Міжнародний неврологічний журнал 4(20) 2008

В последнее время отмечается непрерывный рост количества демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Так, заболеваемость рассеянным склерозом (РС), одним из самых распространенных демиелинизирующих заболеваний, за последние 70 лет выросла в 5 раз [9]. К числу этих заболеваний относятся острая и хроническая демиелинизирующие полиневропатии, которые поражают людей молодого трудоспособного возраста и являются инвалидизирующими заболеваниями. Отмечается заметное увеличение возникновения новых случаев.

Демиелинизация — один из универсальных механизмов реакции нервной системы на патологическое воздействие. Болезни миелина подразделяют на две основные группы — миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии связаны с биохимическим (как правило, генетически обусловленным) дефектом строения миелина. В основе миелинокластических (или демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий — как внешних, так и внутренних. Подразделение на эти две группы весьма условно, так как первые клинические проявления миелинопатий могут быть связаны с воздействием различных внешних факторов, а миелинокластии, вероятнее всего, развиваются у предрасположенных лиц [2]. Разрушением миелина сопровождаются и другие состояния, но при этом отсутствует воспалительная реакция. К числу таких заболеваний относят не только генетически детерминированные дефекты метаболизма миелина, но и токсические воздействия (например, монооксида углерода), и условно-патогенную вирусную инфекцию олигодендроцитов (например, прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию) на фоне несостоятельности иммунитета. В настоящей работе мы не будем останавливаться на механизмах повреждения миелина при миелинопатиях, так как они требуют принципиально иного подхода к диагностике и лечению.

Непосредственная причина демиелинизации в настоящее время не установлена. Результаты многочисленных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов позволяют считать аутоиммунный механизм ключевым в развитии демиелинизирующих заболеваний нервной системы. В целом патогенез развития указанных заболеваний можно свести к следующему: воздействие некоего пускового фактора (вероятнее всего, инфекционного агента: вируса (вирусов?) при рассеянном склерозе, вируса либо Campylobacter Jejuni при синдроме Гийена — Барре) благодаря феномену молекулярной мимикрии — антигенному сходству с тканями макроорганизма приводит к выработке антител против миелина собственной нервной системы. В патологическом процессе принимает участие система комплемента и противовоспалительных цитокинов. Аутоантитела, взаимодействуя с клеточными рецепторами, функционально связанными с проведением возбуждения по нервам, опосредуют процесс демиелинизации. Это реализуется путем антителзависимой клеточной цитотоксичности и активации системы комплемента с последующим выбросом медиаторов воспаления. Таким образом, при демиелинизирующих заболеваниях в крови больных обнаруживаются самые разнообразные агенты, разрушающие миелин как прямо, так и опосредованно [7].

Учитывая вышеописанный механизм повреждения миелина, возможны несколько направлений терапии демиелинизирующих заболеваний. Этиотропная терапия в настоящий момент неприменима ввиду мультифакториальности заболеваний. Патогенетическая терапия представлена следующими группами: превентивная терапия при РС, включающая бета-интерфероны, глатирамера ацетат (копаксон) и иммуноглобулин; гормонотерапия с целью купирования обострений РС; плазмаферез в лечении как демиелинизирующих заболеваний периферической нервной системы, так и РС; комбинированная терапия. Кроме того, применяется симптоматическая терапия, направленная на восстановление той или иной функции, а также метаболическая терапия, применяемая при любом поражении нервной системы.

Цель работы: оценить различные варианты лечения больных демиелинизирующими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, определить оптимальный для каждого из них.

Материал и методы

Исследование проводилось на клинической базе кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО ДонНМУ, в отделении активных методов детоксикации ДОКТМО. Проанализированы результаты лечения 190 больных с демиелинизирующими процессами в ЦНС и ПНС за период с 2004 г. по первое полугодие 2007 г. включительно. Из них — 67 мужчин и 123 женщины в возрасте от 17 до 65 лет. В исследуемую группу включены больные со следующими нозологиями:

— острая инфекционно-аллергическая полиневропатия (синдром Гийена — Барре) — 8 человек;

— острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) — 3 человека;

— хроническая и подострая энцефаломиелополиневропатия — 16 человек;

— вялотекущий рассеянный энцефаломиелит (синдром SD) — 132 человека;

— рассеянный склероз — 31 человек.

Практически во всех случаях вялотекущего рассеянного энцефаломиелита можно думать о достоверном РС, однако мы не стали объединять эти группы во избежание путаницы. Тем не менее для оценки состояния больных обеих групп применялись одинаковые шкалы.

В группе больных, страдающих рассеянным склерозом и синдромом SD, выделены подгруппы с различной кратностью госпитализации. Так, 120 больных из указанных групп были госпитализированы однократно, 43 больных госпитализированы за данный промежуток времени от 2 до 6 раз.

Всем больным выполнялось клиническое обследование рутинными методами: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, изучалась центральная гемодинамика методом реографии. В динамике оценивались ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы, данные осмотра окулиста. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проведена 108 больным. Компьютерная томография (КТ) выполнена 24 больным из всех групп. Люмбальная пункция и лабораторный анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) проводились у 59 больных, у 47 из которых был РС или синдром SD. Все больные осмотрены окулистом.

Эффективность лечения оценивалась отдельно у больных с острым рассеянным энцефаломиелитом, синдромом Гийена — Барре и хронической энцефаломиелополиневропатией. Основным критерием оценки служила шкала мышечной силы в баллах.

Шкала оценки мышечной силы [4]:

— 5 баллов — мышечная сила сохранена;

— 4 балла — мышечная сила несколько снижена, объем движений полный;

— 3 балла — сила мышц значительно снижена, объем движений умеренно ограничен;

— 2 балла — сила мышц резко снижена, объем движений резко ограничен;

— 1 балл — движения едва возможны;

— 0 баллов — паралич.

Степень инвалидизации больных рассеянным склерозом и вялотекущим рассеянным энцефаломиелитом оценивалась с использованием шкалы EDSS. По шкале EDSS 10 баллов соответствуют летальному исходу, 0 баллов — отсутствию нарушений [10].

Для оценки выраженности неврологических нарушений использовалась шкала NRS. По шкале NRS

100 баллов соответствуют отсутствию изменений,

98–70 баллов — нарушениям легкой степени тяжести,

69–40 баллов — нарушениям средней степени тяжести,

39–10 баллов — тяжелым неврологическим нарушениям [10].

Лечение включало следующие звенья:

— гормонотерапия (в том числе пульс-терапия солу-медролом, метипредом);

— метаболическая терапия (ЦМФ-нуклео, нейромидин, витамины группы В, актовегин, церебролизин, цитиколин (цераксон), солкосерил, милдронат);

— иммуноглобулин человеческий (в том числе иммуноглобулин G);

— плазмаферез;

— ГБО;

— УФО крови;

— противовирусные препараты (цимвекс, циклоферон, лаферон).

Результаты исследования

МРТ выполнена 104 больным с РС и синдромом SD, из них изменения были выявлены у 85 больных, и 4 больным с синдромом Гийена — Барре, из которых у 3 пациентов изменений не было. У 85 больных рассеянным склерозом и синдромом SD при проведении МРТ головного мозга обнаружена картина, характерная для данного заболевания, в виде очагов демиелинизации — гиперинтенсивные очаги в Т₂-режиме. Очаги локализовались перивентрикулярно, а также в лучистом венце, и имели диаметр от 2 до 15 мм. В одном случае указанные очаги сочетались с менингеомой. При КТ лишь в 3 случаях обнаружены изменения в виде атрофии коры и расширения желудочков. У 21 больного изменений на КТ не обнаружено, хотя у 12 из них на МРТ выявлены изменения, характерные для демиелинизирующего заболевания. У 37 больных с РС и синдромом SD изменений СМЖ не было, в 10 случаях отмечалось повышенное содержание белка — от 0,57 до 1,7 г/л. Повышение содержания белка зафиксировано у больных, которые были госпитализированы с выраженным обострением РС.

Иного характера изменения отмечены у 5 больных с синдромом Гийена — Барре. При поступлении в ликворе обнаруживалось повышенное количество клеточных элементов (от 17 до 47 в камере), в основном за счет лимфоцитов, а также повышенное количество белка (до 1,68 г/л). При проведении контрольной пункции перед выпиской эти показатели снижались практически до нормы.

У 111 больных с РС и синдромом SD обнаружена атрофия зрительных нервов различной степени выраженности.

Больные с синдромом Гийена — Барре (8 чел.) поступали в различные сроки от начала заболевания: от 1 недели до 2 месяцев. У всех отмечались периферический тетрапарез со снижением мышечной силы до 2,5–2 баллов, бульбарный синдром различной степени выраженности, чувствительные нарушения в конечностях (от гиперпатии до выраженной гипестезии), нарушения функций тазовых органов (по типу задержки). Никто из данной группы не нуждался в реанимационных мероприятиях. С целью лечения назначались сосудистые, метаболические и ноотропные препараты. 3 больных получали пульс-терапию солу-медролом, 2 — дексаметазон в дозе 12 мг, всем выполнялся плазмаферез. 4 больным плазмаферез был проведен незамедлительно после установления диагноза синдрома Гийена — Барре. Другим 4 больным, поступившим спустя 2 месяца от начала заболевания, плазмаферез выполнялся при поступлении. У этих больных отмечена лучшая динамика: нарастание мышечной силы до 4 баллов, быстрый регресс чувствительных нарушений и бульбарного синдрома. В остальных случаях динамика также положительная, однако менее выражена: мышечная сила наросла до 3 баллов, сохранялись чувствительные нарушения и нарушения функции тазовых органов.

Все больные с ОРЭМ (3 чел.) поступили с центральным нижним парапарезом со снижением мышечной силы до 2,5 балла и атактическим синдромом спустя 7–10 дней от начала заболевания. Все в структуре лечения получали стероидную терапию, 1 больному проводились сеансы плазмафереза. Кроме этого, больные получали метаболические и сосудистые препараты. По результатам лечения отмечено нарастание мышечной силы до 3,5–4 баллов, снижение выраженности атактического синдрома.

В группе пациентов с хронической и подострой энцефаломиелополиневропатией (16 чел.) сроки госпитализации варьировали от 2 месяцев до 2 лет. Основными проявлениями заболевания были: смешанный тетрапарез до 3 баллов, в 3 случаях — нижний парапарез cо снижением мышечной силы до 2,5–3 баллов; атактический синдром  — в 5 случаях; бульбарный синдром — в 8 случаях; у 7 больных — нарушение чувствительности в конечностях (гипестезия). В структуре лечения больные этой группы получали сосудистые, метаболические и ноотропные препараты. 9 больных, кроме этого, получали дексаметазон в дозе 12 мг, 3 больным выполнялся плазмаферез, в 1 случае после сеансов плазмафереза назначена гормональная терапия. Значимых различий в результатах лечения этой группы больных не отмечено. Регрессировала степень выраженности парезов у 7 больных, получавших стероиды, и 2 больных, прошедших сеансы плазмафереза, в среднем на 1 балл. Уменьшились проявления бульбарного и атактического синдромов. Чувствительные нарушения у всех сохранились. Заметное улучшение наблюдалось у больной, получавшей стероиды после плазмафереза. В остальных случаях выраженной динамики не было.

Наиболее интересными представляются результаты лечения больных рассеянным склерозом и вялотекущим рассеянным энцефаломиелитом (163 чел.). Госпитализация проводилась в сроки от 2 месяцев до 18 лет от начала заболевания. Все пациенты в структуре лечения получали так называемую сосудистую терапию, метаболические препараты, ноотропы. Выделены следующие группы больных:

— в схему лечения включен плазмаферез — 13 чел. (10,8 %);

— в схему включен плазмаферез с последующим назначением стероидов — 17 чел. (14,2 %);

— в схему лечения включены только стероиды — 60 чел. (50 %);

— в схему помимо стероидов и плазмафереза включены препараты иммуноглобулина — 10 чел. (8,3 %);

— пациенты получали только базовую терапию — 20 чел. (16,7 %).

Отдельно проанализированы результаты лечения с учетом кратности госпитализации. Так, из 120 больных (РС и синдром SD), госпитализированных однократно, у 90 (75 %) по шкале NRS отмечены неврологические нарушения легкой степени тяжести, у 29 больных (24,2 %) — нарушения средней степени тяжести, у 1 больной (0,8 %) — тяжелые неврологические нарушения. После лечения (результаты оценивались при выписке) по шкале NRS у 107 больных (89,2 %) отмечены нарушения легкой степени тяжести, у 12 (10 %) — нарушения средней степени тяжести, у 1 больной (0,8 %) сохранились тяжелые неврологические нарушения. По шкале EDSS получены следующие результаты (табл. 1).

Таким образом, если до лечения в группе амбулаторных больных (со степенью инвалидизации до 4,5 балла включительно) насчитывалось 74 больных (61,7 %), то после лечения эту группу составили 86 больных (71,7 %).

При этом отсутствие динамики по шкале EDSS отмечено у 76 больных (63,3 %). В эту группу вошли все пациенты, получавшие только базовую терапию (18 чел.), а также 8 чел., получавших плазмаферез; 43 чел., получавших только стероиды; 3 чел., лечившихся плазмаферезом с последующей гормональной терапией, и 4 чел., в схему лечения которых был также включен иммуноглобулин. Следует отметить, что отсутствие динамики не стоит рассматривать как отрицательный результат, так как в ряде случаев речь идет о снижении темпов прогрессирования неврологического дефицита и нарастании инвалидизации.

Улучшение состояния по шкале EDSS на 0,5 балла наблюдалось у 30 больных (25,1 %). В данную группу вошли 2 чел., пролеченных плазмаферезом; 16 чел., получавших только стероиды; 7 чел. — плазмаферез и стероиды; 5 больных, получавших иммуноглобулин.

Улучшение на 1 балл отмечено у 12 больных (10 %). Из них 3 чел. получали плазмаферез; 7 чел. — плазмаферез и гормональную терапию; 1 больной — иммуноглобулин; 1 чел. — только стероиды.

Ухудшение состояния на 0,5 балла отмечено у 2 больных (1,6 %), получавших только базовую терапию.

Таким образом, можно говорить о лучших результатах в группах больных, которые получали комплексную терапию: сочетание стероидной терапии и плазмафереза, а также лечение с использованием иммуноглобулина.

Однако наблюдение после однократного курса лечения недостаточно полно отражает динамику заболевания. Более информативна оценка эффективности у повторно госпитализированных больных. За промежуток времени с 2004 г. по первое полугодие 2007 г. включительно 43 пациента госпитализированы от 2 до 6 раз. Давность заболевания составила от 1 мес. до 3 лет на момент первой госпитализации. Результаты оценивались по вышеназванным шкалам EDSS и NRS. При каждой госпитализации применялись различные схемы лечения, однако наиболее часто у подавляющего большинства больных (35 чел. (81,2 %)) использовалась схема с применением плазмафереза и последующим назначением стероидной терапии. Результаты лечения по шкале EDSS на момент окончания последней госпитализации следующие: нарастание инвалидизации (от 0,5 до 1,5 балла) отмечено у 7 (16,3 %) больных. Из них 3 никогда не получали стероидную терапию (из-за наличия противопоказаний), 2 не проводился плазмаферез, 2 получали комбинированную терапию.

Без динамики оценено состояние 7 (16,3 %) больных. Из них 3 получали только базовую терапию (метаболиты, ноотропы и сосудистые препараты), 4 получали комбинированную терапию.

Улучшение со снижением инвалидизации на 0,5 балла отмечено у 13 больных (30,2 %). Всем выполнялись сеансы плазмафереза с последующим назначением стероидов.

Улучшение со снижением инвалидизации на 1 балл отмечено у 10 больных (23,3 %), которые также получали комбинированную терапию с использованием у 3 больных плазмафереза и стероидов иммуноглобулинов.

У 6 больных (13,8 %) отмечен регресс неврологической симптоматики на 1,5 балла. Лечение проводилось комбинированное, однако следует отметить, что все больные этой группы были госпитализированы не позднее 3 месяцев от начала заболевания.

Заслуживают внимания промежуточные результаты лечения. Так, в группе, где в целом динамики не наблюдалось, после каждой госпитализации отмечено улучшение состояния в среднем на 0,5 балла с возвращением впоследствии к исходному статусу. Можно предположить, что без лечения у этих больных имела бы место отрицательная динамика.

По шкале NRS до начала лечения 28 больных (65,2 %) имели неврологические нарушения легкой степени тяжести; 14 больных (32,6 %) — средней степени тяжести; 1 больная (2,2 %) — тяжелые неврологические нарушения. По результатам лечения у 35 больных (76,9 %) отмечены нарушения легкой степени тяжести, у 9 больных (20,9 %) — нарушения средней степени тяжести, у 1 больной (2,2 %) сохранились тяжелые нарушения (табл. 2).

Выводы

1. При острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (синдром Гийена — Барре) в комплексном лечении необходимы программный плазмаферез и препараты иммуноглобулина. Наилучший эффект получен, когда предварительно проводится метаболическая, а при необходимости и противовирусная терапия. Эффективно включение в программу УФОК.

2. У больных с ОРЭМ во всех случаях достигнута положительная динамика, однако неизвестна дальнейшая судьба этих пациентов, так как в ряде случаев ОРЭМ является дебютом рассеянного склероза.

3. В лечении рассеянного склероза и вялотекущего энцефаломиелита целесообразно использовать комбинированную терапию, включающую плазмаферез, стероиды и иммуноглобулин. Подобную схему следует применять как можно раньше, с тем чтобы максимально отсрочить нарастание инвалидизации. Эффективно включение в программу ГБО.

В свете вышесказанного наши дальнейшие исследования будут направлены на поиск маркеров демиелинизирующего процесса, позволяющих предсказать реакцию на определенную схему лечения в каждой конкретной стадии заболевания. Это даст возможность наиболее оптимально использовать методы лечения, многие из которых являются достаточно дорогостоящими и обладают определенными побочными эффектами.