Международный эндокринологический журнал 4(16) 2008

З 14–17 травня 2008 р. в Новому Орлеані (США) відбувся 23-й щорічний конгрес Американського товариства з вивчення артеріальної гіпертензії. На відкритті конгресу виступила Suzanne Oparil, MD, Birmingham, AL, президент Американського товариства з вивчення артеріальної гіпертензії (АГ). До програми конгресу були включені освітні програми з профілактики й лікування АГ та спеціальні сесії й сателітні симпозіуми. Провідна тема цьогорічного форуму — «ASH 2008: Living the Vision» («Щоб жити, треба передбачати»), вона грунтується на гаслі товариства «Ліквідація гіпертензії та її наслідків». Поширеність цукрового діабету (ЦД) у хворих на АГ у 2–2,5 раза вища, ніж серед нормотензивних осіб. Зниження систолічного артеріального тиску (АТ) на 10 мм рт.ст. сприяє зниженню на 15 % смертності від ускладнень ЦД. Цільовий рівень АТ при ЦД становить ≤ 130/80 мм рт.ст. Працює комітет експертів, адже виникла необхідність видання нових Американських рекомендацій з АГ JNC 8 з урахуванням нових результатів багатоцентрових досліджень і рекомендацій ЄТГ/ЄТК 2007.

На відкритті конгресу також виступив президент Американської асоціації кардіологів професор Daniel W. Jones із доповіддю «Гіпертензія й криза охорони здоров’я в США». Учений зазначив, що за останні роки в Америці на 25 % знизилась смертність від захворювань серця і майже на 25 % — смертність від інсультів. Можна відзначити багато успіхів у боротьбі з гіпертензією, але багато ще потрібно зробити на ниві охорони здоров’я США.

Значне місце в роботі конгресу було відведене проблемі кардіометаболічного синдрому. 16 травня 2008 року відбувся сателітний симпозіум «Перегляд основних і другорядних компонентів кардіометаболічного синдрому, фокус на АГ».

З доповіддю виступив Tomas D. Giles, MD, професор Туланського університету в Новому Орлеані, штат Луїзіана (провідний спеціаліст у галузі вивчення кардіоміопатії, дисліпідемії, АГ), який відзначив, що прогресування АГ як основного компоненту кардіометаболічного синдрому пов’язане з патологією серця й судин, що призводить до ураження органів-мішеней і сприяє підвищенню захворюваності й смертності. АГ часто асоціюється з іншими компонентами кардіометаболічного синдрому, зокрема з інсулінорезистентністю, дисліпідемією й абдомінальним ожирінням. Гіперінсулінемія справляє пошкоджуючий вплив через прозапальні медіатори, а також через продукцію ангіотензину в адипоцитах. Tomas D. Giles вважає зазначені фактори ключовими компонентами патофізіології кардіометаболічного синдрому. Виділення ангіотензину жировими клітинами збільшується при ожирінні, що призводить до посилення активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, підвищення АТ і наприкінці — до ураження органів-мішеней. Численні плацебо-контрольовані рандомізовані клінічні дослідження свідчать, що антигіпертензивна терапія може знижувати частоту серцево-судинних подій, включаючи інсульт, інфаркт міокарда й серцеву недостатність. Tomas D. Giles акцентував увагу на тому, що хоча більш агресивне зниження АТ може призводити до зниження захворюваності та смертності, пов’язаних із серцево-судинною системою, усе ще залишається багато невирішених питань.

George L. Bakris, MD, професор, керівник відділу ендокринології, діабету і метаболізму університету м. Чикаго, провідний спеціаліст у галузі нефрології, виступив на симпозіумі з проблеми комбінованої терапії гіпотензивними середниками у хворих на ЦД. Монотерапія АГ ефективна в 40–60 % хворих на ЦД. Численні дослідження показали, що необхідно призначати комбінацію від двох до чотирьох гіпотензивних препаратів для досягнення цільового рівня АТ. Базуючись на клінічних дослідженнях, слід розпочинати лікування АГ у хворих на ЦД із комбінованої терапії, що цілком виправдана у зв’язку зі зменшенням кардіоваскулярних подій протягом найближчого періоду. Одним з обов’язкових компонентів комбінованої терапії є застосування блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що дозволяє досягнути бажаного контролю АТ, запобігти ураженням органів-мішеней, зокрема, у пацієнтів із захворюванням серцево-судиної системи, нирок і/або ЦД. Комбіновану терапію слід призначати з урахуванням впливу на різні патофізіологічні механізми АГ, що буде сприяти досягненню цільового рівня АТ.

Далі виступив James R. Sowers, MD, професор, директор центру «Діабет і серцево-судинна патологія» Колумбійського університету з Міссурі, який вивчає вплив оксидативного стресу й взаємодію ангіотензину 2 та ендогенного інсуліну. Дослідження доктором James R. Sowers кардіометаболічного синдрому проводилися на базі Національного інституту серця, легень і крові (NHLBI) й полягали у вивченні взаємозв’язків ангіотензину 2 та інсуліну. АГ в поєднанні з ЦД є одним із найважливіших факторів розвитку серцево-судинної патології, інсультів і прогресування захворювання нирок у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Серцево-судинне захворювання є основною причиною смерті в цій популяції. У хворих на ЦД відзначаються певні патофізіологічні особливості. Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, інсулінорезистентність, хронічне запалення, оксидативний стрес призводять до ендотеліальної дисфункції й атеросклерозу, що клінічно проявляється як серцево-судинне захворювання або хронічна хвороба нирок (ХХН). Ренін-ангіотензин-альдостеронова система є важливим регулятором АТ і відіграє основну роль у патогенезі й прогресуванні коронарної хвороби серця у хворих на ЦД 2-го типу. Ризик розвитку ЦД 2-го типу в 2,5 раза більший у хворих на АГ порівняно з нормотензивними пацієнтами. Виходячи з позицій доказової медицини, James R. Sowers зробив висновок, що ретельне постійне лікування АГ й факторів ризику, таких як дисліпідемія й гіперглікемія, значно зменшить тягар серцево-судинного захворювання і хронічної хвороби нирок.

14 травня відбулася сесія «Інновації в лікуванні ЦД: для практичних лікарів», яку проводили 4 експерти: Katherine R. Tuttle, MD, професор медицини Вашингтонського університету, медичний науковий директор, співголова робочої групи «Цукровий діабет і хронічна хвороба нирок»; George L. Bakris; Mark E. Williams, MD, професор Гарвардського університету, Бостон; Mansoor Husain, MD, директор Центру серця та інсульту, доцент медичного університету в Торонто.

На сесії були запропоновані нові рекомендації з лікування хронічної хвороби нирок у хворих на ЦД. Були висвітлені нові рекомендації, розроблені після дослідження нових ліків. Katherine R. Tuttle виступила з питань лікування ЦД і ХХН, розробила практичні рекомендації, які були опубліковані минулого року Національною організацією з вивчення патології нирок (NKF-KDOQI). Серед числених досліджень, що покладені в основу рекомендацій, є глікемічний контроль, який вважається наріжним каменем у лікуванні ЦД, зокрема, у хворих на ХХН. Katherine R. Tuttle відзначила, що незалежно від наявності чи відсутності ХХН хворі на ЦД повинні лікуватися згідно з сучасними стандартами. Важливим є моніторування адекватності глікемічного контролю, оскільки визначення глікозильованого гемоглобіну (HbА1_с) є проблематичним у хворих на ХХН. Анемія може обумовлювати зниження показників HbА1_с, що неадекватно нижчий порівняно з глікемією. При ХХН можуть бути інші зміни, що призводять до хибного підвищення HbА1_с. Katherine R. Tuttle визнає, що HbА1_с на сьогодні є найкращим доступним тестом контролю ЦД, але підкреслює важливість моніторування рівня глюкози як основи глікемічного контролю при ХХН.

Професор George L. Bakris зупинився на значенні рецептора ядра клітини PPAR-γ (пероксисомальної проліферації активований γ-рецептор) і використанні препаратів групи тіазолідиндіонів. Він відзначив, що насправді ми не маємо належного уявлення про дію цих препаратів в організмі. Без сумніву, вони є кращими протизапальними ліками, ніж протидіабетичними. Так, вони не тільки знижують рівень глюкози, а й мають інші численні властивості, завдяки яким відбуваються різні зміни в організмі. Вплив тіазолідиндіонів на серцево-судину систему слід довести в багатоцентрових дослідженнях. Серед ключових моментів щодо використання тіазолідиндіонів професор зупинився на таких, як безпечність їхнього застосування в плані збільшення ризику виникнення серцево-судинного захворювання. Препарати тіазолідиндіонів відрізняються за біохімічною структурою, але не доведено, які з них мають відношення до збільшення кардіоваскулярного ризику. Для хворих із хронічним захворюванням нирок ретроспективний аналіз довів зниження серцево-судинної смертності при використанні тіазолідиндіонів. Той факт, що ризик серцевої недостатності значно збільшується при застосуванні тіазолідиндіонів, George L. Bakris пояснює в більшості випадків вторинним збільшенням об’єму після навантаження, що можна лікувати шляхом застосування амілориду або спіронолактону.

Mansoor Husain зупинився на нових видах препаратів для лікування ЦД, що діють на рівні глюкагоноподібного пептину (GLP-1) через інгібітор ензиму дипептидпептидази IV і глюкозозалежний інсулінотрофний поліпептид. Указані середники можуть діяти позапанкреатично через рецептори в серці й кровоносних судинах. На додаток до їх властивостей лікувати ЦД вони можуть зменшувати ризик серцево-судинного захворювання.

Norman M. Kaplan, MD, професор Далласького університету (штат Техас) виступив із доповіддю «Раціональне використання атипових антигіпертензивних комбінацій для досягнення цільового рівня АТ». Розглядалося питання про можливість використання резерпіну, міноксидилу, клонідину в клінічній практиці за наявності неконтрольованої гіпертензії. Препаратами вибору антигіпертензивного ряду у хворих на ЦД є інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, метаболічно нейтральні діуретики (індапамід, торасемід), бета-блокатори з вазодилатуючими властивостями (карведилол, небіволол).

На науковому форумі були подані у вигляді стендових доповідей результати нових досліджень групи вчених з Івано-Франківська. Н.В. Скрипник та М.А. Оринчак представили роботу на тему «Взаємозв’язок між рівнем резистину та інсуліну в крові у хворих на ЦД і МС при серцевій недостатності». У дослідження включено 27 хворих на ЦД 2-го типу і МС за критеріями АТР ІІІ 2001 р. Хворі були розділені на 2 групи. У першу групу ввійшли 16 (59,25 %) пацієнтів без клінічних ознак СН, у другу групу були включені 11 (40,75 %) хворих із набряковим синдромом. За рівнем АТ і глюкози в крові натще хворі в обох групах не відрізнялися. Фракція викиду перевищувала 50 %, рівень інсуліну в крові був у 2–4 рази вищий у всіх пацієнтів порівняно з контрольною групою: у першій групі — 86,01 ± 43,40 мкОд/мл, у другій групі — 122,10 ± 0,35 мкОд/мл (контроль — 15,60 ± 7,40 мкОд/мл). Рівень резистину був у 3–4 рази вищий порівняно з контрольною групою і становив 10,50 ± 1,35 нг/мл у першій групі і 12,40 ± 2,45 нг/мл у другій групі (контроль — 3,15 ± 0,73 нг/мл, р < 0,05). Отже, хворі на АГ з МС і ЦД 2-го типу характеризуються значним збільшенням рівнів резистину в крові за умови гіперінсулінемії. Вираженість змін вмісту резистину й інсуліну в крові більша у хворих із набряковим синдромом.

М.А. Оринчак, В.Є. Нейко, О. Кочержанюк представили на конгресі роботу «Вплив комбінованого лікування із включенням амлодипіну, кандесартану й аторвастатину на рівні адипоцитокінів у крові у хворих на АГ з МС». Обстежено 22 хворих із МС без ЦД, які були розділені на 2 групи за рівнем ендогенного інсуліну (ЕІ). Перша група — 13 хворих із нормальним рівнем ЕІ, друга група — 9 хворих зі спонтанною гіперінсулінемією. Проводили добове моніторування АТ, визначення глюкози крові, інсуліну, лептину й адипонектину до і через 2 тижні лікування. Результати: під кінець лікування бажаний рівень АТ менше 130/80 мм рт.ст. було досягнуто в 53,84 % хворих першої групи і в 44,44 % — у другій групі. Рівень лептину після курсу лікування знизився у хворих 1-ї та 2-ї групи на 48,47 і 29,34 % відповідно. Рівні адипонектину збільшувалися і виявились на рівні контрольної групи у 46,15 % пацієнтів першої групи і 77,77 % хворих другої групи. Висновок: комплексне лікування з включенням амлодипіну, кандесартану й аторвастатину справляє кращий антигіпертензивний ефект у поєднанні з позитивними змінами лептину й адипонектину у хворих із МС і нормальним рівнем інсуліну.