Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Овладеть ранней диагностикой — задача первостепенной важности для современной клинической медицины.

В. Белоусов

Несмотря на то что положение, представленное в эпиграфе, было сформулировано корифеем отечественной педиатрии академиком В.А. Белоусовым (1962) почти полвека тому назад, оно не только не утратило своего значения, но стало еще более актуальным для настоящего времени. Это связано с особенностями современной патологии у детей и, в частности, с частым отсутствием типичной клинической симптоматики, стертостью последней, выраженной тенденцией к латентному течению, хронизацией заболеваний, прогрессирующим ростом функциональной патологии и др. Указанные особенности обусловлены прежде всего часто имеющимися у детей врожденными, приобретенными или смешанными иммунодефицитными состояниями, ростом моно- и поливалентной сенсибилизации, псевдоаллергии. Определенное значение имеют, с одной стороны, изменения антигенных особенностей возбудителей, с другой — повышение удельной значимости в этиологии патологических процессов условно патогенных штаммов и форм, устойчивых к многим антибиотикам. Указанные обстоятельства не только существенно затрудняют диагностику, но и способствуют возникновению диагностических ошибок, что является одной из основных причин запоздалого распознавания патологических процессов.

Анализ нашего клинического материала за последние 10 лет позволил выявить следующие наиболее частые причины диагностических ошибок у детей:

— недостаточно собранный анамнез;

— недостаточный объем клинического и инструментального исследования;

— недооценка или переоценка лабораторных и инструментальных данных;

— неучет особенностей преморбидного фона;

— ошибочный анализ и синтез результатов обследования больного;

— атипичное течение болезни;

— редкость заболевания;

— недооценка или переоценка диагностического значения осложнений;

— переоценка результатов лечения ex juvantibus;

— несвоевременность или отсутствие консультаций специалистов;

— стремление ставить «очевидные» диагнозы исходя из профиля патологии;

— ошибочная конструкция диагноза.

Как известно, диагностика представляет собой своеобразный вид процесса познания. Она включает в себя диагностические методы и технику исследования, семиотику — учение о генезе и клинической значимости отдельных признаков заболевания (симптомов) или их комплексов (синдромов), а также сам процесс постановки диагноза, основанный на анализе и синтезе всех данных, полученных при обследовании больного. Таким образом, диагноз представляет собой «краткое медицинское заключение о сущности заболевания и состояния больного» (В.К. Василенко, 1985). В свете современных представлений диагноз должен быть правильным, ранним, по возможности развернутым.

Диагностика, представляя одну из важнейших составных частей деятельности врача, находится в постоянном развитии, определяемом достижениями научно-технического прогресса, состоянием фундаментальных наук. Именно потому не перестают появляться работы, посвященные различным аспектам диагностического процесса (Д.С. Саркисов с соавт., 1983; В.Х. Василенко, 1985; Е.И. Чазов, 1988; В.И. Стручков, 1989; К.Е Тарасов с соавт., 1989; А.А. Ардаманский, 1994; С.А. Павлищук, 1998; Ю.С. Малов, 2002; С.С. Острополец, 2003; Г.Г. Автандилов с соавт., 2004 и др.)

На основании собственных клинических данных анализа нами выделены следующие моменты, способствующие ранней диагностике заболеваний у детей.

Прежде всего, знание педиатрами не только классической клинической картины патологических процессов, но и различных вариантов их атипичного начала и течения. На это должно быть обращено особое внимание как при проведении додипломной, так и последипломной подготовки специалистов. Существенное значение имеет также знание особенностей возникновения и течения одного и того же заболевания у детей различного возраста. Неучет данного обстоятельства часто является источником как диагностических ошибок, так и поздней диагностики.

Весьма большое значение для ранней диагностики имеет знание педиатрами анатомо-физиологических особенностей детей в различные возрастные периоды, параметров нормального развития ребенка. В противном случае врач не сможет обратить внимание на начальные отклонения в состоянии ребенка, заподозрить развитие патологического процесса, то есть обеспечить его раннее выявление. Для реализации последнего важную роль играет хорошее знание педиатрами так называемых третьих состояний, к которым относятся аномалии конституции, диатезы, иммунодефициты, сенсибилизация, дисплазия соединительной ткани, несостоятельность того или другого органа, системы, нарушение биологических ритмов физиологических функций и др. — все то, что определяет преморбидный фон. Оценку последнего имеет в своей основе выдвинутое В.П. Казначеевым и соавт. (1980) положение о донозологической диагностике, представляющей собой метод определения степени здоровья путем выяснения состояния адаптационных возможностей организма. В.П. Бисярина и Б.А. Пыхтев (1987) в результате проведенного исследования пришли к заключению о возможности использования данного метода в педиатрической практике для определения функциональных резервов у детей в различные возрастные периоды и рационализации на этой основе режимных моментов, направленных на повышение уровня здоровья и профилактику заболеваний.

Тщательный сбор жалоб, анамнестических данных, детальное проведение лабораторного и инструментального исследования — важное условие, способствующее ранней диагностике заболевания. При этом врач должен хорошо ориентироваться в возможностях существующих методов исследования, правильно оценивать полученные данные, непременно сопоставляя последние с результатами непосредственного исследования больного.

Одним из важнейших условий ранней диагностики является осмысление полученных данных в их взаимосвязи, что возможно при знании генеза симптомов, этиологии, конкретных условий, определяющих развитие и особенности течения заболевания.

Трудно переоценить важность дифференциальной диагностики для раннего распознавания патологического процесса. При диагностировании следует использовать основные законы логики: тождества, противоречия, исключения третьего, достаточного основания и аналогии.

Залогом успешной ранней диагностики является развитие и совершенствование клинического суждения. Нельзя не согласиться с В.С. Смоленским (1979), что «самый быстрый, простой, общедоступный, организационно и экономически выигрышный путь резкого повышения врачебной квалификации лежит не столько через новые тонкие методы исследования, сколько через более рациональное клиническое суждение».

Таковы в настоящее время основные условия, определяющие возможность ранней диагностики заболеваний у детей. Естественно, для ее обеспечения необходима повседневная работа врачей над собой, постоянное повышение знаний и совершенствование практических умений (С.С. Острополец, Е.В. Пшеничная, 2007).

Анализ нашего клинического материала позволил также констатировать, что одной из причин невозможности ранней диагностики является несвоевременность обращения близких ребенка за медицинской помощью. Причем число таких случаев растет из года в год. Поэтому в наше время социальных потрясений, переоценки ценностей, прогрессирующего увеличение числа так называемых народных целителей с их воинствующей некомпетентностью и лечебными методами средневековья приобретает особое значение повышение общекультурного уровня медицинской грамотности населения. Задача медицинских работников и, в частности, педиатров — принять активное участие в этом процессе, что будет способствовать как раннему выявлению заболеваний, так и сохранению здоровья подрастающего поколения Украины.