Международный неврологический журнал 4(20) 2008

В современных условиях состояние здоровья детского населения характеризуется увеличением числа хронических заболеваний, снижением показателей физического развития, ростом нарушений психики и поведения. Рост хронической патологии приводит к прогрессирующей инвалидизации детского населения. Согласно данным Центра медицинской статистики МЗ Украины (2005 г.) за 10-летний период уровень общей инвалидности увеличился на 78 %. При этом удельный вес детей-инвалидов с заболеваниями нервной системы в настоящее время достиг 21,5 % (вместе с нарушениями психики и поведения — 37,4 %). Показатель заболеваемости болезнями нервной системы имеет тенденцию к росту: в 2000 г. — 39,4 ‰, в 2005 г. — 48,2 ‰.

Лечение заболеваний нервной системы всегда считалось одной из наиболее трудных и актуальных задач медицины, что связано со сложностью функциональной организации нервной системы и относительной недостаточностью знаний о причинах и механизмах развития многих заболеваний. Несмотря на огромные успехи современной нейрофизиологии и клинической фармакологии, лечение неврологических больных не становится менее сложным. Поэтому понятны постоянный поиск и внедрение в клиническую практику новых препаратов для лечения и профилактики функциональных и органических заболеваний нервной системы у детей.

Глицисед — лекарственный препарат на основе заменимой аминокислоты глицин. Последняя представляет собой аминоуксусную кислоту (простейшая алифатическая аминокислота H₂NCH₂COOH), которая содержится во всех тканях организма. Являясь метаболитом широкого спектра действия, специфическим регулятором активности нервных клеток, глицин играет роль естественного тормозного медиатора, взаимодействующего с глицинергическими и ГАМКергическими рецепторами. Благодаря подобным свойствам глицин способен защитить нейроны от избыточного влияния катехоламинов, резкое увеличение содержания которых, как правило, сопутствует стрессу любого генеза. Биологическое значение глицина обусловлено также его участием в построении белков и биосинтезе многих физиологически активных соединений: глутатиона, гиппуровой и гликохолевой кислот, порфиринов.

Терапевтическая эффективность глицина обусловлена следующими его особенностями:

1) универсальным антистрессовым действием;

2) мягким седативным действием;

3) способностью улучшать умственную работоспособность (ноотропное действие);

4) антитоксическим действием при химических интоксикациях.

Таким образом, Глицисед оказывает стрессопротекторное, антистрессовое, седативное, ноотропное и антитоксическое действие.

Поскольку в области ядра подъязычного нерва обнаружена наибольшая плотность глициновых рецепторов, подъязычная область ротовой полости обладает наиболее высокой чувствительностью к действию глицина, и сублингвальное применение Глициседа обеспечивает его максимальную эффективность.

Применение Глициседа при вегетососудистой дистонии

Среди всех заболеваний детского возраста вегетативные дисфункции имеют наибольшие темпы распространения. Частота вегетососудистой дистонии (ВСД) у детей колеблется от 12 до 25 %, а у школьников, по данным разных авторов, — от 7,1 до 43,7 %. Интерес к этой проблеме со стороны практикующих врачей связан с тем, что состояние вегетативной нервной системы в значительной степени определяет саногенетические возможности организма. Изменение вегетативного статуса рассматривается в качестве одного из основных донозологических критериев соматического неблагополучия.

Среди многочисленных факторов, которые приводят к развитию ВСД, наибольшее значение имеют стрессовое воздействие (острое или хроническое) с дезадаптивным характером эмоционально-вегетативно-эндокринных влияний, нейроэндокринные перестройки в пубертатном или климактерическом периодах с патологическим их течением, органические заболевания головного мозга, неврозы, соматические заболевания, аллергии, экологические и инфекционные факторы. Большая распространенность вегетативных нарушений у детей, отсутствие четких клинических и физиологических критериев нормы и патологии по отношению к детскому возрасту, разнообразие клиники вегетативных синдромов — все это создает большие трудности в трактовке клинических феноменов, аспектов их патогенеза, затрудняет адекватную терапию. Проявления ВСД у 33,3 % детей сохраняются в последующие периоды жизни, а в 17–20 % случаев они прогрессируют, трансформируясь в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления ВСД независимо от этиологии и клинической формы определяются сложными симптомокомплексами, но базисным является астенический синдром с многочисленными включениями. У всех детей и подростков с ВСД независимо от клинических вариантов выявляется синдром общей дезадаптации в виде повышенной утомляемости, снижения физической активности, повышенной чувствительности к изменению метеоусловий, вялости, пониженной работоспособности.

Нами пролечено 48 детей в возрасте от 11 до 17 лет  с синдромом вегетососудистой дистонии (28 девочек, 20 мальчиков, средний возраст — 14,1 ± 1,4 года). Клинические проявления были представлены сердечно-сосудистыми нарушениями (сердцебиение, боли в сердце), церебральными (головные боли, головокружения, шум в ушах, нарушение сна, снижение памяти, снижение концентрации внимания) и психоэмоциональными проявлениями (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, раздражительность). Глицисед назначался по 2 таблетки 3 раза в сутки сублингвально, курс лечения — 30–45 дней.

Наблюдение за детьми в процессе лечения показывает, что применение Глициседа при ВСД в наибольшей мере позволяет не только нивелировать изменения настроения и работоспособности, но и существенно уменьшить под влиянием терапии частоту и интенсивность субъективных ощущений, таких как головная боль.

В процессе лечения отмечается нормализация показателей вегетативной реактивности организма. У больных наблюдается урежение частоты сердечных сокращений при неизменной частоте дыхания, что приводит к уменьшению коэффициента Хильдебранта, отражающего состояние межсистемных отношений. Глицисед оказывает нормализующее влияние на тип вегетативной реактивности у пациентов с исходной симпатикотонией, за исключением случаев, сопровождающихся выраженной активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы. В результате лечения снижается количество лиц с асимпатикотоническим типом вегетативной реактивности, а число пациентов с нормотоническим типом вегетативной реактивности увеличивается. Глицисед оказывает корригирующее действие и на вегетативное обеспечение деятельности. В результате лечения количество лиц с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности уменьшается на 46 %.

Применение Глициседа у больных с психосоматическими и невротическими нарушениями

Психосоматические нарушения обычно определяются как такие, при которых психологические факторы являются составной частью в развитии, обострении или сохранении заболевания. Термин «соматизация» отображает сложившуюся среди пациентов тенденцию сообщать о физикальных симптомах, которые не имеют патофизиологической базы или значительно превосходят то, что можно диагностировать на основании объективных инструментальных данных. Пациент обычно относит эти симптомы к органическому заболеванию и потому обращается к врачу. Симптомы могут варьировать по тяжести и продолжительности, быть острыми или хроническими, и при этом могут быть или отсутствовать органические заболевания. Понятие психосоматических, или соматоформных, нарушений введено в МКБ-10, причем психосоматические нарушения объединены в одну группу с невротическими и стрессовыми нарушениями, исходя из общей «психогенной» этиологии.

С клинических позиций психосоматические нарушения могут быть представлены в виде болевых синдромов (кардиалгии, абдоминалгии, миалгии), разнообразных сенестопатий (неприятные, дискомфортные ощущения) и вегетативных дисфункций. Среди последних в практике интерниста наибольшее значение имеют вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой сфер. Общими признаками невротических психосоматических нарушений являются следующие: множественные клинически значимые соматические повторяющиеся жалобы в драматизированном изложении; появление жалоб в возрасте до 30 лет; поиск помощи у врачей разных специальностей; стремление к обследованиям, в том числе инвазивным; длительность не менее 2 лет; невозможность объяснить жалобы каким-то имеющимся соматическим заболеванием; разочарование в медицине; социальная или семейная дезадаптация.

Вместе с проявлениями вегетативной дисфункции разной степени выраженности общим признаком всех невротических психосоматических нарушений является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фобических проявлений) и депрессии.

В медикаментозной терапии таких пациентов на сегодняшний день активно используются седативные средства. Повышенный интерес к ним обусловлен легкостью их применения, простотой дозирования, минимумом противопоказаний и побочных эффектов. При этом назначение нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов и других препаратов часто дает лишь временный эффект.

В 2005–2007 гг. в Центре нейрореабилитации пролечено 76 детей в возрасте от 8 до 17 лет (39 девочек, 37 мальчиков, средний возраст — 12,9 ± 2,5 года), у которых в клинической картине доминировали легкие и умеренно выраженные невротические и поведенческие нарушения: соматоформные нарушения (F45), фобическое тревожное расстройство (F40.9), острая реакция на стресс (F43.0), неврастения (F48.0), гиперкинетическое расстройство (F90), заикание (F98.5), неорганический энурез (F98.0), эмоциональные нарушения детского возраста (F93). Глицисед назначался по 1–2 таблетки 3 раза в день, курс лечения — 45–60 дней.

Отмечено, что терапевтическое действие Глициседа при невротических и психосоматических нарушениях проявляется достаточно быстро: эффект наблюдается на 7–10-й день от начала лечения. Первыми редуцируются симптомы астении: уменьшается слабость и повышенная утомляемость, увеличивается переносимость физических нагрузок. Отмечается повышение умственной работоспособности, нормализуется сон. Наиболее выраженный эффект отмечается у больных, в клинической картине которых наблюдался тревожный компонент или имела место вегетативная дисфункция как соматический эквивалент тревоги. По данным ряда авторов, после лечения, проведенного препаратом Глицисед, у пациентов купируются проявления депрессии тяжелой и умеренной степени выраженности.

Возможности применения Глициседа в терапии мышечной спастичности

Мышечная спастичность развивается из-за снижения активности спинальных ингибиторных механизмов и повышения возбудимости интернейронов, передающих флексорные рефлексы. По мнению J. Noth (1991), развитие спастичности происходит после супраспинального или спинального поражения нисходящих двигательных систем при обязательном вовлечении в процесс кортико-спинального тракта. Выделены следующие основные причины спастичности: изменение возбудимости спинальных интернейронов; гипервозбудимость рецепторов; формирование новых синапсов вследствие спруттинга. В настоящее время достаточно изучены основы нейрофармакологии некоторых спинальных нейротрансмиттеров. L-глутамат и L-аспартат секретируются пресинаптическими терминалями первичных афферентных волокон, кортико-спинальных волокон и интернейронами и являются нейротрансмиттерами значительного количества возбуждающих спинальных синапсов. L-глутамат и L-аспартат воздействуют на специфические рецепторы, которые могут быть подразделены на N-метил-D-аспартат (NMDA) и не-NMDA; при этом NMDA-рецепторный комплекс имеет множественные локусы для связывания с биологически активными веществами. В одном из них глицин прикрепляется к стрихнинчувствительному локусу, что необходимо для активации NMDA-рецептора возбуждающими аминокислотами. Глицин сам по себе является важным агонистом для этой области. Связывание агонистов с областью распознавания NMDA-рецептора приводит к открытию ионных каналов для натрия, калия и кальция. Когда каналы открыты, эти катионы пассивно диффундируют согласно электрохимическим градиентам и вызывают деполяризацию мембран. Данные литературы показывают, что целесообразно снижение гипервозбудимости рефлекторных ответов у пациентов со спастичностью путем блокирования постсинаптических рецепторов спинальных синапсов, которые используют возбуждающие аминокислоты L-глутамат и L-аспартат как трансмиттеры. Показано, что NMDA-рецепторы участвуют в цепи полисинаптических рефлексов, а не-NMDA-рецепторы — в цепи моносинаптических рефлексов. Поэтому NMDA- и не-NMDA-антагонисты могут угнетать соответственно поли- и моносинаптические рефлексы, а также снижать в эксперименте мышечный тонус у крыс с генетической спастичностью (L. Turski и соавт., 1992, 1993). Наиболее важным ингибиторным трасмиттером в нервной системе является ГАМК. В спинном мозге ГАМК выполняет функцию ингибиторного трансмиттера, действующего на пресинаптические рецепторы в афферентных терминалях и на постсинаптические рецепторы в мотонейронах и интернейронах.

Поскольку глицин выполняет роль естественного тормозного медиатора, взаимодействующего с ГАМКергическими рецепторами, возможно его применение в качестве миорелаксанта при различных заболеваниях, сопровождающихся спастичностью мышц.

В течение 2004–2007 гг. мы пролечили 1720 детей в возрасте от 3 мес. до 16 лет, у которых в клинической картине наблюдался синдром двигательных нарушений в виде мышечной спастичности (911 девочек, 809 мальчиков). Из них последствия инфаркта головного мозга — 32 человека, последствия травм головного мозга — 19, последствия нейроинфекций — 74, последствия перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга — 226, церебральный паралич — 1369 пациентов. Дозировка препарата в зависимости от возраста: дети в возрасте до 1 года — 0,5–0,1 г/сут, 1–3 года — 0,1–0,4 г/сут, дети старше 3 лет — 0,5–1 г/сут, курс лечения — 30–45 дней, всего 3–4 курса в год.

Для оценки мышечной спастичности и эффективности лечения возможно применение оценочной шкалы спастичности — Modified Ashworth Scale of Grading Spasticity (табл. 1).

В терапии мышечной спастичности возможно как изолированное применение Глициседа (при степени выраженности спастичности по шкале Ashworth 1–2), так и в качестве вспомогательного препарата (при степени выраженности спастичности по шкале Ashworth 3–4). Следует отметить, что несомненными положительными моментами использования Глициседа (в отличие от других миорелаксантов) являются отсутствие у препарата каких-либо побочных эффектов, возможность его применения у детей любого возраста, широкий терапевтический диапазон, возможность назначения в комплексной терапии с другими препаратами (а значит, при подборе комплексных схем лечения мышечной спастичности это позволит уменьшить дозировку других препаратов и снизить риск возникновения побочных эффектов и явлений токсичности).

Применение Глициседа при острой ишемии головного мозга

В последние годы ряд авторов подчеркивают рост сосудистой патологии мозга у детей, включая инсульты. При этом в разных исследованиях существует значительный разброс в определении частоты инсульта у детей — от 2 до 13 на 100 000 детского населения в год: в США — 2–3 на 100 000, во Франции — 13 на 100 000. Согласно данным Канадского педиатрического регистра инсульта, частота ишемического инсульта у детей составляет 2,7 на 100 000 в год, по данным National Hospital Discharge Survey — 7,8 на 100 000.

Экспериментальные данные о потенциальных нейропротективных свойствах глицина, внедрение в медицинскую практику его удобной фармацевтической формы, отсутствие токсичности и значимых побочных эффектов создали предпосылки для проведения клинических испытаний глицина при острой фокальной ишемии мозга.

Установлено, что сублингвальное использование глицина в дозе 1–2 г/сут в течение 5 дней от начала заболевания способствует снижению летальности и уменьшению функционального дефекта: увеличивается количество больных с полным восстановлением нарушенных неврологических функций или их умеренным ограничением. На фоне лечения глицином существенно улучшается клиническая динамика, ускоряется регрессирование неврологического дефицита к 6-м суткам заболевания (по окончании терапии глицином) и к концу острого периода инсульта. Особенно важно отметить положительный эффект глицина при лечении тяжелобольных, принимая во внимание тот факт, что при инсульте средней тяжести возможно «спонтанное» восстановление неврологических функций (независимо от лечения).

Проведенное исследование позволило не только установить нейротрансмиттерные эффекты фармацевтического препарата глицин, но и подтвердить его общеметаболическое действие. Введение глицина в дозе 1–2 г/сут способствовало статистически значимому снижению уровня вторичных продуктов перекисного окисления липидов у больных с инсультом средней тяжести и замедлению развития оксидантного стресса при тяжелом инсульте.

При анализе динамики спонтанной биоэлектрической активности мозга установлена достоверно более полная и ускоренная нормализация паттерна ЭЭГ к 6-м суткам заболевания у пациентов, пролеченных глицином. Выявленная нормализация паттерна ЭЭГ имеет особую значимость, так как позволяет прогнозировать благоприятный исход инсульта с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов и проведении транскраниальной кортикальной магнитной электростимуляции установлено достоверное благоприятное действие глицина на процессы центрального эфферентного проведения у больных с инсультом разной степени тяжести и центрального афферентного проведения при среднетяжелом инсульте, что коррелирует с ускоренным клиническим регрессированием двигательных и чувствительных очаговых нарушений и позволяет прогнозировать хорошее функциональное восстановление.

Объективный количественный анализ нейрофизиологических показателей выявил некоторое преобладание позитивных эффектов глицина при локализации ишемического очага в левом полушарии большого мозга.

Применение Глициседа при эпилепсии

Впервые в экспериментах на животных было показано, что введение высоких доз глицина или некоторых его агонистов оказывает противосудорожное действие, а также усиливает эффекты противоэпилептических средств. Такое влияние глицина и его агонистов было бы невозможным, если бы основным механизмом нейротрансмиттера являлась только активация глутаматергических систем. В последующем в литературе появился ряд работ, посвященных применению глицина при судорожных состояниях у человека.

Мы использовали Глицисед в комплексной терапии эпилепсии у 36 детей в возрасте 5–14 лет (14 девочек, 22 мальчика, средний возраст — 9,5 ± 3,2 года). Глицисед позволяет уменьшить дозы противосудорожных препаратов (а значит, уменьшить интоксикацию, вызванную приемом антиконвульсантов), устранить тревожно-депрессивные нарушения, улучшить умственную работоспособность.

Использование Глициседа в условиях специализированного центра реабилитации органических заболеваний нервной системы у детей

Высокая эффективность препарата наблюдается при использовании Глициседа в условиях учреждений с длительным пребыванием детей (центр реабилитации, детский санаторий, школа-интернат, вспомогательная школа, лицей). Детям назначается 3–4 таблетки глицина в день (по 0,1 г 3–4 раза в день) 2-недельным курсом. Наблюдение за нервно-психическим состоянием на фоне приема препарата подтверждает его корригирующее действие на детей с задержкой психического развития, невротическими и вегетативными нарушениями.

Выводы

1. Применение препарата Глицисед у детей ускоряет регрессирование основных клинических симптомов и повышает эффективность лечения.

2. Назначение Глициседа улучшает когнитивные функции, повышает концентрацию внимания, снижает уровень личностной тревожности.

3. На фоне лечения Глициседом у обследованных детей не наблюдаются побочные эффекты, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата. Длительный прием Глициседа не сопровождается появлением патологической зависимости. Установлено, что при увеличении дозы седативный эффект глицина не нарастает и его прием не сопровождается возникновением патологического пристрастия, что отличает его от других лекарств, обладающих аналогичным действием.

4. Применение Глициседа в качестве вспомогательного препарата в ряде случаев позволяет снизить дозы потенциально токсичных препаратов (антиэпилептических, снижающих мышечный тонус) или добиться потенцирования терапевтического эффекта.