Газета «Новости медицины и фармации» 1-2(267-268) 2009

Комбинация амоксициллина с калиевой солью клавулановой кислоты (клавуланат) применяется уже более 25 лет, но, несмотря на это, антибиотик сохраняет высокую активность против большинства возбудителей внебольничных инфекций даже в условиях неуклонного роста резистентности к антибактериальным препаратам (АБП). Уровень резистентности широко варьирует в разных географических регионах и отчасти зависит от национальной политики проведения антибиотикотерапии, определяющей объем потребления различных АБП.

Резистентность возбудителей внебольничных инфекций

Серьезную озабоченность вызывает увеличение резистентности пневмококков к пенициллину при респираторных инфекциях, достигающее в отдельных странах показателей более 50 % [1]. Устойчивость возникает в результате естественных мутаций в генах, кодирующих синтез так называемых пенициллинсвязывающих белков (ПСБ) — ферментов, относящихся к транспептидазам и карбоксипептидазам, отвечающих за синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий и являющихся мишенью воздействия β -лактамных антибиотиков. Как следствие, ПСБ частично или полностью утрачивают способность к связыванию антибиотика при сохранении функциональной активности клетки, что проявляется в повышении минимальной подавляющей концентрации (МПК) препаратов и снижении их клинической эффективности. Непредсказуемая мозаика мутаций обусловливает многообразие модифицированных ПСБ и формирует штаммы с разными фенотипами устойчивости. Перекрестная резистентность между отдельными β -лактамами неполная. Штаммы, умеренно резистентные к пенициллину (МПК 0,12–1,0 мг/л), приобретают устойчивость к цефуроксиму (15 %) и цефотаксиму (1 %), а у высокорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae (МПК  ≥  2 мг/л) уровень устойчивости к цефуроксиму и цефотаксиму достигает соответственно 100 и 20–25 % [2]. Как правило, сохраняется чувствительность к цефалоспоринам IV поколения и карбапенемам. Следует отметить, что клавулановая кислота в составе амоксициллина/клавуланата (АМ/КЛ) способна селективно связываться с ПСБ-3 пневмококка, усиливая антипневмококковую активность амоксициллина.

К настоящему времени накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о сохранении клинической эффективности β -лактамов при инфекциях дыхательных путей, вызываемых не чувствительными к пенициллину пневмококками.

Проблема резистентности пневмококков к пенициллину в России не стоит столь остро, как за рубежом. Согласно результатам проспективного многоцентрового исследования ПеГАС-1 (фаза А) [3], в 1999–2000 гг. в среднем по стране выявлено 7 % пневмококков с умеренной резистентностью к пенициллину и только 2 % — с высокой резистентностью, сохранивших чувствительность к цефалоспоринам широкого спектра. В этот же период наблюдения в Москве не чувствительные к пенициллину пневмококки (в основном умеренно резистентные) не превышали 10 % [4].

Растет число Haemophilus influenzae, устойчивых к аминопенициллинам за счет продукции β -лактамаз (БЛ) класса ТЕМ-1 и значительно реже — ROB-1, которые способны разрушать β -лактамное кольцо в молекулах природных и полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов I поколения, частично цефаклора. Они ингиби-руются клавулановой кислотой в составе АМ/КЛ, что предохраняет антибиотик от разрушения (рис. 1). При этом клавуланат потенцирует действие амоксициллина не только в результате блокады БЛ, но и за счет антиинокуляционного эффекта, а также усиления бактерицидных свойств полиморфноядерных нейтрофилов [5].

Moraxella catarrhalis за рубежом считается одним из трех ведущих возбудителей внебольничной пневмонии, но в России этот микроорганизм не получил должной оценки из-за сложности типирования, поэтому в числе этиологических агентов практически не фигурирует [6]. По данным исследования Alexander Project, 85–100 % штаммов продуцируют хромосомные БЛ, относящиеся к двум типам — BRO-1 (95 % штаммов) и BRO-2 [7]. Они разрушают бензилпенициллин, аминопенициллины и цефалоспорины I поколения. Их активность полностью подавляется ингибиторами, поэтому АМ/КЛ остается эффективным антибиотиком.

Streptococcus pyogenes сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда [8]. Вместе с тем применение пенициллина при лечении стрептококкового тонзилофарингита в 30 % случаев оказывается неэффективным. Это может быть связано с продукцией микрофлорой ротоглотки пенициллиназ, разрушающих антибиотик, в связи с этим АМ/КЛ имеет существенные преимущества в терапии данного заболевания.

Около 70–80 % штаммов стафилококков продуцируют БЛ, гидролизующие природные и полусинтетические пенициллины, кроме оксациллина и метициллина, и полностью подавляются клавулановой кислотой и другими ингибиторами БЛ. Метициллинорезистентные стафилококки представляют серьезную проблему при госпитальных инфекциях, поскольку они резистентны ко всем без исключения β -лактамам и часто к АБП других классов, а по прогнозам в ближайшие 5–10 лет могут составить 25 % внебольничных штаммов [9].

Серьезной и быстро растущей угрозой является распространение штаммов ряда грамотрицательных бактерий (K.pneumoniae, Escherihia coli, Proteus spp. и др.), продуцирующих так называемые β -лактамазы расширенного спектра, гидролизующие почти все β -лактамные антибиотики, за исключением карбапенемов и ингибиторозащищенных пенициллинов, в частности АМ/КЛ [10]. Их роль при внебольничных инфекциях невелика, но в отдельных стационарах России удельный вес превышает 50 %.

Очевидно, что с ростом резистентности возбудителей к АБП будет снижаться и эффективность стандартных режимов дозирования. Все это стимулирует разработку новых схем терапии, направленных на преодоление резистентности и существенное ограничение селекции устойчивых штаммов.

Фармакодинамические параметры в оптимизации дозирования β -лактамов

С современных позиций, чтобы понять зависимость между дозой АБП и его эффективностью, необходимо в совокупности рассматривать фармакокинетические (ФК) (всасывание, распределение, метаболизм и экскреция АБП) и фармакодинамические (ФД) параметры (воздействие препарата на возбудителя в очаге инфекции, зависимость антимикробного эффекта от концентрации и времени воздействия АБП). Важнейшими в системе ФК/ФД показателями, влияющими на исход лечения, являются: период времени (Т), в течение которого концентрация препарата в сыворотке крови превышает МПК; отношение пиковой концентрации АБП (С_max) и МПК; отношение площади под фармакокинетической кривой (ПФК) и МПК (рис. 2). Среди существующих многих классов АБП выделяют два основных типа антимикробной активности: время-зависимый и концентрация-зависимый.

Концентрация-зависимые АБП (фторхинолоны, аминогликозиды, кетолиды, азитромицин, метронидазол) характеризуются наличием длительного постантибиотического эффекта (ПАЭ), предотвращающего размножение микроорганизмов в течение некоторого времени после удаления АБП из среды, где растут бактерии. Основными ФК/ФД параметрами, определяющими их клиническую и микробиологическую активность, являются С_max/МПК (наибольшая эффективность достигается при значениях ≥  10–12) и ПФК/МПК (хорошие результаты отмечены при значениях ≥  25–30 у пациентов с нормальным функционированием иммунной системы и для S.pneumoniae , и ≥  100–125 — у больных с иммунодефицитами и для грамотрицательных бактерий) [11–13].

Время-зависимая активность характерна для β -лактамов (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы), макролидов (кроме азитромицина), гликопептидов, ко-тримоксазола, клиндамицина, тетрациклинов, линезолида. Определяющий параметр ФК/ФД — время, в течение которого концентрация АБП превышает МПК. В опытах in vitro и на животных показано, что β -лактамы обладают максимальной антимикробной активностью при концентрациях, превышающих МПК возбудителя в 4–5 раз, а дальнейшее повышение концентрации не приводит к увеличению бактерицидного эффекта. Различные классы β -лактамов имеют различный показатель Т > МПК, необходимый для достижения максимальной и поддерживающей бактерицидной концентрации. Его параметры зависят от вида возбудителя [14], локализации очага инфекции (в тканях простаты, костях создаются недостаточные концентрации β -лактамов [15]), возраста пациентов (у пожилых больных на фоне угнетения экскреторных функций замедляется выведение АБП из организма и возрастает их концентрация [16]) и наличия или отсутствия у антибиотика ПАЭ в отношении конкретного микроорганизма [17]. У пенициллинов и цефалоспоринов отсутствует ПАЭ на грамотрицательные бактерии, а относительно стафилококков и пневмококков имеются различия по действию in vitro или in vivo [18, 19]. Оптимальные значения Т > МПК для пенициллинов составляют 40–50 % длительности интервала дозирования, для цефалоспоринов — 65–75 % [20, 22]. У больных с иммунодефицитами для получения клинического эффекта необходимо стремиться, чтобы концентрация АБП превышала 5МПК в течение 100 % длительности интервала дозирования [23].

Оптимальных значений %Т > МПК β -лактамов можно достигнуть за счет повышения (до известного предела) разовой дозы, уменьшения интервала дозирования (более частое введение) или увеличения продолжительности внутривенной инфузии суточной дозы антибиотика. Наглядным примером могут служить результаты исследований по изучению ФК/ФД параметров при использовании разных лекарственных форм АМ/КЛ в лечении внебольничных бактериальных респираторных инфекций [24–26] (табл. 1).

Клинико-фармакологическая характеристика АМ/КЛ

Фармакокинетика

Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавуланата сходны. Оба компонента хорошо всасываются при приеме внутрь вне зависимости от приема пищи, оставаясь стабильными в присутствии соляной кислоты желудка, что выгодно отличает АМ/КЛ от пероральной лекарственной формы ампициллина (ее фармакокинетическими недостатками являются: невысокая степень абсорбции, зависящая от приема пищи; нарушение экосистемы кишечника, достаточно регулярно приводящее к возникновению постантибиотической диареи).

Биодоступность амоксициллина достигает 95 % (ампициллина — не превышает 40–50 %), клавуланата — более 60 %. Они хорошо проникают в большинство тканей и жидкостей организма, включая среднее ухо, секрет придаточных пазух носа, небные миндалины, слюну, бронхиальный секрет, легкие, плевральную, перитонеальную и синовиальную жидкости, печень, желчный пузырь, матку, яичники, предстательную железу, мышечную ткань. Преодолевают плацентарный барьер, но практически не поступают в грудное молоко. Концентрации обоих компонентов в спинномозговой жидкости низкие, поэтому АМ/КЛ не рекомендуется применять при менингите.

Амоксициллин и клавуланат характеризуются низким связыванием с белками плазмы — 20 и 30 % соответственно. Амоксициллин выводится почками практически в неизмененном виде тубулярной секрецией и клубочковой фильтрацией, клавуланат подвергается более интенсивному метаболизму в печени, выводится в основном путем клубочковой фильтрации, частично — в виде метаболитов. Период полувыведения каждого из компонентов — 1–1,5 ч. При тяжелой почечной недостаточности период полувыведения увеличивается до 7,5 ч для амоксициллина и до 4,5 ч — для клавуланата. У таких больных следует корректировать режим дозирования с учетом показателей клубочковой фильтрации. При клиренсе креатинина < 10 мл/мин доза составляет 1000 мг (875/125) каждые 24 ч, а при анурии интервал между дозами следует увеличить до 48 ч и более. Оба компонента удаляются при гемодиализе и незначительно — при перитонеальном диализе.

Нежелательные лекарственные реакции

АМ/КЛ в целом переносится хорошо. Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) выражаются диареей (9 %), тошнотой (3 %) и рвотой (1 %), а также кожной сыпью (3 %). Уменьшение суточной дозы клавуланата позволяет снизить риск развития НЛР со стороны желудочно-кишечного тракта. Так, частота диареи у взрослых при применении внутрь АМ/КЛ (Аугментина) в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки на 60 % ниже, чем при использовании лекарственной формы 500/125 мг 3 раза в сутки [27].

Лекарственные взаимодействия

Лекарственные взаимодействия

АМ/КЛ преимущественно связаны с метаболизмом клавуланата в печени, что: 1) усиливает токсичность метотрексата; 2) повышает риск развития экзантемы при назначении совместно с аллопуринолом; 3) повышает риск возникновения кровотечений при одновременном назначении с антикоагулянтами (варфарин) за счет увеличения протромбинового времени.

Применение новых лекарственных форм с более высоким содержанием амоксициллина при неизменной концентрации клавуланата (125 мг) позволяет преодолеть устойчивость большинства пенициллинорезистентных пневмококков, а снижение суточной дозы клавуланата при двукратном приеме АМ/КЛ дает возможность улучшить переносимость препарата при сохранении высокой активности в отношении БЛ.

Клиническое применение

АМ/КЛ (Аугментин) продуктивно используется при инфекциях дыхательных путей. При бактериальных синуситах, остром среднем отите его эффективность достигает 98–100 % в зависимости от дозы препарата [28]. В Российских рекомендациях по лечению внебольничных пневмоний у взрослых [29] пероральное применение АМ/КЛ является альтернативой амоксициллину при нетяжелом течении заболевания у амбулаторных больных, а парентеральная форма адекватна применению цефалоспоринов в стационарных условиях. Удобство использования АМ/КЛ при лечении респираторных инфекций возросло с появлением новых фиксированных комбинаций, в которых соотношение компонентов изменилось в сторону амоксициллина. Как указывалось ранее, повышение принимаемой дозы амоксициллина позволяет уменьшить кратность приема препарата и снизить риск развития диареи, связанной с клавуланатом, а в ряде случаев — сократить сроки лечения.

Поскольку АМ/КЛ (Аугментин) — единственный препарат из ингибиторозащищенных пенициллинов, который хорошо всасывается при пероральном применении, его активно используют для ступенчатой терапии при респираторных и других формах инфекции, что существенно сокращает стоимость лечения, освобождает пациентов от неудобства парентерального приема препаратов (рис. 3). Применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов для монотерапии абсцесса легкого и аспирационной пневмонии по эффективности соответствует комбинации цефалоспорина с клиндамицином [30].

Заключение

АМ/КЛ (Аугментин) остается высокоэффективным, безопасным и конкурентоспособным антибиотиком при лечении широкого круга гнойно-воспалительных заболеваний и является препаратом выбора при инфекциях, вызванных антибиотикорезистентными респираторными патогенами. Появление новых форм с улучшенной фармакокинетикой и режимом дозирования расширяет возможности применения антибиотика в амбулаторной и госпитальной практике, способствует повышению комплайентности пациентов и лучшей переносимости лечения.

Статья опубликована в РМЖ, т. 15, № 4, 2007