Международный неврологический журнал 4(20) 2008

Проблема лечения и реабилитации неврологических расстройств у детей раннего возраста включает ряд теоретических аспектов, не имеющих однозначного освещения. Это прежде всего касается рангового места, значимости и соотношения лечения и реабилитации. Практически во всех руководствах, учебниках, учебных пособиях и справочниках по детской неврологии после изложения клинической характеристики болезни дается описание лечения, а на практике все восстановительное лечение рассматривается как реабилитация, которая в оптимальном варианте должна проводиться в специализированных реабилитационных центрах. Последние во многих случаях носят название «Центры медицинской реабилитации».

Следует ли дифференцировать лечение и реабилитацию и противопоставлять их друг другу? По нашему мнению, дифференциация их необходима, а противопоставление — нет. Рассмотрим эти вопросы более подробно.

В чем состоит сущность реабилитации? Первоначально в широком смысле реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление) определялась как комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов. Следовательно, главная ее цель — восстановление утраченного. Однако этот общий концептуальный подход несколько видоизменяется в различных ситуациях и в зависимости от периода жизни больного. Все это приводит к тому, что в настоящее время нет четкого и общепризнанного определения, касающегося всех сторон данной сложной и многогранной проблемы. Мы рассматриваем реабилитацию в широком смысле как систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов, детей и взрослых, в общество и к общественно-полезному труду [4]. Отсюда следует, что главной целью реабилитации является повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, семью и, в конечном итоге, в трудовую деятельность.

У детей раннего возраста, в отношении которых еще рано говорить об общественно-полезном труде, реабилитация должна быть направлена на восстановление (оптимальный вариант) или компенсацию утраченных функций вследствие перенесенных болезней или травм. В этот период жизни объектом лечения и реабилитации чаще всего являются врожденные церебральные расстройства невоспалительного генеза, которые до настоящего времени не имеют единого терминологического определения. Одни авторы обозначают их как перинатальную патологию, хотя этот термин все меньше используется в зарубежной литературе, так как перинатальный период начинается только с 22-й недели беременности и ему предшествует пренатальный этап развития, во время которого также могут происходить поражения эмбриона и плода. Нами используется термин «энцефалопатия новорожденных», она может быть гипоксически-ишемической, дисметаболической, токсико-метаболической, сочетанной, в том числе гипоксически-травматической. Энцефалопатию новорожденных и родовую черепно-мозговую травму мы рассматриваем как проблемы отдельного раздела педиатрической неврологии — неврологии новорожденных.

При врожденной неврологической патологии нельзя говорить о восстановлении утраченных функций — они еще не были сформированы. В этом плане речь идет о стабилизации патологического процесса, восстановлении нормальных анатомо-физиологических соотношений, устранении патологических поз и установок, становлении адекватных возрасту рефлекторных реакций. Это особая разновидность реабилитации, которая в некоторых странах обозначается как абилитация. Данный термин по своей сущности, несомненно, правильный, но он используется крайне редко [1].

Основное показание к реабилитации — наличие болезни, т.е. клинически проявляющегося или прогрессирующего патологического процесса. Каждая болезнь, за исключением первично хронической, имеет острый, подострый, восстановительный и резидуальный периоды. Возникают вопросы, в каком периоде заболевания следует начинать активную реабилитацию и в каких случаях ведущим и первоочередным является лечение. Некоторые реабилитологи считают, что реабилитация начинается уже в остром периоде заболевания, даже при потере или нарушении сознания, например в остром периоде инсульта, черепно-мозговой травмы, при острых воспалительных заболеваниях нервной системы. К мерам реабилитации они относят обеспечение правильного положения тела или отдельных конечностей. Если так подходить к проблеме реабилитации, то она потеряет свою значимость или, что еще хуже, «поглотит» лечение.

Лечение и реабилитация — два взаимосвязанных процесса, направленных на восстановление здоровья, улучшение качества жизни и социальной интеграции. В остром же периоде болезни главным и первоочередным является лечение, потому что оно направлено прежде всего на сохранение жизни. Реабилитация должна начинаться в подостром периоде болезни, достигать максимально адекватного уровня в восстановительном периоде и не прекращаться в резидуальном периоде заболевания. В то же время она в большинстве случаев сочетается с лечением, т.е. применением медицинских, в том числе медикаментозных методов терапии.

Взаимосвязь и последовательность лечения и реабилитации особенно четко прослеживается при врожденной церебральной патологии, которая не всегда четко проявляется в первые дни после рождения. При этом могут встречаться следующие две крайности. Первая заключается в том, что неонатологи порой недостаточно сведущи в неврологии новорожденных и нередко выписывают из роддома детей, имеющих врожденные неврологические нарушения, ссылаясь на то, что ребенок «перерастет». В последующем лишь в возрасте 3–4 месяцев, а то и позже, обращается внимание на то, что ребенок не удерживает головку, у него нет реакции опоры, отсутствует феномен ползания и другие свойственные этому возрасту рефлекторные ответные реакции. Такого несомненно больного ребенка направляют в специализированные детские неврологические отделения или центры реабилитации. Однако уже упущено время для раннего проведения лечения и реабилитации. Вторая крайность носит явно противоположный характер. В некоторых странах СНГ к органической церебральной патологии относят возбуждение и/или угнетение ЦНС, которое проходит в течение 5–7 дней и не сопровождается изменениями, визуализирующимися на нейросонограммах (НСГ), при компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Такое состояние диагностируется как «церебральная ишемия I степени» или «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I степени».

По нашему мнению, подобное заключение содержит две принципиальные ошибки. Во-первых, понятия «церебральная» и «ЦНС» неоднозначны, так как ЦНС включает головной и спинной мозг. А на каком основании можно говорить о возбуждении или торможении спинного мозга? Непонятно. Даже в плане церебральных дисфункций возбуждение или угнетение не имеют объективной цифровой характеристики. Они обосновываются субъективной оценкой врача: одному покажется, что новорожденный несколько возбужден, другому — что он нормальный. К тому же необходимо учитывать, что ранний неонатальный период (первая неделя жизни) выделен не случайно. Это период адаптации к новым условиям существования прежде всего дыхания и пищеварения, что может отражаться на эмоциональном состоянии новорожденного. Даже взрослые при быстрой перемене климатической зоны испытывают чувство дискомфорта, которое часто сопровождается легкими эмоционально-поведенческими нарушениями. Это тем более возможно для новорожденных в период адаптации.

Мы считаем, что небольшое церебральное (а не ЦНС) возбуждение или торможение, проходящее в течение 5–7 суток без патологических отклонений на НСГ, КТ или МРТ, является не клиническим (патологическим) синдромом, т.е. болезнью, а синдромом адаптации, который практически не нуждается в лечении. Необходимо наблюдение за такими детьми в течение раннего неонатального периода, а не перевод их в специализированные неврологические (психоневрологические) отделения новорожденных на 4–5-е сутки. По нашему мнению, каждый даже доношенный новорожденный должен в течение первой недели находиться в роддоме, а не выписываться домой на 4–5-e сутки, как это встречается повсеместно. Новорожденный должен адаптироваться к новым условиям жизни в одном месте под постоянным наблюдением врача.

Еще в 1990 г. мы писали том, что повышение нервно-рефлекторной возбудимости у новорожденных представляет собой адаптацию организма в раннем неонатальном периоде и это не следует рассматривать как патологию [6]. В дальнейшем А.Б. Пальчик [2], А.Б. Пальчик и Н.П. Шабалов [3] разработали положение о транзиторных физиологических изменениях, которые встречаются у половины здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде и исчезают в течение первых семи дней жизни. В последние годы эти вопросы изучались нами, что отражено в «Инструкции по клинической диагностике энцефалопатии у новорожденных и родовой черепно-мозговой травмы» [7] и в докторской диссертации нашего сотрудника Е.А. Улезко [5].

Следует отметить, что в настоящее время в русскоязычной литературе отмечается гипердиагностика не только патологии нервной системы у новорожденных, но и других болезней. Причиной тому является отсутствие четких критериев определения здоровья и болезни. В различных монографиях и справочных изданиях здоровье определяется согласно преамбуле устава ВОЗ как «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». При таком понимании здоровья все мы больны и нуждаемся в лечении, что потребовало бы колоссальных экономических затрат. Возможно, такое здоровье и будет в далеком и необозримом будущем, но только не теперь.

В настоящее время здоровье в общих чертах определяется как естественное состояние организма, характеризующееся его полной уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких-либо выраженных болезненных изменений, ограничивающих свободу жизнедеятельности человека.

Определение болезни так же сложно, как и определение здоровья, и общепризнанного определения болезни пока еще нет. Имеются лишь различные философские положения, которые практически не конкретизируют это понятие.

Болезнь мы рассматриваем как расстройство здоровья, проявляющееся различными по выраженности субъективными и объективными нарушениями вследствие наличия патологического процесса (в том числе прогрессирующего в доклиническом периоде), что ограничивает трудоспособность человека, процесс общения, выходит за рамки нормального анатомо-физиологического развития индивидуума и ухудшает качество жизни.

При определении болезни мы особо подчеркиваем важность нарушения нормального анатомо-физиологического развития, что позволяет у новорожденных и детей первых месяцев жизни отличить норму от патологии, т.е. здоровье от болезни, и уменьшить гипердиагностику различных «патий».

Естественно, что наше определение болезни не может охватить все ее разнообразные аспекты, проявляющиеся в различные периоды жизни человека. Любые определения здоровья и болезни — главных категорий теории медицины — с одной стороны, легко подвергнуть критике, а с другой стороны, трудно предложить что-то принципиально новое, что стало бы общепринятой и общепризнанной аксиомой для всех.

Необходимо отметить, что проведение реабилитации детей с врожденной неврологической патологией должно быть направлено не только на больного ребенка, но и на его родителей. Это касается нормализации внутрисемейных отношений родителей с целью сохранения семьи, обучения их навыкам кормления ребенка с тяжелыми неврологическими нарушениями, понимания больного, его потребностей и различных аспектов ухода за ним.

В последние годы особенно актуальна проблема реабилитации детей с врожденными пороками и некоторыми тяжелыми врожденными заболеваниями. Эти вопросы подробно обсуждались в статье А. Крючковой «Заповедь: не откажись» с нашими комментариями, опубликованной в газете «Аргументы и факты» (№ 14, 2007). Суть вопроса сводится к тому, что в ряде случаев врачи необоснованно предлагают родителям отказаться от ребенка-инвалида, что порой происходит уже в родильном доме. Приводятся данные о том, что, например, в странах СНГ от детей с болезнью Дауна отказывается 80 % родителей, в то время как в Западной Европе — только 20 %. Этот и другие подобные вопросы имеют не только медицинскую, но и большую социальную значимость. Сейчас в Беларуси завершается англо-белорусский проект «Семья для каждого ребенка». Он поддерживается и координируется Министерством здравоохранения, социальной защиты и образования. Сущность его состоит в следующем: при каждом роддоме или детской больнице должны быть в штате как минимум социальный работник и психолог. Они рассказывают родителям о возможности положительных перспектив развития, потому что при современном состоянии реабилитационных технологий не может быть абсолютно некурабельных больных данного возраста. Мы нередко наблюдали случаи, что даже при тяжелых врожденных пороках головного мозга и наличии атрофических церебральных нарушений развитие ребенка в последующем бывает вполне удовлетворительным. Даже если невозможно добиться заметного улучшения психоневрологического состояния, то в любом случае удается уменьшить страдания больного. В этом плане мы придерживаемся ряда принципов медицинской этики и деонтологии, которые внедряются в сознание врача при подготовке детских неврологов и повышении их квалификации на нашей кафедре детской неврологии, а также доводятся до сведения родителей. Кратко их можно сформулировать в виде следующих положений:

1. Врачам запрещается давать советы родителям отказаться от детей с тяжелой врожденной патологией, так как это жестоко по отношению к больному ребенку, в большинстве случаев необоснованно и указывает на черствость и бездушие врача, его профессиональную некомпетентность.

2. Необходимо максимально содействовать родителям в оказании помощи больному ребенку, не делая окончательных заключений о бесперспективности лечения.

3. Ребенка необходимо воспринимать таким, какой он есть.

4. Больной ребенок должен находиться с родителями, породившими его, что является потребностью живого организма и четко представлено даже в животном мире.

5. При тяжелом врожденном заболевании ребенка нет вины одного из родителей, ошибочно виновницей считать мать.

6. Лечить и реабилитировать больного ребенка необходимо не только медикаментами и реабилитационными технологиями, но и своей любовью к нему. Не ищите напрасно виновников болезни, если их нет. Направьте свою энергию, доброту, ласку и тепло души на оказание помощи больному.

На основании приведенных данных можно сделать следующее краткое заключение.

Лечение и реабилитация — два взаимосвязанных процесса, направленных на восстановление или коррекцию утраченного здоровья и улучшение качества жизни, в случае врожденной неврологической патологии — на развитие физиологических ответных реакций организма. В то же время нельзя рассматривать лечение только как составную часть реабилитации. Во многих случаях острой неврологической патологии достаточно проведения только лечебных мероприятий для восстановления здоровья и временно утраченных физиологических, а также профессиональных возможностей. Проведение реабилитационных мероприятий во всех случаях требует использования лечебных медицинских мероприятий.

Современное развитие медицины и реабилитационных технологий делает возможным практически во всех случаях, кроме наличия несовместимых с жизнью повреждений, добиться определенного положительного эффекта.