Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Вступ

Бактерійний менінгіт (БМ) є однією з найтяжчих інфекційних хвороб у дітей. В основі захворювання лежить ряд суттєвих розладів біохімічного та імунологічного гомеостазу, що в результаті підвищеної проникності гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ) відбуваються і в центральній нервовій системі (ЦНС) [1]. При аналізі етіологічної структури БМ виявлено широкий поліморфізм інфекційних збудників. Однак найчастіше ініціальними факторами БМ у дітей стають менінгококи, пневмококи та Нib-інфекція, що визначено золотим стандартом — результатами бактеріологічного дослідження [2–4]. БМ розвивається в тому разі, коли патогенні вірулентні фактори збудника ушкоджують захисні механізми організму господаря. При інфікуванні збудник спочатку приживається на епітелії слизових оболонок (колонізація вхідних воріт — слизової оболонки носоглотки), потім крізь епітелій проникає в підслизовий шар, зумовлюючи виникнення місцевого запального процесу, а пізніше — у кров'яне русло, долаючи ГЕБ, щоб реплікуватись у цереброспінальній рідині. [4, 5]. Захисними бар'єрами організму є бактерицидна активність слизових оболонок, секреція IgA, бар'єр епітелію тощо. Фактори патогенності менінгокока, як і більшості патогенних бактерій, розташовані переважно на поверхні клітини. Бактерії продукують протеази, які руйнують IgA, що сприяє колонізації бактерій на слизовій оболонці. Як виявилося, цей білок руйнує також білок мембрани епітеліальних клітин. Нейрамінідаза та гіалуронідаза, що продукуються менінгококом, розріджують слиз ротоглотки, розпушують основну речовину сполучної тканини, полегшуючи доступ бактерій до чутливих клітин. Каталаза і супероксиддисмутаза, яку також виділяють бактерії, значно зменшують активність фагоцитозу і сприяють їх виживанню всередині фагоцитів. Лізоцим, що бере участь у фагоцитозі, так само як і лізоцим на поверхні слизової оболонки рото- та носоглотки, руйнується менінгококом з участю антилізоцимного фактора нез'ясованої природи [6, 7]. Важливим фактором патогенності менінгокока є пілі (війки). Це поліфункціональні та мінливі органели менінгокока. Вони складаються з білка. Пілін — мінливий білок, який має штамові та внутрішньоштамові структурні та антигенні відмінності. Пілі відіграють ключову роль у розвитку кожного етапу менінгококової інфекції. Саме вони забезпечують адгезію менінгокока до епітелію та ендотелію. Без адгезії бактерії, що потрапляють на слизову оболонку, будуть скинені війками і змиті слизом. У крові їх змиє кровотоком. За адгезію менінгококів відповідальним є кінцевий липкий пілінасоційований білок PilC. Він щільно прикріплюється до відповідного рецептора — білка СD46, який завжди знаходиться на поверхні мембранних клітин епітелію та судинного ендотелію і є специфічним тільки для людини. Ці фактори сприяють подоланню локальних захисних бар'єрів макроорганізму етіологічними факторами захворювання. Потрапляючи в кров'яне русло, бактерії долають вплив факторів комплементу та фагоцитозу і досягають ГЕБ [3, 6, 8, 9]. Бактеріологічна активність системи комплементу є найсильнішою з відомих механізмів, що запобігають розвитку генералізації бактерійного процесу. Дефіцит субодиниці С8В та С7-комплементу, а також низький рівень специфічних антибактеріальних (антименінгококових) антитіл, що властивий, наприклад, для маленьких дітей із нормальною системою комплементу, як і низька бактерицидна дія фагоцитів (нейтрофільних гранулоцитів) є найбільш слабкими ланками антибактеріального захисту [6, 9, 10].

Матеріали і методи

Етіологічна структура, клінічні особливості та ускладнення БМ у дітей вивчалися під час аналізу карт стаціонарних хворих дітей, що лікувалися з приводу БМ в інфекційній клінічній лікарні м. Львова впродовж 2002–2006 років.

Результати

Нами обстежено 242 дітей віком від 0 до 14 років. Щодо вікової структури, переважали діти раннього віку — 154 (64,9 %) хворі, серед яких 112 (46,4 %) —діти першого року життя. Дітей віком 3–6 років було 62 (26,1 %). Решта 26 (11,2 %) дітей були школярами. Епідеміологічного зв'язку між випадками захворювань не виявлено. Більшість — 183 (75,9 %) дитини захворіли впродовж жовтня — березня. У 96 (40 %) хворих шляхом бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини (СМР) верифіковано діагноз БМ. В етіологічній структурі захворювання домінував менінгокок, що виділений від 72 (75,5 %) пацієнтів. У 42 (58,4 %) хворих виділено менінгокок серогрупи В, у 24 (33,3 %) — серогрупи А, у 6 (8,3 %) хворих старшого віку — менінгокок серогрупи С. У 22 (22,9 %) хворих з'ясовано пневмококову етіологію захворювання. У 2 (2,1 %) зі СМР виділено бактерію Hemofilus influenzae. У решти 145 хворих етіологію захворювання з'ясувати не вдалося. У тому числі 116 хворих, у яких лікування було розпочате до надходження в ІКЛ і включало застосування антибіотиків широкого спектру дії. Хвороба у більшості пацієнтів розвинулася на скомпрометованому частими респіраторними захворюваннями та анемією фоні і мала первинний характер ураження ЦНС. У 8 хворих вона виникла на фоні пневмонії, у 3 — гнійного отиту та в 1 — фронтосигмоїдиту як вторинний БМ пневмококової етіології. Захворювання, як правило, розпочиналося гостро й у більшості хворих розвивалося швидкими темпами. Визначальними були ознаки тяжкого токсикозу, ураження ЦНС, а у третини хворих розвинувся геморагічний синдром як прояв інфекційно-токсичного шоку при менінгококцемії. Постійними симптомами в усіх хворих були гіпертермія тіла, головний біль, блювання, гіперестезія. У 40 хворих спостерігалася менінгеальна поза, у більшості — позитивні менінгеальні симптоми. Енцефалічний синдром, що проявлявся переважно пригніченням свідомості та конвульсіями, був найбільш типовим у дітей раннього віку. У 32 дітей першого року життя, в яких на початку захворювання була повторна блювота, чіткий менінгеальний синдром був відсутнім. Їм помилково ставилися діагнози гострої кишкової, респіраторної інфекції з нейротоксикозом, фебрильних конвульсій.

У результаті загального аналізу периферичної крові в хворих, як правило, виявлялися високий рівень нейтрофільного лейкоцитозу зі зрушенням формули крові вліво та різко прискорена ШОЕ. Відхилення від норми, виявлені при дослідженні СМР, переважно відповідали ознакам гнійного запалення, у більшості хворих під час загального аналізу сечі виявлено зміни, що властиві токсикоінфекційному ураженню сечовидільної системи. Про тяжкість інфекційного токсикозу свідчили визначені за методом Габрієляна вірогідно високі порівняно з нормою рівні загального пулу середніх молекул (СМ) у сироватці крові та СМР, пов'язані між собою прямим кореляційним зв'язком. Розлади імунологічного гомеостазу в обстежених пацієнтів характеризувалися підвищеним рівнем циркулюючих імунних комплексів, зниженою комплементарною активністю сироватки крові та розладами фагоцитарної активності нейтрофілів: зниженням фагоцитарного індексу, фагоцитарного числа та підвищенням показника завершеності фагоцитозу.

Комплекс лікувальних заходів включав етіотропну терапію антибіотиками цефалоспоринового ряду, пеніциліном, левоміцетином, ампіциліном, аміноглікозидами. Тривалість лікування та комбінація цих препаратів залежали від особливостей хвороби. Паралельно усім хворим проводилася неспецифічна детоксикаційна, дегідратаційна, різнопланова патогенетична та симптоматична терапія. У 3 хворих із запізнілим діагнозом пневмококового менінгіту розвинулася гідроцефалія, яка на час виписки зі стаціонару була компенсованою; в 1 хворого старшого віку на фоні вторинного отогенного гнійного менінгіту сформувався абсцесс головного мозку; в 1 пацієнта старшого віку при фронтосигмоїдиті двічі впродовж року спостерігався рецидив менінгіту. 4 дітей першого року життя та 1 дитина старшого віку померли впродовж 1 доби лікування від ІТШ при менінгококцемії, 2 дітей раннього віку — від пневмококового менінгіту на фоні пневмонії. У решти 230 (95,0 %) хворих хвороба мала циклічний гострий перебіг і минула без ускладеннь

Висновки

Отже, в етіологічній структурі БМ у дітей домінує менінгокок переважно групи В. Застосування антибіотикотерапії до бактеріологічного дослідження обмежує можливість культурального виявлення збудників. Захворювання найчастіше виникає на обтяженому преморбідному фоні і при виражених розладах біохімічного та імунологічного гомеостазу набуває форми менінгоенцефаліту з менш вираженою специфічністю у дітей першого року життя. У них найчастіше виникають ускладнення і летальне завершення хвороби.