Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Вступ

Лікування бронхіальної астми (БА), згідно з літературними даними [5], передбачає традиційно використання двох груп препаратів: базисних (протизапальних) та бронхолітичних засобів, що, у свою чергу, включають симпатоміметичні, холінолітичні та ксантинові препарати [1].

Водночас є літературні дані про наявність недоліків у використанні тих чи інших лікувальних засобів при бронхіальній астмі, що свідчать про відсутність єдиної думки про регулярність та стартові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів при середньотяжкій і тяжкій БА [6], низьку питому вагу використання нестероїдних протизапальних препаратів при легкій та середньотяжкій формах [7].

На нашу думку, ця невизначеність пояснюється наявністю випадків бронхіальної астми, що є відносно резистентними до традиційної, рекомендованої Міжнародним консенсусом (GINA-2006) [1], комплексної терапії, оскільки у таких клінічних ситуаціях не повністю виконані вимоги 3-ї частини даної Міжнародної програми, що передбачає, зокрема, виключення контакту хворих із причинно-значущими факторами ризику.

Серед таких факторів перше місце посідають харчові алергени, тому апріорно можна вважати, що не тільки перебіг бронхіальної астми, але й чутливість до традиційної комплексної терапії в пацієнтів із харчовою алергією будуть відмінними від інших груп хворих.

Мета роботи: оцінити ефективність лікування в періоді нападів пацієнтів, хворих на бронхіальну астму, з урахуванням наявності в них алергії до харчових продуктів.

Матеріали й методи

З цією метою вивчені особливості лікування у двох клінічних групах. Першу (основну) склали 112 дітей, які з приводу загострення бронхіальної астми надійшли до госпіталю та мали водночас клініко-анамнестичні й параклінічні прояви харчової алергії. Другу групу (порівняння) сформували 109 їх однолітків із бронхіальною астмою, але без ознак харчової алергії. За основними клінічними показниками обидві групи були порівнянними.

Результати дослідження та їх обговорення

Дезобструктивну терапію періоду нападів бронхіальної астми в дітей обох клінічних груп проводили відповідно до вимог Міжнародного конценсусу, умовно беручи за золотий стандарт лікування агоністами β₂-адренергічних рецепторів бронхів. Сальбутамол вводили за допомогою спейсеру [4], призначали по 1–2 вдихи тричі на добу (не більше 4 разів) таким чином, що сумарна добова доза складала 400 мкг/добу.

Виражене порушення загального стану пацієнтів раннього та дошкільного віку, які надходили до стаціонару з приводу тяжкого нападу бронхіальної астми, нечутливість пацієнтів до три- або чотириразового введення симпатоміметиків вимагали своєчасного призначення системних глюкокортикостероїдів (ГКС), які використовували відповідно до сучасних літературних даних про раннє використання ГКС при неефективності інгаляційних β₂-агоністів [6–8]. Так, при неефективності триразового введення сальбутамолу призначали перорально глюкокортикостероїди в добовій дозі 0,25–1,0 мг/кг у перерахунку на преднізолон, а при неефективності зазначених заходів глюкокортикостероїди вводили внутрішньовенно. Ці препарати вводили лише на 1-шу добу лікування, а з 2-го дня хворих переводили на інгаляційні ГКС у вигляді фліксотиду в дозі 100–200 мкг на добу.

Еуфілін призначали у випадку низької ефективності попередньої терапії в болюс-дозі 5–6 мг/кг з подальшим переведенням на підтримуючу дозу з розрахунку 0,7–0,9 мг/кг за годину. Антигістамінні препарати призначали в дозі 1 мг/кг внутрішньом''язово, користуючись переважно препаратами І покоління тільки у випадках поєднання бронхіальної обструкції з явищами алергічного риніту та/або дерматиту.

Проводячи оцінку лікувальної тактики в пацієнтів клінічних груп, брали до уваги те, що при визначенні за «Клінічною системою бальної оцінки обструкції нижніх дихальних шляхів у дітей раннього віку» [2] тяжкості загального стану пацієнтів обох груп при надходженні нами не виявлено вірогідної різниці в частоті тяжких та середньотяжких варіантів перебігу БА.

Водночас пацієнтів із легким перебігом БА при надходженні до госпіталю вірогідно більше було в І клінічній групі. Так, легкий перебіг БА реєструвався в І клінічній групі в 12,0 ± 3,4 % випадків, а у ІІ групі — у 2,2 ± 1,5 % спостережень (Р < 0,05). Слід також зауважити, що всередині основної клінічної групи вірогідно переважали випадки тяжкого перебігу БА, а всередині ІІ групи — як середньотяжкого, так і тяжкого перебігу.

Відсутність вірогідних відмінностей у клінічних показниках тяжкості перебігу БА в пацієнтів обох клінічних груп (за винятком легких випадків) підтверджувалася також відсутністю вірогідних відмінностей у частоті призначення практично всіх базисних та бронхолітичних препаратів в обох клінічних групах спостереження.

У табл. 1 наведена частота призначення лікувальних засобів пацієнтам І та ІІ клінічних груп в періоді нападів.

Найчастіше призначалися β₂-агоністи адренергічних рецепторів бронхів, а найменше використовували еуфілін парентерально та антигістамінні засоби. Незважаючи на відсутність вірогідної різниці, у пацієнтів І клінічної групи відзначалася тенденція до частішого використання системних ГКС, антигістамінних препаратів та еуфіліну, що, на нашу думку, відображало відмінності в показниках тяжкості загального стану на 1-й день госпіталізації.

Отже, склад використаної терапії в лікуванні періоду нападів БА в дітей обох клінічних груп за частотою використання окремих препаратів вірогідно не відрізнявся. Нами не встановлені відмінності за частотою призначення інфузійної терапії, фізіотерапевтичних процедур та антибіотиків у пацієнтів І та ІІ клінічних груп. Зокрема, підставою для призначення антибактеріальних засобів широкого спектру дії служило поєднання таких клініко-лабораторних ознак: наявність гострої респіраторної інфекції, що реєструвалась у 45,7 ± 5,2 % дітей І групи та в 55,6 ± 5,2 % пацієнтів ІІ групи (Р > 0,05), стійкого підвищення температури тіла вище субфебрильної, що відповідно спостерігалося в 47,8 ± 5,2 % і в 53,3 ± 5,3 % (Р > 0,05) дітей, показників інтоксикації (порушення поведінки, сонливість чи збудженість, порушення формули сну, зниження апетиту тощо), що вірогідно переважали в ІІ клінічній групі — І група — 23,9 ± 4,4 % випадків, ІІ група — 61,1 ± 5,1 % (Р < 0,05), а також нейтрофільного зсуву лейкоцитарної формули вліво, що в показниках відносної кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів крові становив у І групі 3,7 ± 0,2 % та у ІІ групі — 4,0 ± 0,2 % спостережень (Р > 0,05). Виходячи з такого клініко-параклінічного симптомокомплексу, не можна було виключити в пацієнтів бактеріальне ураження респіраторного тракту.

Інфузійна терапія глюкозо-сольовими розчинами призначалася з розрахунку 1 фізіологічного об''єму з урахуванням дефіциту та триваючих патологічних втрат, проводилася в перші 1–2 дні госпіталізації у 18,5 ± 4,1 % випадків у І групі та в 15,6 ± 3,8 % спостережень у ІІ клінічній групі (Р > 0,05). Показаннями служили ознаки зневоднення ІІ–ІІІ ступеню в поєднанні з неефективністю оральної регідратації.

Зважаючи на основну роль у дезобструктивній терапії β₂-агоністів адренергічних рецепторів бронхів, нами оцінено частоту та ефективність варіантів комплексного використання цих препаратів у комбінації з іншими засобами в лікуванні періоду нападів у дітей основної групи та групи порівняння.

Так, виділені такі лікувальні комплекси: 1) β₂-агоністи та ГКС — І комплекс; 2) β₂-агоністи, ГКС та еуфілін — ІІ комплекс; 3) еуфілін у комбінації з β₂-агоністами — ІІІ комплекс, а також 4) ізольоване використання агоністів β₂-адренергічних рецепторів — IV комплекс. Частота використання І–ІІІ комплексів дезобструктивної терапії впродовж госпітального періоду наведена в табл. 2.

Отже, у 1-й день лікування лише в пацієнтів І клінічної групи спостерігалась вірогідна відмінність у використанні наведених комплексів дезобструктивної терапії, що полягала у вірогідно частішому застосуванні ГКС у комплексній терапії порівняно з частотою використання комбінації «β₂-агоністи + еуфілін».

Окрім того, у пацієнтів І клінічної групи ізольоване застосування β₂-агоністів адренергічних рецепторів бронхів (IV комплекс) проводилося в 8,0 ± 2,5 % випадків, а в групі порівняння — у 4,6 ± 2,1 % спостережень (Р > 0,05), що було вірогідно меншим порівняно з частотою використання всіх інших комбінацій у дітей обох клінічних груп (Р І, ІІ, ІІІ : IV < 0,05).

Отже, незважаючи на відсутність вірогідних відмінностей у І та ІІ клінічних групах за частотою використання наведених комплексів y 1-шу добу перебування в стаціонарі, пацієнтам з ознаками харчової алергії було потрібне інтенсивніше лікування, що виражалося вірогідним переважанням частоти використання системних глюкокортикостероїдів per os чи парентерально в комплексній дезобструктивній терапії. Окрім того, поодинокі випадки монотерапії симпатоміметиками непрямо підтверджували виражену тяжкість загального стану дітей при надходженні до госпіталю, зумовлену загостренням бронхіальної астми.

На 4-ту добу перебування в стаціонарі в обох клінічних групах лікування стало менш активним, що полягало у вірогідно рідшому використанні ІІ комплексу й переведенні всіх хворих на інгаляційні ГКС-препарати [9, 10]. Найбільш часто в пацієнтів обох клінічних груп використовувався комплекс, що включав β₂-агоністи та інгаляційні глюкокортикостероїди, а найменш вживаним залишався IV комплекс дезобструктивної терапії. Так, на 4-ту добу лікування ізольоване застосування агоністів β₂-адренергічних рецепторів у І групі складало 7,1 ± 2,4 % випадків, а у ІІ групі — 4,6 ± 2,0 % спостережень (Р > 0,05).

Водночас у дітей, які склали ІІ клінічну групу, частота використання IV дезобструктивного комплексу була вірогідно нижчою порівняно з усіма іншими варіантами терпії (P IV : I, II, III < 0,05), а в І клінічній групі такі істотні відмінності виявлені лише стосовно І і ІІІ комплексів (Р І, ІІІ : IV < 0,05, Р ІІ : IV > 0,05). Отже, можна припустити, що ІІ і IV дезобструктивні комплекси у І клінічній групі на 4-й день лікування використовувалися однаково рідко, що, на наш погляд, непрямо підтверджувало менш активну терапію в пацієнтів І клінічної групи.

Отже, незважаючи на відсутність вірогідних відмінностей за частотою використання вищенаведених комплексів в обох групах при їх зіставленні на 4-й день перебування пацієнтів у стаціонарі, слід визнати активнішою тактику лікування дітей без ознак харчової алергії, що зумовлювалося, на наш погляд, швидшими темпами дезобструкції всередині І клінічної групи, представники якої рідше потребували використання найбільш «агресивного» ІІ дезобструктивного комплексу.

Попередньо виявлені нами тенденції зберігалися в лікуванні пацієнтів обох клінічних груп і надалі. Так, на 7-му добу інгаляційні ГКС в комбінації з β₂-агоністами й еуфіліном (ІІ комплекс) отримували лише по 1 пацієнту в кожній клінічній групі, а частота використання IV комплексу склала 10,7 ± 2,9 % спостережень у І групі та 4,6 ± 2,0 % випадків у ІІ групі (Р > 0,05).

Незважаючи на відсутність вірогідних відмінностей за частотою застосування усіх лікувальних комплексів на 7-й день госпіталізації в обох клінічних групах, усередині груп виявлені зміни в лікувальній тактиці, які полягали у переважному використанні І комплексу порівняно з ІІ, ІІІ і IV варіантами дезобструктивної терапії як в основній групі, так і в дітей без ознак харчової алергії. За частотою використання друге місце посідала комбінація β₂-агоністів адренергічних рецепторів з еуфіліном (ІІІ комплекс), третє — ізольоване використання сальбутамолу (IV комплекс), а використання ІІ комплексу стало винятковим.

Слід зауважити, що такий комплексний підхід повністю відповідав сучасним вимогам у лікуванні періоду нападів БА в дітей [1, 4, 12].

Отже, у 1-й день тяжкість стану пацієнтів при надходженні до госпіталю вимагала більш інтенсивного лікування з використанням β₂-агоністів, ГКС та еуфіліну, причому частота варіантів, що включали системні ГКС, у пацієнтів І клінічної групи була вірогідно більшою.

На 4-й день лікування акценти в терапії пацієнтів обох клінічних груп зсунулися в бік використання інгаляційних ГКС, а частота застосування в І клінічній групі найбільш «активного» ІІ комплексу не відрізнялася від такої у випадку монотерапії сальбутамолом.

На 7-му добу госпіталізації найчастіше використовувався І комплекс дезобструктивної терапії, а ІІ комплекс став винятковим.

Висновки

1. Діти з харчовою алергією під час періоду нападів БА потребували більш активної тактики на початку лікування, вони краще відповідали на дезобструктивну терапію, і через тиждень в обох групах переважало застосування бронходилататорів симпатоміметичного характеру в комбінації з інгаляційними глюкокортикостероїдними препаратами.

2. Особливості перебігу БА в пацієнтів клінічних груп полягали у тому, що на 1-шу, 4-ту й 7-му добу перебування в стаціонарі загальний стан дітей, які увійшли до І клінічної групи, був вірогідно тяжчим порівняно зі станом їх однолітків, які сформували ІІ клінічну групу, але темпи покращання загального стану в пацієнтів основної групи були швидшими.

3. Тривале використання інгаляційних глюкокортикостероїдних препаратів дозволяє швидше досягти тривалої клінічної ремісії БА в дітей без виникнення будь-яких серйозних ятрогенних ускладнень, комбінація інгаляційних ГКС із пролонгованими симпатоміметиками або еуфіліном дозволяє контролювати тяжку БА без підвищення дози ГКС-препаратів.