Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Від лікарів вимагають дива, але, якщо воно трапляється, ніхто не дивується.

Марія Ебнер Еменбах

У структурі алергічних захворювань особливе місце посідає атопічний дерматит [2, 3, 5], оскільки він: є одним із найчастіших та перших проявів алергії; нерідко трансформується надалі в інші форми (бронхіальну астму, алергічний риносинусит); суттєво знижує якість життя дітей незалежно від віку; потребує тривалого та етапного лікування й реабілітації. Спостереження за дітьми з атопічним дерматитом укотре повертають думки лікаря до слів епіграфу. Дійсно, тривала етапна терапія не завжди витримується, насамперед батьками хворої дитини, які прагнуть «швидкого й ефективного» способу видужання. Лікування алергічних захворювань у дітей — складна справа, успіх якої залежить далеко не лише від фахових якостей лікаря. Надзвичайного значення набуває плідна співпраця батьків та медиків, адже лише за такої умови можна сягнути бажаного ефекту. Донедавна тривали активні дискусії на тему, хто має лікувати дитину з атопічним дерматитом — дерматолог? алерголог? педіатр? Думаю, що саме на плечі педіатра лягає основний тягар відповідальності, адже є необхідність систематичного контролю за перебігом хвороби, ефективністю лікувальних заходів, організацією раціонального догляду [1, 4].

Аналізуючи склад лікувального комплексу в дітей із атопічним дерматитом, переконуєшся, що досить популярними є методики призначення десенсибілізуючої терапії, корекції супутньої патології, місцевої терапії, що проводиться достатньо строкато. Цілком реальними залишаються проблеми адекватного харчування, раціонального догляду, виваженості та етапності проведення лікування. Саме їх першочергово вирішує лікар, при цьому неможливі жодні стандарти, оскільки в кожної окремої дитини різні причини сенсибілізації, час появи шкірного синдрому, фоновий стан, вік, тип харчування, особливості санітарно-гігієнічних умов проживання тощо. Цей перелік індивідуальностей безкінечний, але без його грунтовного аналізу неможливо обрати правильну лікувальну тактику. І тому існуючі протоколи ведення дітей з атопічним дерматитом визначають лише вузлові напрямки, мету терапії, однак потреба цілеспрямованого формування обсягу лікування у кожної дитини зокрема вирізняється на сучасному етапі особливо.

Значну увагу приділяють елімінації причинно-значимих алергенів. При цьому безумовною є потреба алергодіагностиці, яка, однак, за об'єктивних передумов не завжди може бути проведена. У таких випадках слід брати до уваги те, що в дітей раннього віку суттєву роль відіграють харчові алергени (білок коров'ячого молока (79–89 %), курячого яйця (65–70 %), цитрусові (40–45 %), окремі сорти м'яса і риби (90 %). У дошкільному та шкільному віці значення харчової алергії в патогенезі атопічного дерматиту зменшується, у той же час зростає роль інгаляційних алергенів. За таких обставин насамперед забезпечується адекватне поетапне харчування, що відповідає тяжкості проявів хвороби: 1) індивідуальна гіпоалергенна дієта; 2) елімінаційний раціон; 3) розширення асортименту харчування. При цьому послідовність таких коригуючих заходів необхідно витримати у будь-якому віці — чи це діти першого року життя, чи школярі. Водночас залишається обов'язковим забезпечення дитини необхідною за віком кількістю білків, жирів, вуглеводів та ін., оскільки цього потребує динамічність росту та розвитку. Саме з цих міркувань втратила своє значення тривала гіпоалергенна дієта, що обмежує надходження важливих нутрієнтів.

Діти першого року життя повинні вигодовуватись грудним молоком, що є не лише оптимальним харчуванням, безпечним в антигенному аспекті, але й таким, що здійснює «теплу імунізацію». Попри це, жінка-годувальниця має з особливою увагою ставитись до власного раціону, вилучаючи (чи обмежуючи) продукти, що мають алергізуючу дію (харчові алергени) або стимулюють виділення медіаторів алергічного запалення. Водночас склад їжі має бути різноманітним, повноцінним та не містити продуктів-консервів чи напівфабрикатів, багатих на спеції та харчові домішки.

У випадку, коли дитина не може отримувати материнське молоко, перевагу слід надавати гіпоалергенним сумішам, у яких антигенність білкового компоненту знижена шляхом спеціальних технологічних процесів (теплової обробки, ферментативного гідролізу, ультрафільтрації). Зокрема, вигодовування гіпоалергенними сумішами захищає дитину від додаткової сенсибілізації білком коров'ячого молока — основи більшості замінників грудного молока, оскільки містить гідролізований сироватковий білок. Розщеплення молекул білка до пептидів із меншою довжиною ланцюга сприяє зниженню антигенних властивостей білкового компоненту, полегшує проникнення через кишкову стінку. Водночас гіпоалергенні суміші можуть містити пребіотичні волокна (галакто- та фруктоолігосахариди), що мають біфідогенний ефект (стимулюють ріст власної біфідофлори в дитини) або містять живі бактерії, беруть участь у пристінковому травленні, відновленні функцій слизового бар'єру кишечника, завдяки чому зменшується ймовірність алергічних реакцій. Зважаючи на це, можна говорити про опосередковану імуномодулюючу роль сумішей класу гіпоалергенних, що полягає в стимуляції росту сапрофітної флори (біфідумфлори), а з цим і активацію місцевих імунологічних механізмів, які сприяють формуванню адекватної системної імунної відповіді. За таких обставин дитина отримує не лише адекватне її стану (хворобі) харчування, а разом із ним відбувається активація природних механізмів детоксикації та імунної резистентності. Однак при тяжкому перебігу атопічного дерматиту перевага надається лікувальним сумішам на основі гідролізату білка середнього ступеня, що забезпечує уникнення сенсибілізації тваринним білком.

Дітям віком понад один рік, лікування розпочинають із гіпоалергенного харчування та обов'язкового ведення харчового щоденника, щоб у майбутньому перейти до елімінаційної дієти (вилучення лише конкретних продуктів із алергізуючою здатністю для хворого). Мабуть, чи не найбільш складний та відповідальний етап — розширення асортименту харчування. До нього переходять при стійкій ремісії шкірного синдрому, розпочинаючи з частоти приймання нових продуктів 1 раз на тиждень, далі — 1 раз на 3 дні, тобто за умови доброї переносимості страви. Для зручності в табл. 1 наводимо перелік продуктів із різним ступенем можливої сенсибілізації.

Слід зауважити, що серед продуктів зі слабкою алергізуючою здатністю є багаті на харчові волокна (патисони, кабачки, гарбуз, огірки), завдяки чому посилюється детоксикуючий ефект такого раціону хворої дитини. Водночас це позитивно впливає на моторну функцію кишечника, а переважна більшість дітей з атопічним дерматитом потерпають від запорів.

Особливе місце у веденні хворих із атопічним дерматитом посідає раціональна організація догляду. Насамперед, увагу батьків слід звернути на безпечність натільної білизни (бавовняні тканини), її прання без використання сучасних «дитячих» пральних засобів, надаючи перевагу нейтральним миючим середникам, тривалому полосканню та замочуванню у холодній воді (приблизно на 2 години), що суттєво зменшує контакт із ними шкіри дитини надалі. За умови вираженого свербежу необхідний контроль за довжиною нігтів дитини, щоб запобігти травмуванню шкіри та можливому інфікуванню.

Надзвичайно важливим моментом є проведення гігієнічних (і/або лікувальних) ванн, однак трапляються випадки їх неадекватного виконання, зокрема потребує цілеспрямованого вибору складу ванни. Після прийняття ванни шкіру в жодному випадку не витирають, а, загорнувши дитину в простирадло, дають можливість самостійно просохнути. Визначаючись у складі лікувальної ванни та місцевої терапії загалом, лікар бере до уваги те, що шкіра в дитячому віці має надзвичайно важливі функції (метаболічна, дихальна, синтезуюча, захисна), які значною мірою залежать від анатомо-фізіологічних особливостей. За таких обставин необхідно активувати функції шкіри, потенціювати дію місцевих заходів.

Отже, у випадку атопічного дерматиту з явищами ексудації доцільно застосовувати відвар кори дуба, череди, любистку, грецького горіха, лопуха, ванни з крохмалем; після гігієнічної ванни уражені місця обробляють розчинами барвників (фукорцин, рідина Кастелані).

У дітей 2-го року життя та старших атопічний дерматит здебільшого супроводжується підвищеною сухістю, лущенням, гіперкератозом, що потребують вибіркового місцевого застосування відварів лікарських трав. Загалом наведені зміни з боку шкіри є доказом хронічного алергічного запалення, що купірується застосуванням гігієнічних ванн насамперед із відварами трав, що мають протизапальну дію (триколірна фіалка, материнка, лікарська ромашка, береза, насіння льону, вероніка лікарська).

Ведення пацієнта з атопічним дерматитом незалежно від віку передбачає поєднання раціонального догляду за шкірою та цілеспрямована місцевої терапії. Сучасний широкий спектр готових фармацевтичних форм ліків суттєво розширює можливості місцевого лікування. Однак визначальними для лікаря при виборі середника залишаються характер та площа ураження шкіри. Наприклад, загострення може супроводжуватись мокнуттям, а тому використовують аерозолі, примочки; якщо ознак ексудації немає, то, попри вищезгадані форми, призначають також водні бовтанки, креми/пасти, присипки. На даний час суттєво розширилися можливості адекватного контролю за станом шкіри в період загострення. За умов хронічного процесу добре зарекомендували себе мазеві та кремоподібні форми лікарських середників, а якщо спостерігається ще й суттєва ліхеніфікація шкіри, то обирають креми/мазі з додатками вітамінів і біологічно активних речовин. Виражена сухість шкіри при атопічному дерматиті завдає дитині особливих неприємних відчуттів (свербіж, збудження, неспокійний сон, загроза вторинного інфікування множинних розчухів). З метою їхнього усунення бажано застосовувати емолієнти, лікувальні гелі для душу, мило, що здатні не лише очищати, але й підживлювати верхні шари шкіри, покращувати її еластичність, підвищувати регенераторні та захисні властивості. Тривалість використання емолієнтів необмежена, визначається індивідуальною потребою дитини.

Виважене проведення місцевої терапії є значним кроком до досягнення клінічної ремісії. Вище згадувалось, що саме характер змін на шкірі (папули, везикули, ерозії, виражена ліхеніфікація) впливає на вибір засобу (крем, мазь, емульсія, примочки) та його склад. Є група дітей, у яких традиційні зовнішні середники в поєднанні з системною терапією не призводять до стійкого покращення самопочуття. І тому, незважаючи на особливі перестороги педіатрів до використання місцевих глюкокортикостероїдів, існують випадки, коли без них неможливо сягнути лікувального ефекту. Звичайно, домінування у практиці лікаря принципу якомога щадного, нестероїдного ведення атопічного дерматиту є свідченням високого професіоналізму, що полягає в дотриманні особливих методів лікування дітей — осіб, у яких функціональні та міжсистемні зв'язки формуються впродовж усього періоду дитинства та вимагають дотримання природних темпів становлення. І тому саме з цих міркувань у тих випадках, коли є реальні показання до місцевого застосування стероїдних засобів, слід удатись до таких запобіжних заходів, а саме визначитись: 1) у площі (ділянці) можливого застосування; 2) тривалості; 3) режимі призначення; 4) діючій речовині та її біодоступності. Загальновідомим є поділ глюкокортикостероїдних мазей/кремів на 4 групи: слабкої, середньої, сильної та дуже сильної дії (табл. 2). Окрім того, педіатр бере до уваги й характеристику біодоступності та побічних ефектів окремих лікарських форм. Саме тому здебільшого перевагу надають препаратам, що мають найменший відсоток біодоступності (мометазону фуроат 0,4% (крем) — 0,7% (мазь), у той час коли для гідрокортизону він складає 1–3 %, а при запальній шкірі — збільшується вдвічі).

Педіатрична практика вимагає чіткої регламентації застосування топічних стероїдів, тобто: 1) максимальна площа нанесення не може перевищувати 20 % поверхні тіла; 2) використовувати препарати зі слабким та середнім ступенем дії; 3) не застосовувати в ділянці мошонки, піхви, фізіологічних впадин, з обережністю — у ділянці обличчя; 4) максимальна тривалість топічних стероїдів до 14 днів; 5) обирати найбільш адекватний режим нанесення з існуючих (ступінчастий — почергового нанесення на різні ділянки; тандем-терапію — один раз на день — стероїд, другий — індиферентну мазь; штриховий); 6) для більшої безпеки кортикостероїди місцевої дії можна розводити.

Водночас навіть за умови показань до топічних глюкокортикостероїдів слід пам'ятати про можливі побічні ефекти, тяжкість яких зростає в дітей перших років, а тому обирати слід найбільш щадний метод застосування.

Дальшим в етапному лікуванні атопічного дерматиту є проведення специфічної алерговакцинації (що охоплює 3–5 років) у період стійкої ремісії, що здійснюється лікарем-алергологом.

Поступовість терапії атопічного дерматиту передбачає проведення корекції супутніх захворювань (невротичних розладів, патології органів травлення тощо), на якій слід зупинитись. Насамперед, неоднозначним є ставлення клініцистів до проблеми дисбіозу кишечника. Починаючи із термінології та закінчуючи принципами лікування підходи достатньо різні. Видається логічним трактувати його як вторинний синдром, який, зокрема при атопічній патології, суттєво знижує місцевий імунний захист на рівні кишечника, що впливає і на формування системної імунної відповіді. Адже одним із найчастіших шляхів проникнення алергенів в організм є травний канал. За таких обставин дисбіоз спроможний не лише впливати на тяжкість перебігу алергії, але й потребує адекватного ведення. Більшість лікарів намагаються лікувати чи коригувати його, а, на нашу думку, доцільним є сприяти відновленню облігатної кишкової флори, склад якої в кожної дитини надто індивідуальний. І тому намагання ліквідувати дисбіоз кишечника не є чітко окресленими, оскільки не може існувати єдиної норми представників флори, склад якої залежить від віку, типу харчування, умов побуту та місця проживання тощо. Однак ми знаємо представників домінуючої облігатної флори (біфідо-, лактобактерії — у переважній більшості та незначна кількість — пропіонові бактерії та кишкова паличка), сприяння саме їх росту спроможне спонукати до врівноваження співвідношення інших типів мікроорганізмів. Через це неабияке значення має вміст окремих представників мікроорганізмів у складі пробіотика, що обраний. Попри це не можна нехтувати й іншими вимогами, що мають особливе значення в педіатрії: 1) зручна форма випуску; 2) адекватність складу віковим параметрам умісту кишкової флори; 3) безпечність.

З огляду на ці моменти у дітей з атопічним дерматитом (починаючи з 1-річного віку) рекомендовано вживання біфі-форму дитячого (порошки, жувальні таблетки). Він містить біфідобактерії, лактобактерії GG та вітаміни В₁, В₆, ендогенний дефіцит яких у даної групи хворих обумовлений двома причинами: основним захворюванням і наявним вторинним синдромом дисбіозу кишечника. Перевага біфі-форму дитячого полягає ще й у тому, що його приймання не залежить від приймання їжі та ліків, він має приємний смак, не супроводжується алергічними реакціями. Уміст лакто- і біфідобактерій забезпечує становлення балансу фізіологічної кишкової мікрофлори, а їх захисна та регуляторна функції полягають не лише у стимуляції імунної відповіді, але й у гальмуванні процесів всмоктування токсичних продуктів спотвореного метаболізму, інактивації алергенів, припиненні процесів гниття в кишечнику. Досвід використання біфі-форму дитячого у дітей з атопічним дерматитом дозволяє рекомендувати його як ефективний засіб із метою покращення складу облігатної флори кишечника, що сприяє одужанню.

Загалом, сучасні уявлення про лікування атопічного дерматиту полягають у поступовості терапії, витриманні поетапних завдань, коли лікар чітко регламентує суть і очікуваний результат, при цьому в часі — це процес тривалий. Секрет успіху ведення таких пацієнтів — у фаховій цілеспрямованій тактиці педіатра та терпінні, розумінні батьків. Вкотре повертаючись до слів епіграфа, хочеться застерегти лікарів: коли зникають ознаки атопічного дерматиту і заспокоюються батьки хворої дитини, тривога залишається у спеціаліста. Адже сутність атопічного маршу вимагає й надалі цілеспрямованого попередження імовірної трансформації в інші форми алергії.