Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

В связи с принятием Всемирной организацией здравоохранения Глобальной программы ликвидации полиомиелита (1988 г.) и перенесением конечного срока ее реализации на 2008 г. проблема ранней диагностики полиомиелита приобрела возрастающее значение [2, 6].

Для унификации дифференциальной диагностики полиомиелита с обширной группой полиневропатий, мононевропатий, миелитов в практику внедрено клиническое понятие «острый вялый парез» (ОВП): острое начало, мышечная гипотония, сухожильная гипорефлексия. Успешность ранней диагностики и эффективность эпидемического надзора во многом зависят от понимания закономерностей клинического течения заболеваний, протекающих с ОВП. Среди них наиболее распространенными являются острые энтеровирусные транзиторные миелопатии (ОЭТМ) [3, 4].

Целью исследования являлось изучение современных клинических, этиологических и патогенетических особенностей ОЭТМ у детей.

Материалы и методы

Выполненная работа нами рассматривается как открытое ретроспективное клиническое исследование, соответствующее методическим критериям третьего класса научных исследований. В данной работе проведен ретроспективный анализ историй болезни и катамнестического наблюдения в течение 1 года больных, у которых была диагностирована ОЭТМ, за период с 01.01.1999 г. по 01.01.2008 г.

Диагноз устанавливался на основании данных клинического исследования (жалобы, анамнез, объективный статус), дополнительных методов обследования (ЭНМГ — лаборатория ИНВХ, врач к.м.н. Я.А. Гончарова), вирусологического исследования фекалий и серологического исследования крови (вирусологическая лаборатория облСЭС, зав. лабораторией Л.И. Ектова).

Результаты и обсуждение

Группу составили 38 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Из них 22 мальчика и 16 девочек. Заболевание чаще наблюдалось в весеннее время года (60 %). Манифестация симптомов в первые 3 дня от начала заболевания наступила у 9 человек, от 4-го до 14-го дня — у 17 человек. Характерно начало заболевания на фоне субфебрильной лихорадки — 22 случая, у остальных была нормальная температура тела. У подавляющего большинства исследуемых (28 детей) заболеванию предшествовали катаральные явления, расцененные как ОРВИ, у 1 — кишечная дисфункция. Первой жалобой выступала мышечная слабость в нижней конечности, возникшая через 2–5 дней от начала продромального периода. Внезапно развивалась хромота, причем у большинства (21 больной) жалобы появились утром после сна. Походка носила паретический характер — рекурвация коленного сустава, свисание и ротация стопы кнаружи. У всех больных в пораженных конечностях отмечалось снижение мышечного тонуса. Как правило, преобладала мозаичность рефлекторных изменений: оживление сухожильных рефлексов на стороне поражения с наличием у части пациентов пирамидных стопных знаков в острый период. В половине случаев определялось снижение сухожильных рефлексов в период реконвалесценции при уменьшении двигательных расстройств. Чувствительные расстройства практически отсутствовали в 86,7 % случаев. У 65,7 % больных в сроки от 6 до 18 суток от начала дебюта заболевания выявлялись различной степени нейротрофические расстройства в виде гипотрофии мышц пораженной конечности от 1 до 3 см. При ЭНМГ-исследовании характерными были признаки угнетения мотонейронов спинного мозга, снижение возбудимости проксимальных отделов аксонов. При вирусологическом исследовании в 26,3 % случаев выявлялись вирусы Коксаки В, в 4 случаях — ЭСНО.

Учитывая данные анамнеза (субфебрильная лихорадка, катаральные явления в носоглотке), жалоб (нарушение походки), данных объективного (признаки ОВП) и параклинических исследований (нейроно- и невропатия на ЭНМГ, результаты вирусологического исследования) рассматриваемые случаи были расценены как ОЭТМ.

Во всех случаях исходом заболевания являлся полный регресс патологической симптоматики к 60-му дню от начала пареза.

Лечение проводилось по традиционным, принятым при данных заболеваниях принципам этиотропной и патогенетической терапии [1]. С учетом этиологических свойств возбудителя в период нарастания и стабилизации симптомов нами применялись препараты, обладающие противовирусной активностью (циклоферон, виферон, лаферон). Использовались иммуномодуляторы — иммуноглобулин нормальный человеческий в дозе 2–4 мл/кг в сутки в течение 3–5 дней ввиду его способности нейтрализовать как вирусы, так и токсины, активировать и стимулировать комплемент. Мы отдавали предпочтение этому препарату в случаях тяжелого течения заболевания, когда наряду с характерной клинической картиной сохранялись явления интоксикационного синдрома. В комплекс терапии включались дезинтоксикационные средства (реосорбилакт, растворы глюкозы), вазоактивные метаболиты (трентал, инстенон, актовегин), дегидратационные средства (L-лизина эсцинат, диакарб, лазикс), НПВС (амизон, нурофен). Одним из механизмов действия последних являлось угнетение синтеза простагландинов, выступающих потенциальными вазодилататорами, обусловливающих усугубление степени нейротрофических нарушений. Также применялись ноотропные препараты, антиоксиданты.

Особенностью лечения в раннем восстановительном периоде, наряду с включением в терапию препаратов, улучшающих нервно-мышечную передачу (прозерин, нейромидин), метаболических средств (кардонат, АТФ-лонг и др.), являлось назначение микрополяризации спинного мозга. Данная физиопроцедура создает условия для скорейшего восстановления функционального состояния нейронов [5]. Также в восстановительном периоде применялись другие физиотерапевтические методы лечения: ИРТ, ЛФК, массаж.

Выводы

1. ОЭТМ является основной патологией у детей, протекающей с ОВП, и требует внимания педиатров и неврологов, а внедрение в диагностическую практику клинического понятия ОВП значительно облегчает дифференциальную диагностику.

2. Клиническими особенностями ОЭТМ, согласно нашим данным, являются нарастающие вялые, преимущественно проксимальные парезы; мозаичность рефлекторных изменений, даже повышение сухожильных рефлексов в первые дни заболевания; минимальная выраженность чувствительных нарушений; ранее наступление нейротрофических изменений.

3. Обращает на себя внимание транзиторность клинических проявлений на фоне комплексной терапии с включением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

4. При проведении дифференциальной диагностики ОВП необходимо учитывать особенности клинического течения и исхода ОЭТМ.

5. Относительно низкий процент вирусологического подтверждения при наличии убедительной клинической картины требует дополнительного анализа.