Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Основными заболеваниями пародонта у детей являются гингивиты (катаральный, гипертрофический) и пародонтиты, относящиеся к группе воспалительных. На их долю приходится до 94–96 % всех заболеваний пародонта. Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение заболеваний пародонта у детей не всегда эффективно. Это связано с тем, что лечебные мероприятия строятся без учета современных представлений об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, которые связывают с ведущей ролью специфической пародонтопатогенной микрофлоры зубной бляшки и участием в этом процессе неспецифического, специфического иммунитетов и медиаторов воспаления. Не всегда предусматривается устранение травматической окклюзии, имеющей место при скученности зубов и аномалиях прикуса, а также аномалий прикрепления мягких тканей к челюстным костям, исправление неправильно протекающих функций жевания, глотания, дыхания, нарушений речевой артикуляции. Все указанные факторы нарушают механизмы естественного самоочищения зубов, что способствует образованию над- и поддесневых зубных отложений. Кроме того, отсутствует комплексный подход к лечению, не уделяется должного внимания проведению антибактериальной терапии.

Повышение эффективности лечения заболеваний пародонта — одна из важнейших задач клинической пародонтологии. Анализ данных литературы указывает на целесообразность комплексного лечения, существенным компонентом которого является антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Целью лечения воспалительных заболеваний пародонта является устранение массивных микробных скоплений (зубной бляшки, мягкого налета, зубного камня) и факторов риска, как местных, так и системных. При этом необходимо добиваться здорового состояния десны (при гингивитах и начальном пародонтите) или остановить прогрессирование воспалительного процесса и предотвратить его рецидивы (при средней и тяжелой формах пародонтита). Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим, саногенетическим и восстановительным. Все эти мероприятия могут быть местными и общими.

Местное лечение с целью предотвращения массивных микробных скоплений предусматривает:

— пломбирование кариозных полостей, устранение дефектов пломбирования;

— проведение профессиональной гигиены полости рта с обязательным тщательным механическим удалением зубного налета, камня и, что особенно важно, зубных бляшек с последующим полированием поддесневых и наддесневых поверхностей зубов;

— проведение уроков гигиены полости рта для ребенка и родителей с ознакомлением их с гигиеническими средствами (пастами, щетками), которые являются основным оружием против воспалительных заболеваний пародонта. Наиболее рациональным является использование паст Colgatе Total, Blеnd-a-med, Lаcalut, паст с фитокомпонентами и др.;

— обучение ребенка правилам ухода за полостью рта. При этом необходимо добиваться у него формирования сознательных, устойчивых навыков по удалению зубного налета;

— обучение ребенка контролю за качеством чистки зубов в домашних условиях с использованием раствора Люголя, таблеток тартразина;

— обязательное назначение противобляшковых ополаскивателей, таких как 0,05% р-р хлоргексидина, препараты на его основе — корсадил, перидекс, лизоплак, а также листерин, который содержит феноловые эфирные масла, метилсалицилат, тимол, ментол, экстракт ромашки. Все ополаскиватели используют после чистки зубов. Следует подчеркнуть, что рациональная гигиена полости рта с использованием средств направленного гигиенического и лечебно-профилактического действия способствует снижению распространенности и интенсивности заболеваний пародонта у детей;

— ликвидацию травматической окклюзии, которая включает устранение перегрузки зубов, окклюзионной травмы (когда еще не показано ортодонтическое лечение) путем сошлифования бугров зубов с последующей обработкой их фтористыми препаратами или реминерализующими средствами, а также сепарацию зубов при 1-й степени их скученности. В случаях недостаточной нагрузки пародонта назначается совместно с ортодонтом дозированная жевательная нагрузка (например, пласт сырой моркови толщиной 3 мм измельчать зубами, пародонт которых недогружен). Доза нагрузки повышается постепенно от сеанса к сеансу путем увеличения толщины пласта моркови до 4–5 мм;

— оценку ортодонтического лечения и адекватности применяемых ортодонтических сил у детей, находящихся на лечении у ортодонта.

Местное медикаментозное лечение направлено на подавление специфической микрофлоры пародонтальных карманов, ликвидацию симптомов гингивита и уменьшение глубины пародонтальных карманов, стимулирование репаративных процессов. Для этой цели применяются:

— антисептики: 1% р-р йодинола, 0,1% р-р хлоргексидина биглюконат, 0,5% р-р этония, 0,1% р-р этакридина лактата, гивалекс, гистидин, 0,05% р-р декаметоксина; 2% масляный раствор хлорофиллипта и др. в виде аппликаций, инстилляций;

— протеолитические ферменты (трипсин, химопсин) — для расщепления некротизированных тканей, разжижения серозного, гнойного экссудата в виде инстилляций (5 мг на 10 мл физраствора или анестетика);

— противовоспалительные препараты: 0,1% р-р мефемината натрия, 5–10% метилурациловая мазь, 1% р-р галаскорбина, траумвель, ротокан, настойка календулы, стоматофит, стоматофит-А и др. в виде аппликаций, ротовых ванночек;

— антибактериальные средства: метрогил в виде мази или геля, 0,1% р-р гексетидина для аппликаций, инстилляций; препараты на основе триклозана для полоскания полости рта;

— антибиотики остеотропные: тетрациклинового ряда — тетрациклин, олететрин, ауремицин в виде паст, мазей для аппликаций, инстилляций; левомицетин в виде паст, мазей; паста И.В. Чижевского (метилурацил 2,0 г, левомицетин 0,4 г, тетрациклин 0,2 г, белая глина 7,5 г), которая замешивается на анестетике или масляных растворах витаминов А, Е для введения в пародонтальные карманы или аппликаций. Необходимость применения антибиотиков определяется тем, что специфическая пародонтальная микрофлора, по данным литературы, чувствительна в основном к антибиотикам тетрациклинового ряда и левомицетину;

— мягкодействующие склерозирующие препараты при гиперплазии десны: полиминерол, мараславин, бефунгин, сангвинарин, хлорофиллипт, 20% настойка чистотела и др;

— препараты для регенерации тканей пародонта при тяжелой форме пародонтита — Atrisorb, Emelogain.

Следует отметить, что лекарственные вещества, вводимые в пародонтальные карманы в виде паст, взвесей, инстилляций или ирригаций, в условиях полости рта быстро вымываются из зоны действия, что снижает лечебный эффект. Поэтому в последнее время для устранения бактерий над- и поддесневого зубного налета получает широкое распространение введение в пародонтальные карманы лекарственных препаратов, иммобилизированных на определенной основе — полоски, нити из различных полимеров, микрогранулы, нестойкие полимерные матрицы из желатина, липидов и др. Они самостоятельно рассасываются и не требуют удаления.

При наличии аномалий отдельных зубов, зубных рядов и прикуса проводится ортодонтическое лечение. При хроническом течении заболеваний пародонта это лечение необходимо сочетать с противовоспалительной терапией. Противопоказано ортодонтическое лечение лишь при наличии острого воспаления (острый катаральный, острый язвенно-некротический гингивит). Ортодонтическое лечение должно предусматривать устранение у ребенка вредных привычек и парафункций. У ребенка, закончившего ортодонтическое лечение, должны правильно протекать функции дыхания, глотания, жевания, речевой артикуляции. Пародонтолог должен уделить этому должное внимание.

Хирургические методы лечения: кюретаж при глубине пародонтальных карманов от 3 до 5 мм, коррекция прикрепления мягких тканей (пластика уздечек языка, губ, углубление преддверия полости рта). Гингивотомия, гингивэктомия и сложные лоскутные операции у детей и подростков применяются редко.

Физиотерапевтические методы лечения заболеваний пародонта в детском возрасте применяют ограниченно, в основном пальцевый, гидро-, вакуум-массаж, электрофорез 1% р-ра гласкорбина, 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 5–10% р-ра глюконата кальция.

Общее лечение предусматривает:

— лечение фоновых заболеваний совместно с педиатром, эндокринологом, гематологом, детским гинекологом, иммунологом и другими специалистами;

— общеукрепляющую терапию с назначением витаминов группы С, Р, В, аскорутина, рациональное и сбалансированное питание. Пища не должна подвергаться значительной кулинарной обработке. Она должна быть грубой, жесткой, с ограничением углеводов;

— назначение препаратов кальция, фосфора (лактат кальция, глюконат кальция в возрастной дозировке 3 раза в день в течение мясяца);

— гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты в возрастной дозировке в течение 7–10 дней;

— при агрессивных быстропрогрессирующих формах пародонтита показано системное назначение препаратов тетрациклинового ряда по 250 мг 3–4 раза в день и левомицетина по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней. При более длительном приеме антибиотиков необходимо обеспечить профилактику дисбактериоза кишечника и предупредить родителей о возможном изменении у ребенка цвета эмали зубов. Возможно назначение вышеназванных антибиотиков в сочетании с метронидазолом по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней;

— учитывая роль иммунной системы в развитии воспалительных заболеваний пародонта, назначение в тяжелых случаях иммуномодуляторов — декариса, иммудона, элеутерококка и др.