Международный неврологический журнал 4(20) 2008

Если мне необходимо показать студентам
пациента, которому совершенно не помогает
никакое лечение, то я демонстрирую
историю болезни больного эпилепсией…
Holmes, 1983 г.

Несмотря на появление новых противоэпилептических препаратов, до 40 % больных эпилепсией все же остаются фармакорезистентными [1]. Фармакорезистентность можно заподозрить в ситуации, когда два адекватных, хорошо переносимых противоэпилептических препарата или один в качестве монотерапии и одна комбинация препаратов не дали результата из-за недостаточной эффективности.

В развитии резистентности эпилепсии существуют определенные возрастные зависимости, причем один пик приходится на младенчество и раннее детство, второй — на подростковый и юношеский возраст, что связано с особенностями синаптической организации [2].

Резистентность может быть относительной, условной и абсолютной [2, 7, 8]. Под относительной понимают резистентность, связанную с неудачным подбором препарата, нарушением режима лечения, воздействием неблагоприятных факторов. Об условной резистентности говорят, когда применение двух основных препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или комбинированной терапии неэффективно. Условной границей некурабельности чаще всего принимают 4 и более обременительных для больного припадка в месяц. В такой ситуации адекватным является назначение новейших препаратов или дополнительной терапии. Абсолютная резистентность предполагает неэффективность любых комбинаций препаратов, включая «новые», в максимальных дозировках (подтвержденных исследованием плазмоконцентрации). Вместе с тем около 30 % из не поддающихся лечению больных эпилепсией резистентны к любым медикаментам [4].

Общепризнано, что заболевания сосудов головного мозга являются частой причиной эпилептических приступов. Среди нозологических форм в генезе эпилепсии наиболее изучена роль артериовенозных мальформаций и мешотчатых аневризм [2]. А вот сообщений о роли патологической извитости внутренних сонных и/или позвоночных артерий в развитии эпилепсии в литературе практически нет. Вместе с тем представляется возможной роль сосудистого фактора в развитии как самой эпилепсии, так и ее относительной резистентности.

С целью выявления аномалий магистральных сосудов головного мозга мы обследовали 2 группы детей в возрасте от 5 до 18 лет методом цветного дуплексного сканирования (ЦДС): 42 ребенка с фармакорезистентными формами эпилепсии (19 мальчиков и 23 девочки) и 28 детей с курабельными формами эпилепсии (14 мальчиков и 14 девочек). Среди детей основной группы у 21 диагностирована идиопатическая первично генерализованная эпилепсия, у 11 — симптоматическая лобная эпилепсия, у 8 — миоклоническая эпилепсия. Анамнез заболевания составлял от 2 до 5 лет. На протяжении периода наблюдения детям назначался широкий спектр антиэпилептических препаратов — вальпроаты, топамакс, финлепсин и др. Электроэнцефалография была выполнена всем пациентам. Все исследования проводились на программно-аппаратном комплексе DXNT 32 Professional (Украина). Использовалась 19-канальная запись с наложением электродов в соответствии со схемой «10–20». Схема обследования включала в себя запись в состоянии бодрствования (открытые и закрытые глаза, фото стимуляция, гипервентиляция) и сна [3].

При обнаружении аномалии хода артерии уточняли форму извитости. Измерение показателей кровотока при извитости артерии проводили в трех точках: в проксимальном по отношению к извитости участке артерии, в месте наиболее выраженной ангуляции и в дистальном по отношению к извитости сегменте внутренней сонной артерии. Оценивали пиковую систолическую (Vps, см/с), конечную диастолическую (Ved, см/с) скорости кровотока и индекс резистентности (RI) в вышеперечисленных участках артерии. При исследовании интракраниального отдела брахиоцефальных артерий пиковую систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока измеряли в средней мозговой артерии [5, 6].

Патологическая извитость внутренней сонной артерии (ПИ ВСА) в основной группе детей (n = 42) диагностирована у 27 детей (64,3 %). У 21 ребенка (77,8 %) ПИ ВСА наблюдалась с 2 сторон, при этом у 16 детей (76,2 %) извитость была полностью симметрична по форме и локализации. У 6 детей (22,2 %) выявлена односторонняя ПИ ВСА. С одинаковой частотой наблюдалось поражение левой и правой ВСА — по 24 случая. В подавляющем большинстве случаев диагностировалась S-образная извитость — 29 случаев (60,4 %), реже — петлеобразная извитость — 17 случаев (35,4 %), исключительно редко наблюдалась С-образная извитость — 2 случая (4,2 %).

В контрольной группе детей (n = 28) ПИ ВСА обнаружена у 11 пациентов (39,3 %). Поражение правой ВСА наблюдалось в 10 случаях (52,6 %), левой — в 9 случаях (47,4 %). S-образная извитость (рис. 1) диагностирована в 10 случаях (52,6 %), реже встречалась С-образная извитость — 8 случаев (42,1 %), петлеобразная извитость наблюдалась только в 1 случае (5,3 %).

Таким образом, патологическая извитость ВСА достоверно чаще (p < 0,05) встречалась в группе детей с резистентными формами эпилепсии (64,3 ± 7,4 % в основной группе и 39,3 ± 9,4 % в контрольной группе детей).

Патологическая извитость ВСА проявляется локальными и региональными нарушениями гемодинамики. Основными изменениями в зоне деформации являются дезорганизация потока в виде турбуленции и элайзинг-эффект, внутрисосудистый градиент скорости кровотока по оси извитой ВСА с увеличением пиковой скорости кровотока в участке наибольшего изгиба и снижением этих показателей в сегменте артерии, расположенном дистальнее извитости (табл. 1).

Изменения скоростных характеристик кровотока являются критериями функциональных нарушений мозговой гемодинамики при патологической извитости ВСА: у детей основной группы увеличение пиковой скорости кровотока в зоне наибольшей деформации сосуда составляет 53,8 % (p < 0,01), а снижение скорости кровотока в дистальном по отношению к проксимальному участку направлении — 31,4 % (p < 0,01). Конечная диастолическая скорость кровотока в зоне ангуляции возрастает на 52,7 % (p < 0,01), а в дистальном отрезке извитости снижается на 33,5 % (p < 0,01) в сравнении с проксимальным отрезком пораженной артерии. Ускорение пиковой систолической скорости кровотока у детей с резистентными формами эпилепсии является на 23,2 % большим, чем у детей с курабельными формами эпилепсии, но этот показатель статистически достоверным не является.

Региональные нарушения гемодинамики при патологической извитости ВСА состоят в снижении линейной скорости кровотока в ипсилатеральной по отношению к пораженной артерии средней мозговой артерии (СМА) (табл. 2).

Пиковая скорость кровотока в СМА у детей с резистентными формами эпилепсии при патологической извитости ипсилатеральной ВСА снижается на 36,9 % (p < 0,01) по отношению к интактной артерии (что формирует асимметрию пиковой систолической скорости кровотока по СМА) и является на 10,9 % (p < 0,01) ниже в сравнении с пиковой скоростью кровотока в СМА при патологической извитости ВСА у детей с курабельными формами эпилепсии. Аналогичные изменения характерны и для конечной диастолической скорости кровотока.

Таким образом, мы считаем, что патологическая извитость внутренней сонной артерии, с одной стороны, может являться одним из факторов, который способствует развитию самой эпилепсии, с другой — может играть существенную роль в формировании фармакорезистентности, что необходимо учитывать при лечении этих пациентов.