Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остается один на один со своей головной болью.

R.C. Paccard, 1979

Біль голови ( БГ ) у дітей супроводжує широкий діапазон захворювань із різноманітними клінічними проявами , тому завжди є актуальною проблемою в педіатрії та дитячій неврології [1, 2]. Вивчаючи поширеність БГ у дітей протягом останніх 20 років, ряд закордонних дослідників [3] дійшли висновку, що частота звертань у лікувальні установи з приводу останнього зросла з 23,4 до 71,1 %.

На практиці батьки дитини, яка скаржиться на частий біль голови, звертаються до лікарів, уже маючи за спиною певний досвід безуспішного самолікування. Несвоєчасна діагностика та неадекватне лікування спричиняють виникнення комплексу вегетативних порушень та формування «больової» невротичної поведінки, що значно ускладнює процес санації.

Ключовим моментом лікування дітей із БГ є встановлення типу болю, від якого страждає дитина, а відтак — спроба зменшити частоту нападів та їх тривалість.

БГ є неспецифічним симптомом, його може спричиняти як патологія очей, так і конфліктна ситуація в школі чи сім''ї, тому детально зібраний анамнез та фізикальне обстеження, у тому числі неврологічне, відіграють принципову роль у визначенні подальшої тактики лікаря (рис. 1). Слід ураховувати й вік дитини, наприклад, гайморит супроводжується болем голови, але він рідко є причиною останнього в дітей молодшого віку, тому що відповідно до вікових особливостей гайморові пазухи є малими і слабо вентильованими, тому запалення там виникає не часто. Традиційно перевищується роль артеріальної гіпертензії та ліквородинамічних порушень у генезі БГ, натомість консультація дитячого психолога вважається недоцільною [4]. Знання типових синдромів, що супроводжують біль голови, дає змогу зробити припущення про можливу природу захворювання. Наприклад, опис аури і болю при класичній мігрені є настільки типовими, що лікар із упевненістю може встановити діагноз, якщо результати інших обстежень є нормальними (табл. 1). При обстеженні дитини необхідно з''ясувати в батьків інформацію про перенесені гострі та хронічні захворювання, а також уживання ліків у минулому чи на даний момент. Наступний крок: необхідно встановити «больовий профіль» (табл. 2, 3). У більшості випадків наявний один тип болю голови. Якщо в дитини виявлено більше ніж один тип болю голови, то необхідно отримати характеристику кожного зокрема. Потрібно розпитати про початок, частоту та тривалість болю, особливо звертаючи увагу на зміни в частоті. Тяжкість болю може бути стабільною чи зростати (протягом нападу). Скарги на БГ, що виникає вранці після пробудження, або коли дитина просинається від болю голови, можуть бути ознакою підвищення внутрішньочерепного тиску.

При огляді дитини необхідно уточнити локалізацію болю. Якщо біль є одностороннім, то необхідно розпитати, чи він має сталу локалізацію чи може бути з різних боків у різний час. Також необхідно врахувати обставини, що передували нападу БГ (наприклад, травма, вживання специфічних харчових продуктів чи харчових додатків, фізична активність, наявність аури тощо). Корисною є інформація щодо ефективності попереднього лікування. Дітям із рецидивуючим БГ необхідно рекомендувати ведення щоденника, що дає змогу оцінити ефективність терапії.

Коли потрібна нейровізуалізація?

При обстеженні в багатьох дітей відсутні специфічні зміни стану здоров''я (табл. 3). Деякі тяжкі захворювання на ранніх стадіях можуть супроводжуватися нормальними фізикальними даними. Якщо під час неврологічного огляду виявлено зміни (табл. 2), то існує ймовірність ураження структур головного мозку, що зумовлює необхідність застосування додаткових методів обстеження [5]. На практиці в більшості випадків показаннями до нейровізуалізації є:

— раптова поява нападу болю, що кардинально відрізняється від попередніх типових для хворого (за інтенсивністю й характером);

— атипові симптоми чи клінічні особливості, що дозволяють запідозрити органічну патологію головного мозку (наприклад, лише однобічний біль, зміна періодичного характеру на постійний і т.д.);

— поява таких симптомів, як набряк зорового нерва, напруження й болючість судин скальпу;

— стійкий неремітуючий перебіг, неефективність традиційних засобів терапії;

— зростаюча інтенсивність болю і/або поява прогресуючого неврологічного чи соматичного порушення;

— біль голови розвивається через кілька днів після незначної травми голови.

Класифікація

Біль голови поділяють на дві основні категорії: первинний та вторинний (табл. 4). Первинний біль голови — це біль, не пов''язаний із хворобами, що спричинюють структурні зміни головного мозку, в етіології якого (зокрема, це стосується мігрені чи кластерного болю) проглядається можливий генетичний компонент. Решта синдромів болю голови — це вторинні прояви, зумовлені внутрішньочерепними, черепно-лицьовими або системними розладами.

Сучасну класифікацію болю голови запропонувало Міжнародне товариство з проблем болю голови (International Headache Society) у 1988 p., а в 2003 р. [6] побачила світ друга доповнена та переглянута Міжнародна класифікація болю голови. Цю систему було розроблено з метою поліпшення розуміння різних типів болю голови й порівняння різних діагностичних та лікувальних підходів. Класифікація болю голови постійно вдосконалюється, особливо щодо педіатричної вікової групи, де багато синдромів мають інші клінічні характеристики, ніж у дорослих. Класифікація містить також діагностичні критерії всіх перерахованих різновидів болю голови.

Міжнародна класифікація болю голови (International Headache Society 2003 (код МКХ-10NA ВООЗ))

1. Мігрень (G43).

1.1. Мігрень без аури.

1.2. Мігрень з аурою.

1.3. Дитячі періодичні синдроми, що можуть бути передвісниками мігрені або супроводжуватись мігренню.

1.4. Ретинальна мігрень.

1.5. Ускладнення мігрені.

1.6. Можлива мігрень.

2. Біль голови, пов''язаний із перенапруженням (G44.2).

2.1. Рідкий епізодичний біль голови, пов''язаний із перенапруженням.

2.2. Частий епізодичний біль голови, пов''язаний із перенапруженням.

2.3. Хронічній біль голови, пов''язаний із перенапруженням.

2.4. Можливий біль голови, пов''язаний із перенапруженням.

3. Кластерний (пучковий) біль голови та інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії (G44.0).

3.1. Кластерний біль голови.

3.2. Пароксизмальна гемікранія.

3.3. Короткочасні односторонні невралгічні головні болі з ін''єкцією кон''юнктиви і сльозотечею (КОНКС, SUNCT-синдром).

3.4. Можливі тригемінальні вегетативні цефалгії.

4. Інші первинні типи болю голови (G44.80).

4.1. Первинний колючий біль голови (stabbing).

4.2. Первинний кашльовий біль голови (cough headache).

4.3. Первинний біль голови, спричинений фізичним навантаженням (exertional headache).

4.4. Первинний біль голови, пов''язаний зі статевою активністю (postcoital headache).

4.5. Гіпнічний біль голови (hypnic headache).

4.6. Громоподібний біль (thunderclap headache).

4.7. Персистуюча гемікранія (hemicrania continua).

4.8. Новий щоденний (первинно) персистуючий біль голови (New daily-persistent headache (NDPH)).

5. Біль голови, пов''язаний із травмою (G44.88).

6. Біль голови, зумовлений ураженням судин голови та шиї (G44.81).

7. Біль голови, пов''язаний із несудинними внутрішньочерепними ураженнями (G44.82).

8. Біль голови, зумовлений різними речовинами чи їх відміною (G44.4 або G44.83).

9. Біль голови, пов''язаний з інфекцією (G44.821).

10. Біль голови, пов''язаний з порушенням гомеостазу (G44.882).

11. Біль голови при патології черепа, шиї, очей, ЛОР-органів, зубів, рота, інших структур обличчя і черепа (G44.84).

12. Біль голови, пов''язаний із психічними захворюваннями (R51).

13. Краніальні невралгії та центральні причини болю обличчя (G44.847, G44.848, G44.85).

14. Інші болі голови, краніальні невралгії, центральні чи первинні, біль лиця (R51).

Практично всі описані типи БГ є вторинними і складають, за даними ряду авторів [7, 8], лише 4–10 % всіх випадків БГ. Основна частина БГ припадає на три нозологічні форми: головний біль перенапруження (ГБП), мігрень, посттравматичний біль голови (ПБГ).

Головний біль перенапруження (код MKX-10NA G44.2)

Головний біль перенапруження — це найчастіший варіант болю голови в дітей. Окрім того, ГБП часто може супроводжувати інші типи болю голови чи бути кінцевим результатом мігрені. Клінічно це переважно тупий, тривалий та білатеральний біль, що спричинює відчуття стискання голови обручем.

Серед причин на першому місці стоїть психоемоційний стрес та афективні розлади (тривога і депресія). При цьому тривога чи депресія не обов''язково мають бути клінічно вираженими, а часто є в прихованій формі. У подібних випадках переважають скарги на больовий синдром, утому, швидке виснаження, емоційну лабільність, поганий сон та апетит. Також сприяє виникненню ГБП перенапруження м''язів (шийних, плечового поясу, очних) в антифізіологічних позах. Типовим прикладом м''язового перенапруження може бути тривала робота за комп''ютером, особливо при поганому освітленні, що потребує відповідної пози і напруження зору. Окремі автори вказують на роль легкої черепно-мозкової травми (ЧМТ) у виникненні ГБП [9, 10].

Клінічна картина ГБП практично завжди поліморфна і рідко проявляється виключно БГ, часто є інші больові синдроми (абдомінальний, кардіалгічний, біль у шиї, спині) та прояви вегетативної дисфункції перманентного чи пароксизмального характеру.

Щоб встановити діагноз ГБП, біль має відповідати таким критеріям [6]:

— тривалість епізоду болю не менше 30 хв;

— біль голови описується як стискуючий, стягуючий, монотонний. Пульсуючий біль не є типовим;

— за локалізацією дифузний, двобічний, при цьому інтенсивніше може боліти з одного боку;

— на висоті болю голови можуть спостерігатися фонофобія, фотофобія, анорексія чи нудота без блювання. Супутні симптоми, як правило, спостерігаються ізольовано і клінічно слабо виражені, але іноді у хворих із хронічним ГБП може спостерігатися одночасно кілька симптомів.

Мігрень (код MKX-10NA G43)

Зазвичай це захворювання зустрічається в молодих людей з піком у 25–35 років. Розрізняють просту мігрень (без аури), частота якої сягає 80 % усіх випадків, і класичну, що поєднується з різними видами аури.

Проявом простої мігрені є вкрай виснажливий, переважно однобічний, а іноді і двобічний пульсуючий біль у ретроорбітально-фронтально-темпоральній ділянці голови. Тривалість болю у дорослих сягає від 4 до 72 годин, у дітей цей часовий проміжок може бути скорочений до 2–4 годин. БГ супроводжується блюванням, фотофобією та фонофобією. Напади мігрені повторюються періодично — від 1–2 раз на рік до 5–10 разів на місяць.

При класичній мігрені приблизно за 30–60 хвилин до нападу болю голови з''являється аура, що маніфестує різноманітними неврологічними розладами: підвищеною чутливістю сприйняття подразників, дратівливістю, появою апетиту, розладами мови, зоровими розладами (спалахами світла перед очима з дефектами поля зору), порушеною чутливістю (відчуттям поколювання голкою або, навпаки, втратою чутливості), локальною слабкістю, атаксією.

Патогенез мігрені на сьогодні вивчений недостатньо. На даний час клінічні особливості нападу мігрені краще за все пояснюють серотонінова теорія та концепція кіркової депресії, але слід пам''ятати, що це захворювання є поліетіологічним за своєю природою, і досить часто має місце поєднання кількох факторів. До цього часу жодна з теорій так і не дала переконливої відповіді на запитання, чому виникає больовий пароксизм переважно однобічного характеру, а також чому мігрень має різноманітні клінічні форми.

Мігрень має відповідати таким критеріям [6]:

Мігрень без аури (проста мігрень)

Принаймні 5 атак із такими характеристиками:

А. Біль голови тривалістю 4–72 год (без лікування або лікування неефективне).

B. Біль голови, що відповідає принаймні двом із наведених критеріїв:

— однобічна локалізація;

— пульсуючий;

— середньої або вираженої інтенсивності, що обмежує або позбавляє звичайної денної активності;

— провокування болю звичайною фізичною активністю.

C. Біль голови, що супроводжується принаймні одним із перерахованих факторів:

— нудота та/або блювання;

— фотофобія і фонофобія.

Мігрень з аурою (класична мігрень)

Принаймні дві атаки з такими характеристиками:

А. Біль голови, що характеризується такими трьома ознаками:

— один або більше повністю зворотних симптомів аури, що свідчать про вогнищеву дисфункцію головного мозку, його кори або стовбура;

— принаймні один симптом аури, що поступово розвивається впродовж 4 хвилин або більше або 2 чи більше симптомів, що виникають послідовно;

— відсутність симптомів аури тривалістю понад 60 хвилин.

В. Біль голови, що розвивається перед аурою, одночасно з нею або впродовж 60 хвилин від її початку.

Біль голови, пов''язаний із травмою голови (код MKX-10NA G44.88)

Посттравматичний біль голови є певною мірою спільним терміном для болю в голові та шиї, що виник після травми різної етіології та патогенезу. Щоб поставити діагноз ПБГ, необхідно віддиференціювати його від нетравматичного болю голови, що виник від інших причин через деякий час після травми. Для цього необхідно встановити причинний та часовий зв''язок між ЧМТ і БГ.

Критерії гострого ПГБ [6]:

А. Вірогідність травми підтверджується як мінімум одним з таких критеріїв:

— втрата свідомості;

— посттравматична амнезія тривалістю понад 10 хв;

— виявлені зміни як мінімум у двох дослідженнях: неврологічний огляд, рентгенографія черепу, комп''ютерна томографія мозку, дослідження ліквору, вестибулярні тести, нейрофізіологічне тестування.

В. Виникнення БГ не пізніше 14-го дня після відновлення свідомості або з моменту травми (якщо свідомість була збереженою).

С. Біль голови проходить через 8 тижнів після відновлення свідомості або з моменту травми (якщо свідомість була збереженою).

При встановленні діагнозу «хронічний ПБГ» керуються вищезгаданими критеріями з урахуванням, що біль триває понад 8 тижнів після відновлення свідомості або з моменту травми (якщо свідомість була збереженою).

Усі ці критерії мають важливе значення, оскільки нерідко вказівка в анамнезі на легку ЧМТ з виникненням БГ через кілька років після епізоду травми хибно трактується як посттравматичний БГ. Досвід російських колег [9] показує, що при аналізі характеру болю голови в осіб, які перенесли ЧМТ, лише у 15 % випадків підтверджується діагноз «посттравматичний біль голови».

Враховуючи вищезазначене, ми вирішили проаналізувати структуру та клінічну картину 249 випадків БГ у дітей, які надійшли в терапевтичні відділення Львівської міської дитячої клінічної лікарні ім. П. Орлика.

Аналіз структури БГ показав, що 48,2 % (120) дітей мали ГБП, 11,2 % (28) — мігрень, 28,4 % (71) дітей надійшли з приводу БГ, що виник після легкої ЧМТ. Решта цефалгій у 12,2 % (30) дітей належали до вторинних проявів, спричинених синуситами, порушеннями зору, хронічними захворюваннями внутрішніх органів та ін.

Дослідження 120 дітей із ГБП дозволило у 37,5 % (45) дітей встановити діагноз епізодичного головного болю перенапруження з частими та тривалими епізодами болю голови (ЕГБП), а в 62,5 % (75) дітей — хронічного головного болю перенапруження (ХГБП).

Так, у дітей з ЕГБП тривалість захворювання на момент обстеження в середньому складала 2–4 роки з загостреннями в осінньо-весняний період (початок та кінець навчального року). Напади болю спостерігались до 3 разів на тиждень, локалізація його була частіше дифузною (у лобній, лобно-скроневій, рідше в потиличній ділянках), інтенсивність болю від помірної до сильної (4–6 балів за візуально-аналоговою шкалою). Біль голови в основному виникав у другій половини дня, частіше (80 % дітей) після шкільних занять. Іншими стресовими факторами, за даними анкетування, були конфлікти вдома (≈ 58 %) та метеочутливість (≈ 38 %). На висоті больових відчуттів могли бути фото- чи фонофобії. Біль утруднював в основному розумову сферу діяльності. У тих випадках, коли нормалізація режиму дня та адекватний відпочинок не полегшували перебіг захворювання, позитивний терапевтичний ефект спостерігався від монокомпонентних анальгетиків (парацетамол). При пальпації у 37,7 % дітей виявили болючі точки та підвищений м''язовий тонус у проекції перикраніальної та екстракраніальної (шийно-потилична зона) мускулатури.

У дітей із ХГБП анамнез захворювання складав 3–5 років, при цьому третина дітей відзначали, що протягом останнього року біль голови набув перманентного перебігу й розпочинався без видимих причин. Біль переважно був двобічним та стискаючим. Частота нападів болю сягала 3–4 разів на тиждень (не рідше 15 на місяць). За інтенсивністю больові напади відповідали 5–7 балам за візуально-аналоговою шкалою. Часто біль супроводжувався нудотою, відмовою від їжі, фото- чи фонофобіями. Біль утруднював як розумову, так і фізичну діяльність. Напади болю тривали понад 6 годин, і терапевтичний ефект від анальгетиків був слабо вираженим, а то й відсутнім. В анамнезі в усіх дітей було вживання судинних, ноотропних і вегетотропних препаратів без суттєвого покращення. У дітей із ХГБП в анамнезі відзначалися хронічні больові симптоми інших локалізацій (біль у спині, шиї, кардіалгії, артралгії тощо), характерною була обтяжена спадковість, в основному по материнській лінії. При пальпації у 68 % дітей виявили болючі точки та підвищений м''язовий тонус у проекції перикраніальної та екстракраніальної (шийно-потилична зона) мускулатури.

Дослідження 28 дітей із мігренню показало, що в 71,4 % (20) дітей мігрень була без аури, а у 28,6 % (8) — з аурою. У дітей, які мали ауру, перед нападом БГ стереотипно з''являлись порушення зору (спалахи яскравого світла, скотома, геміанопсія), при цьому в 10,7 % (3) дітей додатково спостерігали парестезії та оніміння з одного боку. Напади БГ виникали пароксизмально, мали однобічний пульсуючий характер, з інтенсивністю за візуально-аналоговою шкалою 8–9 балів, супроводжувалися нудотою, блюванням, фото- та фонофобією. Біль посилювався при фізичному чи розумовому навантаженні. Провокували напади болю в основному психоемоційні фактори. В анамнезі у 71,3 % дітей з мігренню відзначалася обтяжена спадковість, в основному по материнській лінії.

Структура БГ, що виник після легкої ЧМТ, виявилася неоднорідною. Відповідно до міжнародних критеріїв, у 66,4 % (47) дітей виявився головний біль перенапруження, у 5,6 % (4) — поєднання мігрені з ГБП, у 5,6 % (4) дітей — мігрень, цервікогенний БГ був у 11,2 % (8) дітей і лише у 11,2 % (8) виявили посттравматичний біль голови з ліквородинамічними порушеннями у вигляді компенсованої гідроцефалії без деформації шлуночків.

Клінічна характеристика ГБП та мігрені, що виникли після травми, не відрізнялася від тих випадків, де травми не було. У всіх хворих із посттравматичною мігренню виявлена спадкова схильність. Цервікогенний біль голови виникав у дітей після «хлистової» ЧМТ. Посттравматичний цервікогенний БГ був переважно однобічним, виникав після ретрофлексії чи при ротації, супроводжувався ознаками вегетативної дисфункції та вестибулярними порушеннями. Рентгенологічне дослідження виявляло нестабільність тіл шийних хребців.

Висновки

Усвідомлення різних варіантів цефалгічного синдрому, знання класифікації та діагностичних критеріїв дають змогу адекватно застосовувати лабораторні обстеження та методи нейровізуалізації, що, в свою чергу, збільшує ймовірність встановлення правильного діагнозу та призначення відповідного лікування.

Наведені клінічні особливості різних форм болю голови відтворюють складність проблеми БГ та необхідність подальшого її вивчення.

У структурі цефалгічного синдрому найпоширенішим є головний біль перенапруження, що був встановлений у ≈ 70 % дітей.

У групі дітей із болем голови, що виник після легкої ЧМТ, лише в 11,2 % дітей можна було встановити посттравматичний біль голови з ліквородинамічними порушеннями. Отже, легка ЧМТ швидше виступає неспецифічним провокуючим фактором, що спричиняє декомпенсацію прихованих змін, і визначає вибір больового органу, а несприятлива посттравматична ситуація викликає формування нового захворювання.