Международный эндокринологический журнал 4(16) 2008

Введение

Йододефицитные состояния — это общепринятое определение всех клинических проявлений, которые развиваются в условиях йодного дефицита и могут быть предупреждены при нормализации потребления йода (ВОЗ, 2001). В последние годы отмечено существенное увеличение числа детей с тиреоидной недостаточностью. Одной из причин является природный дефицит йода, который ведет к резкому увеличению случаев гиперплазии щитовидной железы, врожденному гипотиреозу, отставанию детей в психическом и физическом развитии (И.И. Дедов, 2000; В.М. Краснов, 2001).

Астраханская область относится к природным йододефицитным регионам. Проведенные сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии АГМА и ЭНЦ РАМН в 2002–2003 гг. исследования показали, что в г. Астрахани йододефицит соответствует средней степени. Территория Астраханской области является экологически дестабилизированной средой с обширными геохимическими аномалиями, повышенным потенциалом загрязнений токсикантами почвы, воздуха, водной среды. Это вызывает необходимость изучения обеспеченности организма йодом, так как известно, что при антропогенном прессинге потребность организма в йоде увеличивается, а дети особенно чувствительны к дефициту йода.

Многочисленными исследованиями в последние годы доказано негативное влияние йододефицита на состояние здоровья и развитие детей. Вместе с тем в небольшом количестве работ, которые характеризуют формирование здоровья детей 6–7 лет, оценивается взаимосвязь между тяжестью йододефицита и ухудшающимся состоянием здоровья детей. До сих пор при оценке множества факторов риска развития йододефицита приводится в основном их констатация без определения количественного значения.

Цель исследования — определить состояние здоровья, степень йодной обеспеченности детей 6–7-летнего возраста и разработать комплекс мероприятий по профилактике, прогнозированию йододефицитных состояний в условиях сочетанного воздействия йодного дефицита и загрязнения окружающей среды.

Программа и методы исследования

В соответствии с целью составлена программа исследования, выполненная в шесть этапов (рис. 1).

Работа основана на комплексной оценке состояния здоровья 333 детей 6–7-летнего возраста, резидентно проживающих на очерченной административной территории в условиях сочетанного воздействия йододефицита и повышенной антропогенной нагрузки, посещающих детские дошкольные образовательные учреждения г. Астрахани, с применением клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования (табл. 1).

Комплексная оценка состояния здоровья, уровня и гармоничности физического развития проведена по С.М. Громбаху (1973) с распределением детей по пяти группам здоровья.

Проведено обследование уровня интеллектуального развития, состояния зрительно-моторных функций и психоэмоциональной сферы исследуемых детей с использованием классических методик и тестов (А. Анастази, 2001):

— зрительно-моторная координация: гештальт-тест Лоретты Бендер «Копирование фигур»;

— произвольная память: методика «Пиктограммы»;

— кратковременная память: методика «Узнавание фигур»;

— внимание и работоспособность: тест «Корректурные пробы», методика «Кодирование» (IX субтест из батареи невербальных субтестов Д. Векслера);

— логическое мышление: методики «Исключение четвертого» и «Последовательные картинки»;

— интеллектуальное развитие: тест «Нарисуй человека» (Гудинаф — Харриса);

— уровень тревожности: шкала социально-ситуационной тревоги Кондаша.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проведено на стационарном ультразвуковом сканере Loqic-4 с линейным датчиком частотой 7,5 мГц. Наличие зоба определяли соответственно рекомендациям ВОЗ по превышению объема щитовидной железы верхнего предела нормы (97-го перцентиля), рассчитанного на площадь поверхности тела.

Концентрацию йода в моче определяли церий-арсенитовым методом, рекомендованным Международным комитетом по контролю за йододефицитными состояниями.

Для исследования уровня тиреоидных гормонов — свободного тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃) и тиреотропного гормона (ТТГ) — использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа с применением двух типов моноклональных антител, набора реагентов «Тироид ИФА — свободный Т₄» и «ТТГ-ИФА-БЕСТ», согласно общепринятой методике.

В работе использовались методы вариационной статистики, основанные на определении средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (d), средней арифметической ошибки (m), критерия Стьюдента; применялись параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов статистических исследований; проводился факторный анализ, расчет атрибутивного (АR) и относительного рисков (RR).

Сведения, полученные при анализе клинико-анамнестических данных, обрабатывались с помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда (Е.В. Гублер, 1990) с использованием таблицы сопряженности 2 х 2 для определения критерия χ². Рассчитаны чувствительность (Se), специфичность (Sp), а также прогностический коэффициент (ПК) для каждого фактора. Статистический анализ проводился на IBM PС совместимом компьютере с помощью программ Microsoft Word, Microsoft Excel 2003 for Windows XP, Statistika 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

На начальном этапе нашего исследования на основании двух критериев — распространенности зоба и концентрации йода в моче — проведена эпидемиологическая оценка тяжести йодного дефицита и степени йодной обеспеченности. Медиана йодурии в обследованной группе детей составила 50 мкг/л, что, согласно критериям оценки потребления йода, соответствует границе между легкой и средней степенью тяжести йододефицита. При этом медиана йодурии по районам г. Астрахани колебалась от 44 до 65 мкг/л. Таким образом, полученные данные продемонстрировали наличие умеренного йододефицита на большей части территории города (в трех районах города из имеющихся четырех).

Анализ частотного распределения ренальной экскреции йода у детей показал, что доля проб мочи с концентрацией йода до 20 мкг/л и от 20 до 50 мкг/л, соответствующая тяжелой и среднетяжелой степени йододефицита, составила более половины — 59,7 %.

По данным йодурии, распространенность йодного дефицита у детей составила 87,3 %; не имели йододефицита лишь 12,7 % от числа обследованных (табл. 2).

По данным пальпаторного исследования щитовидной железы, увеличение всех степеней отмечено у 33,0 % осмотренных. Согласно результатам ультразвукового исследования щитовидной железы, зоб выявлен у 17,1 % девочек и 20,9 % мальчиков, что соответствует легкой степени тяжести йододефицита для девочек, средней степени тяжести для мальчиков и свидетельствует о наличии эндемии средней степени тяжести.

Оценка половозрастной динамики выявила тенденцию к нарастанию тяжести зобной эндемии по мере взросления детей, более выраженную у девочек (рис. 2).

Комплексная оценка состояния здоровья исследуемых детей продемонстрировала, что I группу здоровья имели менее 1/3 детей — 26,8 % от числа обследованных, II группу — 59,5 %, III группу — 13,4 %, IV группу — 0,3 %, V группу здоровья — 0 %. Установлено, что дети с тиреомегалией имеют более низкие показатели здоровья. Среди них детей с I группой здоровья в 1,9 раза меньше, а с III группой здоровья в 2,1 раза больше, чем в группе детей с нормальными размерами щитовидной железы.

Проведен сравнительный анализ структуры выявленной патологии среди обследованных детей с тиреомегалией и не имеющих гиперплазии щитовидной железы. Установлено, что на долю болезней органов дыхания у них приходится 36,1 % от всей выявленной патологии, они занимают первое ранговое место. У детей с нормальным тиреоидным объемом в структуре выявленной патологии на первом месте стоят болезни опорно-двигательного аппарата (28,0 %), на втором — болезни органов дыхания (24,0 %).

Таким образом, установлена зависимость между состоянием здоровья детей и наличием у них патологии щитовидной железы. У детей, имеющих гиперплазированную щитовидную железу, выявлена прямая связь с заболеваниями органов дыхания, являющимися индикаторами экологического неблагополучия.

Сравнительный анализ загрязненности территорий различными поллютантами, заболеваемости и йододефицита продемонстрировал взаимосвязь степени загрязнения территорий обслуживания детскими поликлиниками и уровнем заболеваемости детей в этих учреждениях. Выявлена положительная коррелятивная зависимость (r = 0,41) между средним показателем компонентности загрязнения и степенью йододефицита.

Полученные данные позволяют утверждать, что дети дошкольного возраста, проживающие в условиях сочетанного воздействия йододефицита и антропогенной нагрузки, имеют более низкие показатели психосоматического здоровья. Это было подтверждено результатами оценки уровня интеллектуального развития и сформированности зрительно-моторных функций, которые продемонстрировали, что 42,8 % обследованных детей имели снижение когнитивных функций.

У детей с тиреомегалией в 1,5 раза чаще определялись показатели интеллектуального развития и внимания ниже среднего. Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии патологии щитовидной железы на интеллектуальное развитие детей дошкольного возраста.

Оценка психоэмоциональной сферы у исследуемой группы детей продемонстрировала, что из числа обследованных повышенную агрессивность имели 23,6 % детей, повышенную тревожность — 60,2 %, синдром гиперактивности — 23,5 %, заниженную самооценку — 6,4 %.

Необходимо отметить, что при расчете прогностического значения факторов риска йододефицита получены данные, достоверно подтвердившие, что нарушение внимания и памяти, отставание мышления и речи являются высокоспецифичными и высокодостоверными признаками йододефицита. В связи с этим можно считать, что у детей дошкольного возраста, проживающих на йододефицитной территории, вследствие йодной недостаточности не только возникают функциональные нарушения ЦНС (памяти и внимания), но и отмечается более низкий уровень развития структурных зрительно-моторных функций, сформированности опознавательных и изобразительных навыков, а также нарушение регуляторного компонента психической активности.

Анализ физического развития продемонстрировал, что 8,7 % детей имели дисгармоничное развитие. Выявлена прямая зависимость физического развития от уровня йодурии: дети с низким физическим развитием имели и более низкий уровень йодурии (медиана йодурии — 39,6 мкг/л). Очень важным с точки зрения взаимосвязи физического развития и йододефицита является факт установления протекторной роли гармоничного развития.

Анализ зависимости соматического здоровья от уровня и гармоничности развития показал, что в группе детей с нарушением физического развития достоверно чаще встречались дети, относящиеся ко II и IV группам здоровья.

Выявленные закономерности и тенденции в становлении здоровья детей 6–7 лет — нарастание и хронизация патологии по мере взросления, высокий удельный вес неспецифических морфофункциональных отклонений, а также высокая распространенность экологически детерминированных заболеваний и нарушений физического развития — являются характерными для эпидемиологии состояний с высокой квотой экологической обусловленности. Для исследованных детей такие закономерности связаны с сочетанным влиянием йододефицита и экологического неблагополучия.

Оценка пищевого рациона продемонстрировала прямую зависимость между медианой уровня экскреции йода с мочой и частотой употребления йодированной соли и морепродуктов.

Нами получены данные о среднем уровне потребления морепродуктов и установлена зависимость ренальной экскреции йода от частоты их употребления в рационе питания обследуемых. Данный признак (донация йода) оказался прогностически значимым критерием риска развития йододефицита.

Доказана высокая эффективность дополнительного назначения детям 6–7 лет (n = 48) дозированных фармакологических препаратов, содержащих физиологическую дозу (100 мкг) йода, в течение 6 месяцев в повышении йодной обеспеченности, а также улучшении показателей интеллектуального развития (р < 0,002) (рис. 3).

На основании полученных в динамике через 6 месяцев данных у этих детей сделаны выводы, что наиболее зависимы от йододефицита такие психологические функции, как зрительно-моторная координация, внимание и работоспособность, а также кратковременная непроизвольная память.

Получены данные о высокой прогностической значимости и информативности ряда клинико-анамнестических данных, которые позволили установить ведущие факторы риска развития йододефицита у детей дошкольного возраста, рассчитать их количественное значение (χ², RR, ПК). Положительное значение прогностического коэффициента свидетельствует о маркерной роли признака, а отрицательное значение — о протекторной роли.

Таким образом, маркерами йододефицита оказались: анемия, ожирение, задержка мышления и речи, отклонение внимания и памяти, хронические воспалительные заболевания лимфоглоточного кольца, дисгармоничное физическое развитие, II–IV группы здоровья, употребление морепродуктов менее 2 раз в неделю, использование йодированной соли менее 6 месяцев в году наряду с низкой экскрецией йода с мочой и увеличением объема щитовидной железы.

Полученные данные позволили составить прогностическую таблицу и предложить алгоритм прогнозирования, приемлемый для использования в практике врача-педиатра для скрининга йододефицитных состояний у детей дошкольного возраста. Прогностическая таблица позволит врачу-педиатру без дополнительных исследований на основании имеющихся клинико-анамнестических данных и значений ПК по каждому признаку методом простого сложения составить индивидуальный прогностический сценарий для выявления среди детей в старшем дошкольном возрасте (6–7 лет) группы риска по йододефициту, снижению когнитивных способностей, школьной дезадаптаци, неуспеваемости и дальнейшего своевременного проведения медико-психолого-педагогических коррекционных и профилактических мероприятий.

Для определения вероятности прогноза развития йододефицитных заболеваний у конкретного ребенка 6–7 лет для каждого из 10 приведенных факторов риска подчеркивается соответствующая градация. После этого суммируются прогностические коэффициенты с учетом знаков «+» или «–» соответствующего признака. При сумме, равной или больше 13 баллов, дается заключение о высоком риске развития йододефицита у ребенка и возможном высоком риске неблагоприятного течения адаптации к школе (табл. 3).

Протекторами йододефицитных состояний являются: I группа здоровья, использование морепродуктов 2 и более раза в неделю, применение йодированной соли не менее 6 месяцев в году, мышление и речь без отставания, гармоничное физическое развитие, отсутствие хронических очагов инфекции, анемии, ожирения, снижения внимания и памяти.

На основании прогностической таблицы составлены прогностические сценарии на 40 детей. У 8 из них суммарный прогностический коэффициент превысил 13 баллов. Процент верификации по подтвержденной тяжелой степени йододефицита в прогнозах составил 75 %.

Пример 1. Ребенок К., 7 лет, с рождения наблюдается в детской поликлинике № 1 г. Астрахани. Уровень йодурии составил 30 мкг/л, что соответствует йододефициту средней степени тяжести. При пальпаторном и ультразвуковом обследовании выявлено увеличение объема щитовидной железы. В анамнезе хронические очаги инфекции отсутствуют (–0,49 балла). На момент обследования выявлены анемия (12,05 балла), снижение массы тела относительно нормального роста (3,55 балла), снижение памяти и внимания (5,86 балла). В рационе ребенка отсутствовали продукты, способные обеспечить ребенка йодом: йодированная соль и морепродукты (0,86 балла + 0,86 балла). По результатам комплексной оценки — II группа здоровья (0,67 балла).

Оценка результатов обследования:

1. Отсутствие признаков в сумме составляет –0,49 балла.

2. Наличие признаков в сумме составляет +23,85 балла. Итоговая сумма баллов: +23,36.

Заключение: вероятность йододефицита высокая. Ребенок должен быть отнесен к группе риска по йододефицитным заболеваниям и наблюдаться педиатром совместно с врачом-эндокринологом. Показан комплекс профилактических мероприятий.

Таким образом, использование прогностического алгоритма позволит существенно упростить выявление детей группы риска по йододефициту с высокой вероятностью ранней диагностики отклонений в состоянии здоровья и развития.

Прогностический тренд заболеваемости детей патологией щитовидной железы по Астраханской области на период с 2004 по 2014 гг. показывает значительный рост заболеваемости диффузным эндемическим зобом.

Таким образом, отсутствие адекватных мер по раннему выявлению йододефицита и профилактике йододефицитных состояний в регионе может повлечь за собой серьезные медико-социальные и социально-экономические последствия, связанные со снижением психического, умственного, физического и соматического здоровья детского населения.

В связи с этим разработан алгоритм мероприятий по профилактике йододефицитных заболеваний в регионе, предполагающий проведение мониторинга и скрининга на врожденный гипотиреоз, йодурию, раннее выявление патологии щитовидной железы, создание регионального регистра больных зобом, проведение комплекса профилактических мероприятий, включая долгосрочную программу по массовой и групповой йодной профилактике, улучшению диагностики, лечения выявленных йододефицитных заболеваний и системы взаимодействия на разных уровнях, а также широкому информированию населения по проблеме йододефицита.

Поэтому профилактические осмотры детей 6–7 лет следует проводить 2 раза в год с участием эндокринолога, психолога, обращая особое внимание на размеры щитовидной железы (ультразвуковое исследование щитовидной железы по показаниям) и ментальные функции (память, внимание, мышление, речь). Оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста должна предусматривать выявление маркеров йододефицита с помощью прогностической таблицы. Рекомендуется составление индивидуального прогностического сценария для скрининга йододефицитных состояний у детей 6–7-летнего возраста перед поступлением в школу. Необходимо выявлять детей группы риска по йододефициту, проводить при необходимости специфическую йодную профилактику, медико-социальную, психолого-педагогическую и медикаментозную коррекцию, направленные на снижение заболеваемости, уменьшение нарушений роста и развития детей: физического, психического, умственного, профилактику школьной дезадаптации и неуспеваемости. Проводить 1 раз в 3 года эпидемиологические, социально-гигиенические, медико-психолого-педагогические исследования с целью изучения степени тяжести и распространенности йододефицитных состояний, оценки состояния здоровья, физического, интеллектуального развития детей в критические возрастные периоды для разработки и осуществления профилактических мероприятий с учетом региональных особенностей.

Выводы

1. Территория г. Астрахани, по данным йодурии и эховолюмометрии, относится к зонам с преимущественно умеренным йододефицитом (медиана йодурии — 50,0 мкг/л, распространенность зоба — 20,9 %).

2. Установлена взаимосвязь состояния здоровья, в частности заболеваемости, физического, психического и умственного развития детей 6–7-летнего возраста, с уровнем йодного обеспечения и увеличением объема щитовидной железы.

3. Доказана высокая эффективность дополнительного назначения дозированных фармакологических препаратов, содержащих физиологическую дозу йода, в повышении йодной обеспеченности, а также в улучшении показателей интеллектуального развития. Наиболее зависимы от йододефицита такие психологические функции, как зрительно-моторная координация, внимание и работоспособность, а также кратковременная непроизвольная память. Отсутствие индивидуальной йодной профилактики достоверно повышает риск развития йододефицитных состояний.

4. Здоровье детей 6–7-летнего возраста в условиях сочетанного воздействия умеренного йододефицита и антропогенной нагрузки характеризуется низкими показателями психосоматического здоровья, высокой распространенностью хронических заболеваний, морфофункциональных отклонений: 42,8 % обследованных детей имели соматическую патологию, 57,2 % — морфофункциональные и предпатологические состояния.

5. Комплексная оценка клинико-анамнестических данных, выраженная количественно в виде прогностического коэффициента, позволяет прогнозировать риск развития йододефицита и проводить скрининг йододефицитных состояний.

6. Тренд по прогнозу заболеваний щитовидной железы у детей в Астраханской области к 2014 г., при сохраняющемся положении относительно организации профилактики йододефицитных состояний и в будущем, демонстрирует значительный рост заболеваемости диффузным эндемическим зобом — в 2,4 раза, тиреотоксикозом — в 12,0 раза, гипотиреозом — в 1,5 раза, тиреоидитом — в 11,8 раза по сравнению с 2004 годом.