Международный неврологический журнал 4(20) 2008

(Окончание. Начало в предыдущем номере)

Исходное состояние когнитивных функций у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Как было отмечено выше, в пожилом и преклонном возрасте значительно чаще, чем в предыдущие годы жизни, происходит накопление эмоционально-психологических перегрузок, которое может быть вызвано как соматическими или личностно-социальными расстройствами, так и их последствиями.

Именно накопление таких перегрузок приводит к тому, что к психологическим ресурсам пожилого человека предъявляются чрезмерные требования, и когнитивная переработка их может оказаться затрудненной, особенно при различных стрессовых ситуациях.

Лица пожилого возраста тяжело реагируют на хронические заболевания, что связано в первую очередь с системой ценностей и отображает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в самостоятельности, независимости, благополучии, уважении.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта изменения личности связаны с патологическим развитием болезни (неоднократные и массивные отрыжки, метеоризм), что, как правило, приводит не только к сильным эмоциональным переживаниям и соматическим расстройствам, но и к когнитивным изменениям, к снижению оперативно-технических возможностей больных.

Для людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит и др.) характерен внутриличностный конфликт, приводящий к углублению болезни и развитию когнитивных изменений. Мышление как процесс переработки информации, оперирующий символами, правилами, элементами, сохраняемыми в памяти, а также предполагающий наличие регулирующих и контролирующих систему инстанций, оказывается нарушенным. При этом нарушается основополагающая переработка информации (концентрация внимания, усвоение понятий, хранение информации в памяти, формирование ассоциативных связей).

Нами изучено состояние уровня высших психических функций у 54 больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта с помощью теста «Прогрессивные таблицы Равена» и качественного анализа ошибок, совершаемых больными при выполнении тестовых заданий. Средний возраст больных составил 63,6 ± 3,6 года.

Больные случайным образом были распределены на три группы:

1) группа А — контрольная группа, в которой был применен во время оперативного вмешательства метод атаралгезии;

2) группа Р — основная группа, больным которой при том же виде анестезии с целью профилактики развития послеоперационной когнитивной дисфункции дополнительно назначался реамберин;

3) группа Т — основная группа, больным которой при том же виде анестезии с целью профилактики развития послеоперационной когнитивной дисфункции дополнительно назначался Тиоцетам.

Как показало исследование, у больных контрольной группы исходный уровень высших психических функций соответствовал среднему (51,03 ± 6,33 %) согласно критериальным оценкам.

В группе больных, получавших реамберин, средний уровень когнитивных функций до операции был несколько ниже, чем в контрольной группе (48,2 ± 6,64 %), но это различие не было статистически достоверным (p > 0,05).

В группе больных, получавших Тиоцетам, показатель исходного состояния высших психических функций составил 44,16 ± 5,89 %, что соответствовало градации ниже среднего уровня, то есть общий исходный когнитивный фон этой группы больных был несколько хуже, чем в других группах.

Анализ ошибок, допущенных больными при выполнении тестовых заданий, показал, что общее количество ошибок на этапе перед операцией было достаточно велико во всех группах и не имело статистически значимых отличий между ними (рис. 8).

Как видно, отмечается увеличение количества ошибок в соответствии с усложнением заданий, связанных с построением дискретных или абстрактных умозаключений, а также на понимание взаимосвязей, включающих процесс сложного восприятия.

Оперативное вмешательство выступает фактором риска ухудшения когнитивных функций, что делает необходимым разработку мероприятий, позволяющих сохранить на исходном уровне и даже улучшить исходное состояние высших психических функций и тем самым сберечь достаточный уровень физической и социальной активности больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Состояние когнитивных функций при атаралгезии

Анализ показателей, характеризующих состояние гомеостаза у больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде, выявил, как было отмечено выше, что использование атаралгезии в качестве тотального внутривенного обезболивания является достаточно эффективным для защиты больных пожилого и старческого возраста от операционного стресса при абдоминальных оперативных вмешательствах.

Вместе с тем отмечались изменения в состоянии когнитивных функций в послеоперационном периоде (рис. 9).

На 5-е сутки после операции наблюдалось значительное статистически достоверное (p < 0,05) снижение результатов исследования (в среднем до 36,7 ± 3,2 % правильно решенных заданий), что было связано преимущественно со снижением основных психических процессов (восприятия, внимания и мышления). К 14-м суткам после операции отмечалось восстановление когнитивных функций до уровня, статистически не отличающегося от исходного.

Больные правильно решали в среднем 47,5 ± 4,4 % тестовых заданий, однако полного восстановления когнитивных функций до исходного уровня не происходило. В дальнейшем, в период между 14-ми и 30-ми сутками после операции, выявлено повторное, хотя и статистически недостоверное по отношению к дооперационным данным, снижение уровня правильно выполненных заданий (44,8 ± 3,7 %), что может быть обусловлено отсроченной реакцией организма на операционную травму и анестезию.

Кроме количественной оценки результатов тестирования нами был проведен качественный анализ при выполнении тестовых заданий на этапе до операции и в отдаленном раннем послеоперационном периоде — на 30-е сутки после операции (рис. 10).

Из приведенной диаграммы следует, что частота допущенных при выполнении тестовых заданий ошибок практически соответствовала дооперационным величинам.

На основании вышеизложенного можно отметить, что при атаралгезии имеет место снижение проявления высших психических функций (количество правильно решенных задач меньше, чем до оперативного вмешательства) с сохранением исходного качественного уровня.

Это послужило основанием для использования фармакологической протекции когнитивных функций с целью предупреждения их нарушения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Профилактика и коррекция нарушений когнитивных функций при использовании реамберина

Одним из препаратов, который привлек наше внимание, стал сбалансированный полиионный раствор, содержащий соль янтарной кислоты (N-метиламмония натрия сукцинат), — реамберин.

Основанием для применения препарата послужили его фармакологические свойства с возможным нейропротективным действием [47]. Механизмы действия реамберина представлены на рис. 11 [48].

Реамберин обладает неспецифическим гемодинамическим действием, а также за счет сукцината натрия — антигипоксантным, антиоксидантным, детоксикационным, гепато-, нейро-, кардиопротективным действием, что способствует восстановлению механизмов ауторегуляции гомеостаза. Кроме того, он предотвращает преждевременное старение организма за счет уникальной нормализации внутриклеточного соотношения АТФ/АДФ.

Главный фармакологический эффект препарата обусловлен способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса митохондрий, увеличивать внутриклеточный пул макроэргических соединений. Активируя антиоксидантную систему ферментов и тормозя процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, реамберин оказывает мембранопротективное действие на клетки головного мозга, миокарда, печени и почек.

Технология применения

Реамберин вводился внутривенно капельно в составе комплекса стандартной послеоперационной интенсивной терапии по следующей схеме:

— насыщающая доза: за день до оперативного вмешательства — 800 мл/сутки (12–14 мл/кг/сутки);

— поддерживающая доза: в день операции и в течение 7 дней после нее — 400 мл/сутки (5–8 мл/кг/сутки).

Скорость введения препарата — не более 90 капель в минуту (1–1,5 мл/мин).

Изучение нейропротективного эффекта реамберина у пожилых больных при абдоминальных оперативных вмешательствах проведено у 18 пациентов, средний возраст которых составил 63,89 ± 4,11 года.

Все больные, в том числе и контрольной группы, перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости в условиях атаралгезии, получив стандартную предоперационную терапию в соответствии с заболеванием, по поводу которого проводилась операция.

Инфузионная терапия во время операции проводилась кристаллоидными и коллоидными растворами, гемотрансфузия выполнялась в отдельных случаях.

Анализ изменений когнитивных функций у пожилых больных, перенесших оперативное вмешательство с применением метода атаралгезии и получавших реамберин, показал, что использование данного препарата у этой категории больных способствовало сохранности высших функций на близком к исходному дооперационному состоянию на всех этапах послеоперационного периода (рис. 12).

На 5-е сутки после операции наблюдалось статистически недостоверное снижение когнитивного показателя (43,3 ± 6,9 %). Однако это снижение когнитивных характеристик не приводило к когнитивным расстройствам, так как уровень когнитивного фона оставался в пределах той же средней шкалы оценок, что и перед операцией.

К 14-м суткам отмечалось улучшение показателей высших психических функций (46,3 ± 6,1 %), которые оставались стабильными и к 30-му послеоперационному дню имели тенденцию к дальнейшему улучшению (46,8 ± 5,8 %), приближаясь к дооперационному уровню.

При анализе ошибок, сделанных больными этой группы при выполнении тестовых заданий, установлено незначительное уменьшение числа неверных ответов, связанных с дифференциацией и идентификацией элементов фигуры с образцами, на основе таких психических процессов, как внимание и простое восприятие. Кроме того, уменьшалась частота ошибок на построение абстрактных умозаключений, которые связаны с аналитико-синтетической мыслительной деятельностью.

Вместе с тем выявлен незначительный рост ошибок, связанных со сложным восприятием предметов и построением конкретных умозаключений (рис. 13).

Таким образом, результаты исследования показали, что при использовании реамберина не выявлено значимого угнетения высших психических функций в раннем послеоперационном периоде. В раннем отдаленном периоде происходило восстановление когнитивных функций с приближением к дооперационному состоянию и сохранностью когнитивного фона в пределах среднего критериального уровня.

При положительных количественных результатах обнаружены незначительные (без достоверных различий с дооперационным состоянием) качественные изменения в характере допущенных больными ошибок при тестировании в отдаленном периоде (спустя 1 месяц).

По сравнению с исходными показателями при применении реамберина увеличивается частота ошибок, связанных с восприятием и вниманием пожилых больных, но уменьшается частота ошибок, связанных с аналитико-синтетическими мыслительными процессами.

Таким образом, полученные нами результаты включения реамберина в комплекс послеоперационной интенсивной терапии свидетельствуют об эффективности данного препарата с точки зрения сохранности когнитивных функций при абдоминальных операциях у больных пожилого возраста и позволяют рекомендовать его применение по предложенной схеме для профилактики когнитивных дисфункций.

Профилактика и коррекция нарушений когнитивных функций Тиоцетамом

В последнее время прослеживается тенденция к созданию ноотропов не только на основе оригинальной химической субстанции, но и в результате комбинирования ноотропа с препаратами, усиливающими его позитивные свойства. Подобным комбинированным ноотропным препаратом является Тиоцетам, разработанный АО «Галычфарм» совместно с НВТ «Фарматрон» [49–51].

Это оригинальный комбинированный препарат, содержащий в составе базовый рацетам — пирацетам и антиоксидант — тиотриазолин. Обоснованием для его применения с целью профилактики и коррекции когнитивных дисфункций явилось удачное сочетание целенаправленных действий препарата одновременно на многие звенья метаболизма (рис. 14).

Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым воздействием на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями у больных инсультом. Препарат повышает интенсивность альфа-ритма в пораженном полушарии и снижает интенсивность тета-ритма в здоровом. Улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию [45, 49, 52, 53].

Основными эффектами тиотриазолина являются: кардиопротективный, антиаритмический, гепатопротективный, церебропротективный, антиоксидантный, противоишемический, противовоспалительный, иммуномодулирующий. В основе противоишемического действия тиотриазолина лежит его способность снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм кардиомиоцитов.

Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Активирует антирадикальные ферменты — супероксиддисмутазу и каталазу, антиперекисные ферменты — супероксиддисмутазу, способствует более экономному расходу эндогенного антиоксиданта — токоферола.

Противовоспалительное действие обусловлено уменьшением явлений отека в измененных тканях и улучшением процессов микроциркуляции за счет снижения вязкости крови. Тиотриазолин обладает выраженными гепатопротективными свойствами. При всех видах патологии печени показана его высокая антиоксидантная активность. Он быстро устраняет из крови и тканей продукты свободнорадикального окисления — главный повреждающий фактор гепатоцитов, устраняет диспротеинемию, повышает уровень общего белка и альбуминов. Тиотриазолин улучшает дезинтоксикационную функцию печени, о чем свидетельствует нормализация уровня белков, мочевины и глюкозы в крови. Иммуномодулирующее действие выражается в снижении или нормализации количества больших, средних и малых циркулирующих иммунных комплексов.

Тиотриазолин обладает выраженным церебропротективным действием. В острой фазе ОНМК приводит к существенному снижению биохимического маркера повреждения мозговой ткани — активности ВВ-КФК, уменьшает интенсивность анаэробного гликолиза (лактата), активирует реакции цикла трикарбоновых кислот (увеличивает содержание малата). Повышает уровень макроэргов в острый период ОНМК. Антиоксидантный эффект заключается в снижении уровня накопления продуктов свободнорадикального окисления в ткани мозга — диеновых конъюгат и малонового диальдегида, увеличивается активность супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, содержание α-токоферола.

Противоотечное действие состоит в снижении явлений периваскулярного, перицеллюлярного и апикально-дендритного отеков, уменьшении числа ишемически измененных нейронов и спавшихся капилляров, что является ведущим патогенетическим фактором гибели нейронов в острый период ОНМК.

За счет тиотриазолина Тиоцетам имеет более широкий спектр ноотропного действия, чем пирацетам отдельно, так как он действует только на начальных этапах формирования памяти, а Тиоцетам положительно влияет на процессы первичной обработки информации, ее фиксацию и консолидацию. Значительно активирует пролиферацию клеток глии и их функцию, вызывает усиление сателлитолиза, что является ведущим фактором обеспечения жизнедеятельности нейронов при развитии ишемических повреждений головного мозга. Тормозит истощение запасов глюкозы и гликогена в нейронах в острый период ОНМК и внутримозгового кровоизлияния. Показатели окислительной продукции энергии (НАД/НАДН, цитохром С-оксидаза, уровень пирувата, малата и изоцитрата) становятся выше. Поддержание Тиоцетамом углеводного метаболизма определяет повышение уровня макроэргов (АТФ, креатинфосфат). Пирацетам в этих условиях оказывает преимущественное влияние на анаэробные пути образования энергии, а Тиоцетам — на восстановление аэробных путей продукции энергии.

Тиоцетам, не оказывая влияния на снижение уровня белка в цитоплазме и митохондриях ишемизированных нейронов, существенно тормозит нарастание фонда свободных аминокислот и их нейродеструктивное действие. Тиоцетам увеличивает уровень РНК в тканях мозга у больных с ОНМК и внутримозговым кровоизлиянием, что указывает на активацию процессов протеинсинтеза и является адаптационной реакцией на гипоксию, обеспечивающей перестройку метаболизма мозга без повышения потребности в кислороде. Сам по себе пирацетам не оказывает выраженного влияния на процессы синтеза РНК в тканях мозга. Проявляет антикоагулянтную и фибринолитическую активность, усиливает дестабилизацию фибрина [38, 50, 51].

Технология применения Тиоцетама (декларационный патент № 23959)

Тиоцетам назначался нами по ступенчатой схеме:

— насыщающая доза — по 25 мл (содержит 2,5 г пирацетама и 0,625 г тиотриазолина) внутривенно капельно, начиная с первых минут послеоперационного периода;

— поддерживающая доза — по 25 мл внутривенно капельно на протяжении 7 суток, затем по 2 таблетки (1 таблетка содержит 1,2 г пирацетама и 0,3 г тиотриазолина) 3 раза в день в течение 21 дня.

Анализ результатов исследования когнитивных характеристик у больных, в комплекс интенсивной терапии которых в послеоперационном периоде был включен Тиоцетам, показал, что, несмотря на самый низкий исходный уровень когнитивных способностей у этих больных (в дооперационном периоде ниже среднего), на 5-е сутки после операции мы не наблюдали снижения когнитивного фона, как это имело место у больных контрольной группы (рис. 15).

Более того, показатель когнитивных характеристик возрастал до среднего уровня по отношению к исходному результату этой группы больных и превышал уровень когнитивного фона в других группах в послеоперационный период (47,1 ± 4,1 %).

На 14-е сутки после операции выявлено значительное, статистически достоверное улучшение высших психических функций (р < 0,05). Больные правильно решали в среднем 60,2 ± 3,8 % заданий, что соответствует, согласно критериальным оценкам когнитивных характеристик, уровню выше среднего. Такое повышение когнитивного фона значительно опережает процессы соматического восстановления больных и достоверно значимо превышает результаты, полученные у больных контрольной группы и группы, где использовался реамберин.

Это свидетельствует о благотворном влиянии Тиоцетама на психические процессы в раннем послеоперационном периоде. Применение его позволяет не только сохранить исходное состояние когнитивных функций у больных пожилого возраста, но и существенно его улучшить.

На 30-е сутки после операции наблюдалась дальнейшая положительная динамика состояния высших психических процессов по сравнению с предыдущим этапом. При этом когнитивные показатели оставались в пределах оценок выше среднего уровня (63,3 ± 3,2 %).

При качественном анализе ошибок, допущенных больными группы с использованием Тиоцетама при выполнении тестовых заданий в отдаленном послеоперационном периоде (на 30-е сутки после операции), установлено, что тенденция, наметившаяся в группе с применением реамберина, в группе Т получила более широкое развитие: увеличивалась частота ошибок второго типа, связанных с восприятием предметов и нахождением аналогии между парами фигур, с динамической внимательностью, при существенном уменьшении частоты ошибок 4-го и 5-го типов, что свидетельствует о значительном усилении функции абстрактного и логического анализа после применения Тиоцетама (рис. 16).

При использовании Тиоцетама побочных эффектов не наблюдалось. Все больные препарат переносили хорошо.

Сравнительная оценка разных вариантов профилактики когнитивных дисфункций в послеоперационном периоде представлена на рис. 17.

Как видно, при применении реамберина в послеоперационном периоде удается сохранить количественно и качественно исходный уровень высших психических функций.

Включение в комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде Тиоцетама позволяет не только сохранить когнитивные функции в пределах исходных величин, но и достоверно их повысить с улучшением более сложных психических функций, связанных со способностью к аналитико-синтетической мыслительной деятельности.

Вышеизложенное доказывает высокую эффективность Тиоцетама как препарата, обладающего нейропротективным действием, способного предотвратить нарушения когнитивных функций в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста, риск возникновения которых связан с оперативным вмешательством и видом анестезии.

Тиоцетам может быть рекомендован как препарат выбора в комплексе интенсивной терапии в послеоперационном периоде для предупреждения развития когнитивных дисфункций как в раннем, так и в более отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Когнитивные дисфункции в послеоперационном периоде, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, привлекают все большее внимание, так как являются серьезной проблемой ввиду опасности развития в отдаленном послеоперационном периоде у таких больных хронических заболеваний головного мозга.

Накопленные в настоящее время доказательные данные обусловливают необходимость расширения профилактической нейрозащитной стратегии в отношении предупреждения развития послеоперационной когнитивной дисфункции у больных с повышенным риском ее возникновения при оперативных вмешательствах и общей анестезии, каковыми являются больные пожилого возраста, так как резервы церебральной гемодинамики и метаболизма у них ограничены. Упреждающая нейропротективная терапия наряду с адекватной коррекцией гомеостаза, гемодинамики и газообмена имеют важнейшее практическое значение для предотвращения повреждения нейронов или коррекции уже возникших нарушений высших психических функций в раннем послеоперационном периоде, когда эти изменения являются еще потенциально обратимыми.

Не только влияя на ранних этапах, но и обеспечивая возможность отсроченной метаболической защиты головного мозга, упреждающая нейропротекция должна стать обязательным компонентом анестезиологического пособия больным пожилого и старческого возраста.

Предложенные нами методики, направленные на защиту интеллектуальных функций с использованием Тиоцетама и реамберина, являются достаточно эффективными, что позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в практическую анестезиологию.

Препаратом выбора является Тиоцетам, который обладает не только когнитивсберегающим действием, но и когнитиввосстанавливающим эффектом. Такая стратегия послеоперационной интенсивной терапии обеспечивает сохранение и даже улучшение соматического и психического статуса, а следовательно, и качества жизни пожилых больных в отдаленном послеоперационном периоде.