолютного риска и относительного риска (ОР), отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ). Оценивались показатели базальной, постпрандиальной гликемии, НbА1с; основные показатели гемодинамики — МОК, АТ, АТкр., ВТ, РВГ нижних конечностей (артериальный, артериолярный и венозный тонус, пульсовое кровенаполнение и венозный отток).

У 32 из 45 детей, получавших аналоги инсулина, отмечается нормализация показателей углеводного обмена.

При применении аналогов инсулина повышается абсолютная вероятность нормализации показателей углеводного обмена у детей, поэтому терапевтическая польза — снижение абсолютного риска (САР) составляет 59 %. Границы 95% ДИ свидетельствуют о том, что различия между группами по изучаемому признаку являются статистически значимыми. Относительная вероятность применения аналогов инсулина, т.е. эффективность лечения, выше в 3,89 раза. По значениям ДИ можно судить о статистически значимом повышении ОР во второй группе детей. Эффективное влияние аналогов инсулина на показатели углеводного обмена также доказывают значения снижения относительного риска (СОР). Значение ОШ показывает, что вероятность компенсации СД 1-го типа у детей, переведенных на аналоги инсулина, выше в 5,1 раза. Показатели ДИ (2,01–83,2) свидетельствуют о статистически значимой компенсации углеводного обмена во второй группе больных, получающих аналоги инсулина.

При оценке влияния инсулинов на основные показатели гемодинамики (МОК, АТ, АТкр., ВТ) получены данные, доказывающие преимущество аналогов инсулина.

Нормализация кровообращения, сосудистого тонуса достигнута у 34 из 45 детей, получающих аналоги инсулина.

Отмечается снижение относительного риска нарушения кровообращения и сосудистого тонуса на 45 % у детей, получающих аналоги инсулина. При расчете отношений шансов наблюдалось уменьшение риска развития гемодинамических нарушений у данной группы пациентов в 2,96 раза.

Оценка влияния аналогов инсулина на регионарную гемодинамику (РВГ нижних конечностей) выявила нормализацию данных показателей у детей, получающих аналоги инсулина.

Нормализация показателей регионарной гемодинамики отмечается у 29 из 45 детей, получающих аналоги инсулина.

Выявляется снижение относительного риска нарушений регионарной гемодинамики на 49 %. Эффективность применения аналогов инсулина на показатели РВГ нижних конечностей выше в 3,85 раза.

Положительное влияние аналогов инсулина на показатели центральной и периферической гемодинамики, вегетативной регуляции, данные реовазографии нижних конечностей, отклонение от нормы которых являются основными патогенетическими механизмами развития сердечно-сосудистой патологии на фоне нормализации показателей углеводного обмена, дают нам возможность научно обоснованного выбора терапии данными видами инсулинов (лантус, хумалог или новорапид) у детей и подростков с СД 1-го типа. Применение аналогов инсулина должно существенно улучшить состояние пациентов, в оптимальные сроки компенсируя течение заболевания, и способствовать ранней профилактике сосудистых осложнений.

Выводы

1. Распространенность СД 1-го типа в Волгоградской области составила 63,8 на 100 тыс. детского населения, что в 1,95 раза больше, чем в 1993 г. За прошедшие 10 лет данный показатель в Волгоградской области был выше республиканского, за исключением 1997 и 1998 гг.

Заболеваемость СД 1-го типа за последние 10 лет увеличилась в 1,58 раза и составила 11,6 на 100 тыс. детского населения против 9,7 в 1993 г.

2. Наибольший рост манифестации сахарного диабета зарегистрирован в младшей возрастной группе от 0 до 4 лет с 1999 г.

3. В период манифестации СД превалировала типичная симптоматика заболевания в виде жажды, полиурии, прогрессирующего снижения массы тела.

В структуре осложнений СД 1-го типа у детей первое место занимает диабетическая невропатия (79,2 %), меньший процент — нефропатия (5,6 %), ретинопатия (4,2 %) и диабетическая катаракта (1,4 %).

4. У детей с СД 1-го типа отмечаются нарушения центральной гемодинамики в виде повышения МОК (3,0 ± 0,1 л/мин), УО (38,3 ± 1,9 мл), ВД (10,2 ± 1,9 мм рт.ст.), ВТ (17,4 ± 1,5 ед.) и снижения ОПС (1891,0 ± 169,4 ед.), УПС (26,6 ± 3,1 ед.), АТ кр. (254,0 ± 29,3 ед.), АТ (724,0 ± 68,9 ед.), КНЛЖ (74,7 ± 16,0 ед.), зависящие от компенсации и длительности заболевания. По мере увеличения длительности заболевания отмечается ухудшение показателей РВГ нижних конечностей.

5. Применение аналогов инсулина у детей и подростков привело к значительному улучшению показателей углеводного обмена, КИГ, центральной, регионарной гемодинамикии и плотности показателей внутрисистемной корреляционной связи, что является ранней профилактикой осложнений СД.

6. Риск нарушений сосудистого тонуса и периферической гемодинамики в группе детей, получающих аналоги инсулина, снизился на 45–49 %. При расчете отношений шансов наблюдалось уменьшение риска развития гемодинамических нарушений в группе детей, получающих аналоги инсулина, в 2,96–3,2 раза.