Газета «Новости медицины и фармации» 1-2(267-268) 2009

С каждым годом возрастает распространенность такого хронического заболевания кожи, как атопический дерматит. Атопический дерматит — это наследственное заболевание с хроническим течением, с определенной возрастной динамикой, которое характеризуется экзематозными и лихенифицированными высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам (К.Н. Суворова, 1998; T.F. Knol et al., 1998). Термин «атопия» (в переводе с греческого «чужеродный») впервые введен A.F. Coca в 1922 году для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к факторам окружающей среды. Атопией называют генетическую предрасположенность к выработке избыточного количества иммуноглобулина Е (IgE) в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Это одно из наиболее распространенных кожных заболеваний у младенцев и детей, начинающееся обычно в первые 6 месяцев жизни и нередко продолжающееся и во взрослом возрасте.

23–24 октября 2008 г. в Днепропетровске прошла всеукраинская научно-практическая конференция «Иммунозависимые, онкологические заболевания кожи и урогенитальные инфекции», организованная при поддержке Министерства здравоохранения Украины и Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов. Конференция была посвящена 90-летию кафедры дерматологии и венерологии Днепропетровской государственной медицинской академии и 85-летию Днепропетровского областного кожно-венерологического диспансера.

Современный подход к терапии и контролю атопического дерматита был широко рассмотрен на сателлитном симпозиуме представительства в Украине фармацевтической компании «Астеллас Фарма Юроп Б.В.».

Открывая симпозиум, д.м.н., профессор Т.В. Проценко, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, подчеркнула значимость проблемы атопического дерматита, вызывающей интерес различных специалистов. В настоящее время диагностику и лечение этой патологии проводят в различных клиниках. Между тем, по мнению дерматовенерологов, междисциплинарность этой патологии вызывает необходимость привлечения к обследованию и профилактике атопического дерматита специалистов различного профиля. Следует учитывать также сложность клинической диагностики, частоту осложненных форм, тщательность подбора системной и особенно наружной терапии, исходя из индивидуальных особенностей кожи больного, варианты терапии на различных этапах лечения.

Профессор В.И. Степаненко (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев) рассказал о современном состоянии проблемы атопического дерматита. Профессор отметил, что в настоящее время по росту заболеваемости атопический дерматит побил все рекорды. В мире 5 % населения страдают этим заболеванием. В Украине в 2007 году зарегистрировано 85 614 случаев заболевания, 52 100 из которых — у детей. Наивысший уровень зафиксирован в Винницкой, Донецкой, Житомирской, Закарпатской, Одесской, Киевской, Харьковской, Ровенской областях. Это говорит о сложной экологической обстановке, о низком уровне иммунизации населения.

В основе патогенеза атопического дерматита лежат иммунологические изменения в организме. Установлено, что на разных стадиях или в одно и то же время в патогенезе заболевания принимают участие как IgE-опосредованные, так и IgE-независимые механизмы. В настоящее время большое внимание уделяют взаимодействию с лимфоцитами дендритных клеток и клеток Лангерганса, процессам апоптоза, поликлональной активации лимфоцитов микробными суперагентами. Важность проблемы атопического дерматита, особенности патогенеза, варианты клинических проявлений и течения заболевания, привлекающие внимание многих специалистов, долгие годы не находили отражения в терапевтических подходах. Целью проведения наружной терапии является уменьшение субъективного ощущения зуда, боли, жжения: лечение вторичной инфекции, элиминация биологически активных факторов и деструктивных субстанций; защита кожи от повреждающих влияний внешней среды; уменьшение сухости кожи как в разгар, так и после воспалительного процесса.

Концепция ведения больных атопическим дерматитом была изложена в докладе профессора Т.В. Проценко.

Было отмечено, что в основу ведения пациентов с атопическим дерматитом положена программа образования родителей, медицинских работников, то есть всех тех, кто сталкивается на различных этапах жизни с такими пациентами, а также самих больных. Для чего и чему нужно учить и врачей, и родителей? В первую очередь следует выявить предрасположенность к заболеванию, те триггерные факторы, которые могут повлиять на его развитие, выявить сопутствующие заболевания и обязательно научить пациента ухаживать за кожей. Рациональный уход за кожей, в соответствии с данными Согласительного комитета, это вспомогательная базисная наружная терапия атопического дерматита.

При первых проявлениях болезни правильно подобранная наружная топическая терапия иногда может прервать течение иммунного воспаления кожи, поэтому правильный, грамотный выбор наружных препаратов очень важен. Системная терапия является вершиной пирамиды ведения пациентов с атопическим дерматитом. Назначение внутрь кортикостероидных гормонов, особенно в раннем детском возрасте, говорит о бессилии врачей, которые занимаются ребенком, будь то аллерголог, педиатр, дерматолог. Недопустимо сразу назначать пролонгированное внутримышечное введение кортикостероидов, например дипроспана, который зачастую рекомендуют к применению врачи самого разного профиля.

Первый этап лечения должен быть направлен на коррекцию и предупреждение сухости кожи. Именно сухость иногда бывает тем фактором, который вызывает дебют атопического дерматита. Но если дебют состоялся, в коже развивается иммунозависимое воспаление, поэтому базисная терапия должна прервать иммунный компонент воспаления кожи.

Ребенок рождается со склонностью к избыточному образованию IgЕ. Наиболее важно действие IgЕ на периферии — в коже или слизистой. Два типа клеток, сталкиваясь с IgЕ, по-разному реализуют иммунное воспаление. При присоединении IgЕ к рецепторам тучных клеток они начинают выделять биогенные амины (гистамин, серотонин), которые, накапливаясь, разрывают оболочку клетки, попадают в окружающую кожу или слизистую, раздражая нервные окончания. Поэтому самым первым клиническим симптомом является зуд, именно на него должны обращать внимание специалисты при выборе дальнейшей тактики. При присоединении IgЕ к клеткам Лангерганса блокируется их распознающая функция, поэтому микробы, которые в норме живут на поверхности кожи, начинают размножаться.

При нанесении на эти участки кортикостероидной мази снимается воспаление, а микробы, наоборот, продолжают развиваться, присоединяются различные стрептодермии, дрожжевые опрелости, которые сами по себе способствуют хронизации процесса. Самый первый компонент иммунного воспаления — экссудативный. Если процесс повторяется многократно, развивается хроническое воспаление, что приводит к инфильтрации кожи. На фоне этой инфильтрации могут многократно появляться экссудативные воспалительные изменения. Рано или поздно формируется лихенификация. Это уже признак запущенного атопического дерматита, свидетельство неэффективности лечения, которое принимал этот ребенок.

Профессор Т.В. Проценко остановилась на критериях выбора препарата. Препарат нужно выбирать таким образом, чтобы его побочные действия не были более опасны, чем сама болезнь. Нельзя, чтобы лечебные средства, которые мы использовали, в последующем могли приводить к инвалидизации ребенка. Золотым стандартом наружной терапии атопического дерматита являются кортикостероидные гормоны, что зачастую приводит к злоупотреблению этими препаратами. При применении кортикостероидных гормонов создается иллюзия простоты лечения: покраснение уменьшается, улучшается состояние. Однако при неправильно подобранной программе лечения процесс приобретает хроническое течение. Назначение кортикостероидов приводит к разнообразным побочным эффектам, которые, как правило, всегда отсрочены.

Активность топического кортикостероида определяется химическим строением молекулы и концентрацией стероида в препарате, а также составом его основы. В зависимости от силы местного противовоспалительного действия выделяют четыре класса данной группы препаратов — слабые, средние, сильные — галогенизированные (фторированные и нефторированные) и негалогенизированные — и очень сильные. Высокая эффективность действия ряда топических кортикостероидов связана с входящими в их состав атомами фтора и хлора — именно они обусловливают высокую резорбцию с риском системного действия.

При назначении фторированных топических кортикостероидов существует риск развития стероидной эритемы, телеангиэктазий, гипертрихоза. Побочным эффектом резорбтивного действия кортикостероидных средств является подавление функции коры надпочечных желез.

Профессор Т.В. Проценко акцентировала внимание на том, что, учитывая побочные эффекты фторированных кортикостероидов, на сегодняшний день считается неправильным и неграмотным назначать эти препараты детям. И абсолютно недопустимо назначать фторированные кортикостероидные мази на лицо пациентам любого возраста.

Локоид (гидрокортизона бутират) — препарат, который изобретен специально для применения в детской практике. Он имеет различные формы, и его можно применять без опасения развития локальных системных и отдаленных побочных эффектов.

Очень важна коррекция сухости кожи, которая при атопическом дерматите генетически обусловлена. Кожа при этом может быть входными воротами не только для микробов, но и для аллергенов, что формирует сенсибилизацию кожи. На последнем конгрессе в Париже прозвучала информация, которая весьма впечатлила: 40 % детей до 2 лет с атопическим дерматитом еще не имеют приобретенной сенсибилизации. В таком случае нет смысла делать аллергопробы, тратя огромные деньги на анализы, которые мало что дают в клинической практике. Рациональный уход за кожей и адекватные топические кортикостероиды могут оборвать развитие атопического дерматита.

Увлажняющие средства при атопическом дерматите должны обязательно входить в программу лечения. Требования к ним сегодня достаточно четкие. Они должны быть подобны липидам рогового слоя, то есть тому фактору, который способствует нормальному функционированию кожи.

Очень важно выбрать кортикостероидные препараты имеющие различные формы, назначаемые в зависимости от морфологии сыпи.

Врач должен объяснить пациенту, почему один препарат нельзя заменять другим. Локоид в форме крема за счет 100% содержания жиров оказывает выраженное смягчающее и увлажняющее действие, что обусловливает его эффективность при атопическом дерматите с очень сухой кожей. Локоид липокрем имеет структуру «жир в воде» (70 % жиров, 30 % воды), за счет чего характеризуется высокой косметической приемлемостью — легко наносится, быстро абсорбируется, практически невидим на коже, легко смывается. Данный препарат можно применять у детей в возрасте старше 6 месяцев. Он сравним с мазью для увлажнения, но, что очень важно, может восстанавливать нарушенный кожный барьер.

Профессор Т.В. Проценко сообщила, что в ближайшие несколько месяцев на украинском фармацевтическом рынке появится иммуномодулирующий препарат, относящийся к группе топических ингибиторов кальционеврина, — Протопик. Это еще один компонент в комплексной терапии пациентов с атопическим дерматитом.

На рациональном подходе к выбору форм топических стероидов остановился в своем докладе доцент А.И. Хара (г. Тернополь).

При выборе топических кортикостероидов в дерматологии необходимо учитывать скорость развития и выраженность клинического эффекта, частоту и профиль местных и системных реакций, разнообразие лекарственных форм, удобство применения и косметическую приемлемость для пациента, а также затраты на лечение. А.И. Хара подробно остановился на характеристике различных лекарственных форм топических стероидов.

Выбор лекарственных форм является важной частью стратегии лечения заболеваний кожи, поскольку лекарственная основа может обладать увлажняющими свойствами и оказывать существенное влияние на абсорбцию препарата. Для реализации лечебного эффекта местный кортикостероид должен достичь «точки приложения», где он проявит свой эффект. Для местных кортикостероидов областью действия являются клетки эпидермиса. Степень проникновения препарата максимальна при применении кортикостероидов в форме мази, значительно меньше — в форме крема и совсем незначительна — в форме раствора (лосьона). Сухая кожа малодоступна для проникновения топического стероида, но мацерация и увлажнение рогового слоя эпидермиса мазевой основой в несколько раз увеличивают проницаемость кожи. Поэтому при хронических дерматозах, сопровождающихся сухостью, шелушением, лихенизацией, целесообразнее применять мази. При острых процессах с отеком, везикуляцией, мокнутием предпочтение отдается лосьонам, аэрозолям и кремам. На волосистую часть головы, лицо, складки желательно наносить лосьоны, аэрозоли, гели и кремы, не содержащие жировой основы. При сильно инфильтрированных процессах увеличения концентрации и глубины проникновения препарата в кожу можно достигнуть путем нанесения кортикостероида в виде компресса (под окклюзионную повязку).

Препарат Локоид вышел на рынок Украины в 1995 г., с тех пор мы имеем достаточный успешный опыт его применения. Препарат выпускается в виде нескольких лекарственных форм, все с концентрацией гидрокортизона бутирата 0,1%. Три лекарственные формы — крем, мазь и лосьон — хорошо известны и широко применяются в дерматологии, еще две — липокрем и крело — являются специфичными для Локоида.

Мази содержат от 70 до 100 % жиров (мазь Локоид содержит 100 % липидов). Липиды заменяют собой нарушенный липидный слой эпидермиса, например, при атопическом дерматите и помогают восстановить барьерную функцию кожи. Жиры уменьшают поступление аллергенов, раздражителей и микроорганизмов, а также снижают трансдермальную потерю воды; чрезмерная потеря приводит к сухости кожи (ксероз).

Основным недостатком мазей является жирность кожи после нанесения, вследствие чего пачкается одежда, у пациентов появляется чувство дискомфорта. В связи с этим пациенты могут отдавать предпочтение кремам, несмотря на низкое содержание в них липидов, недостаточное для предотвращения сухости кожи и восстановления ее барьерной функции. Применение мазей нежелательно там, где происходит соприкосновение двух участков кожи (пах, область ануса, подмышечная область), и в очагах острых, везикулярных или мокнущих поражений, однако эта лекарственная форма подходит для большинства других участков кожи.

Хотя лекарственные формы на основе воды в жирах более сложны в обращении по сравнению с формами на основе жиров в воде, многие препараты в составе мазей будут лучше высвобождаться именно из этих лекарственных форм. Они также в большей степени обладают увлажняющими свойствами, поскольку создают барьер на пути потери жидкости из рогового слоя кожи.

Кремы обычно содержат 30–70 % жира, диспергированного в 70–30 % воды. Они применяются при мокнущих и экссудативных процессах, поскольку допускают испарение влаги с поверхности кожи, а точнее из рогового слоя, за счет чего достигается благоприятный охлаждающий и подсушивающий эффект. Они также удобны для применения там, где участки кожи соприкасаются друг с другом (пах, анальная область, подмышки, сгибательные поверхности, например локтевая и подколенная ямки).

Пациенты нередко отдают предпочтение именно крему, поскольку он не жирный и практически невидим после нанесения. По этой причине крем иногда используется даже в тех случаях, когда более подходящей является другая лекарственная форма, которая поддерживала бы достаточную гидратацию кожи. В некоторых странах до 80 % местных лекарственных форм для лечения заболеваний кожи приходится на кремы. Однако повторное применение кремов может вызвать появление сухости кожи.

Лекарственные формы типа «жиры в воде» состоят из мелких капель жиров, диспергированных в воде. Кремы на основе жиров в воде обычно более удобны и более приемлемы с косметической точки зрения, чем формы на основе воды в жирах, поскольку они являются менее жирными и легче смываются.

Лосьоны предназначены для применения на участках с волосяным покровом, таких как волосистая часть головы, где использование мазей и кремов непрактично и неприемлемо с косметической точки зрения. Лосьоны с местными кортикостероидами обычно готовят на основе спиртов, так как кортикостероиды являются практически нерастворимыми в воде.

Преимуществами лосьонов являются их простота в применении, особенно на участках с волосяным покровом, а также отсутствие следов препарата на коже после нанесения.

К недостаткам относятся чувство жжения и сухости кожи. В связи с этим для уменьшения подсушивающего эффекта некоторые лекарственные формы, например раствор Локоида, содержат глицерин.

Кожная эмульсия Локоид Крело представляет собой суспензию жиров в воде, содержащую 85 % воды и 15 % липидов. Суспензию жиров в воде чаще называют кремом, если она обладает высоким содержанием липидов, и молочком, если она содержит мало липидов.

Локоид Крело не относится однозначно ни к одной из этих категорий, поэтому для его описания был создан термин «крело», т.е. кремовый лосьон.

Он предназначен для использования на обширных поверхностях экссудативного поражения кожи и для применения на коже с волосяным покровом.

Наличие разнообразных лекарственных форм дает возможность применять Локоид при различных заболеваниях кожи и различном характере патологического процесса (например, с явлениями экссудации или лихенификации и др.). Разнообразие лекарственных форм повышает удобство использования Локоида пациентами и способствует высокой косметической приемлемости лечения.

Различия в эффекте зависят от ряда других факторов, включая окклюзию, биодоступность самого стероида, жирорастворимость, коэффициент распределения наносимого продукта. Все это учитывается изготовителями и в результате длительных, кропотливых исследований приводит к созданию хорошо сбалансированных препаратов для наружного применения, обладающих максимально возможной терапевтической эффективностью.

В связи с этим необходимо иметь в виду, что нередко практикуемое врачами «разбавление» патентованных средств путем добавления в них дополнительных ингредиентов якобы с целью уменьшения возможных нежелательных реакций стероидов категорически не рекомендуется. Эти манипуляции неминуемо приводят к нарушению стабильности и разбалансированию системы и непредсказуемо изменяют биологическую активность и биодоступность препарата. Кроме того, вносимые «разбавители» могут приводить к микробному обсеменению лекарственного средства. В целом все это не только однозначно снижает терапевтическую эффективность, ухудшает переносимость препарата, но и может стать причиной серьезных осложнений.

Подготовила Татьяна Брандиc