Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Дисплазия соединительной ткани — уникальная онтогенетическая аномалия развития, относящаяся к числу сложных и мало исследованных проблем современной медицины. При обследовании беременных Е.Я. Гречанина с соавт. (2003) отметили высокую частоту признаков дисплазии соединительной ткани у плодов с внутриутробным инфицированием.

Персистирующие внутриклеточные инфекции проникают трансплацентарно к плоду в раннем и позднем фетальном периодах и в зависимости от состоянии иммунной системы матери-плода и новорожденного могут поражать мезенхимальные ткани плода-новорожденного и обусловливать формирование и развитие недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). С учетом высокой частоты внутриутробных инфекций (ВУИ) у плодов-новорожденных в популяции г. Харькова нами исследована распространенность внутриутробных и перинатальных инфекций у новорожденных и детей до 1 года с НДСТ на педиатрическом участке.

Материалы и методы исследования

В условиях клинической базы кафедры неонатологии и детской поликлиники в течение 2 лет было проведено сплошное продольное наблюдение с изучением распространенности ВУИ у новорожденных и детей раннего возраста с НДСТ по отчетной статистической документации и результатам индивидуального наблюдения детей основной группы (с НДСТ) и контрольной (практически здоровых).

В основную (I) группу вошли 281 ребенок с НДСТ, у матерей которых этиологически доказана материнско-плодовая инфекция; контрольную (II) группу составили 147 здоровых младенцев от здоровых родителей на момент рождения. По биологическим факторам (возраст родителей, гестационный и календарный возраст ребенка, физическое развитие, наследственность и др.) сравниваемые группы формировали по принципу «копия — пара».

У всех детей определяли критерии здоровья по показателям ВОЗ, исследовали аномальные коллагены и иммунный статус. Исследования проведены в лаборатории ДНК‑технологий «Вирола» (директор — Ю.Е. Микулинский).

Результаты и обсуждение

Эпидемиологическое исследование распространенности перинатальных инфекций у новорожденных с НДСТ проведено в условиях территориального участка детской поликлиники с момента выписки детей из роддомов, неонатальных отделений детских больниц и до 2 лет.

Генеральную совокупность составили 1479 детей, родившихся живыми за период исследования в промышленном районе с низкой рождаемостью, где проживают 106 790 женщин детородного возраста. Район проживания относится к экологически неблагоприятным. С вредными условиями труда более 3 месяцев сталкивались около 20 % беременных в каждой группе. В общежитиях проживали 10 % женщин из обеих исследуемых групп. Поликлиника является эталонной в районе по обслуживанию детей до 1 года.

Распространенность клинически выраженных, этиологически верифицированных перинатальных инфекций среди новорожденных от инфицированных матерей составила 28,9 % (428 новорожденных из 1479). Среди них фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани обнаружены у 280 младенцев из 428 (32,7 %). Из данной когорты выбраны дети исследуемой группы с НДСТ.

Во время пренатального патронажа (проведен лишь у третьей части беременных из-за позднего взятия на учет по беременности — позже 12 недель) и при первом антенатальном патронаже (до 14–15 недель гестации) очаги инфекционной патологии выявлены у 40 % беременных, женщины обследованы в лечебно-диагностических центрах и лабораториях города Харькова.

При втором антенатальном патронаже в сроке 20–22 недель инфекционные заболевания выявлены еще у 12 % беременных, преимущественно осложнения ОРВИ, пиелонефриты, хроническое течение специфических инфекций. Около третьей части беременных стали на диспансерный учет в 3-м триместре, наблюдались нерегулярно, несмотря на многочисленные патронажи и индивидуальную работу врачей, участковой медсестры с семьей. Санация родовых путей у них проводилась экстренно в родах, в половине случаев была малоэффективной и обусловила инфицирование плода-новорожденного восходящим и трансплацентарным путем.

При первом врачебно-сестринском патронаже новорожденного в день выписки или через день все дети оценены по критериям здоровья ВОЗ, выявлены больные, требующие наблюдения в кабинете инфекционных заболеваний, иммунолога, аллерголога, неонатолога, а также дети группы повышенного риска по реализации возможного внутриутробного инфицирования при наличии у матери установленной инфекции и отсутствии в роддоме признаков заболевания у ребенка.

Все новорожденные с НДСТ были обследованы в соответствии с величиной и направленностью риска конкретной инфекционной патологии до трех месяцев жизни, преимущественно в возрасте 2–3 недель. Анализу и оценке подвергнута вся первичная медицинская документация матери и новорожденного основной и контрольной групп.

Установлено, что наиболее частой инфекционной патологией матери-плода в перинатальном периоде оказались хламидийная инфекция (136, или 32 % женщин) и цитомегалия (128, или 29,9 % женщин), причем у половины больных матерей данные инфекции протекали как микст-формы с различной бактериальной инфекцией (стафилококковая, стрептококковая, кандидозная, трихомонадная, колибацилярная и др.).

Изолированный хламидиоз определялся в виде цервицита (28, или 6,5 % беременных) и урогенитальных поражений (19, или 4,4 % женщин). Инфекция восходящим путем колонизировала половину новорожденных, преимущественно недоношенных и маловесных, и проявлялась в виде пневмонии, менингита, артрита, конъюнктивита, баланита, эпидидимита, вульвовагинита с продолжительным течением. Не имели инфекционных проявлений извлеченные кесаревым сечением при целых водах и новорожденные от матерей, пролеченных клиндамицином или эритромицином за две недели до начала родов.

Микст-формы заболеваний проявлялись инфекционным токсикозом, который определялся с рождения, прогрессивно нарастал в первые часы и дни жизни и характеризовался спецификой действия токсинов при различных этиологических возбудителях. Назначение антибиотиков бактерицидного ряда усиливало токсикоз, а по мере ликвидации банальной микрофлоры патогенного характера патологический процесс не ликвидировался, часто присоединялся дисбактериоз, инфекция принимала латентное волнообразное течение.

Цитомегаловирусная инфекция, установленная по антигенам (цитомегалические включения в клетках крови или эпителия различных органов), выявлена у 40 (32,8 %) женщин от числа всех с данной инфекцией при явных клинических проявлениях (кольпит, пиелонефрит, холецистоангиохолит, тиреоидит, панкреатит, сиалоаденит, тонзиллит, синусит, бронхит). Противоцитомегаловирусные антитела методом ИФА найдены у 65 (50,7 %) женщин от числа инфицированных ЦМВ при первом исследовании и у 21 (16,4 %) матерей — при повторном исследовании. Признаки явной ЦМВ-инфекции описаны у 9 младенцев при рождении (все с генерализованными формами) и у 21 ребенка при выписке на участок из неонатальных отделений детских больниц, куда их госпитализировали по направлению из роддомов с различной патологией (пневмония, сепсис, менингоэнцефалит, пиелонефрит, гепатит).

До 3-го месяца жизни при проведении УЗИ головного мозга, печени, почек, тимуса, поджелудочной железы ЦМВ-инфекция заподозрена и затем идентифицирована еще у 71 ребенка, матери которых также были инфицированы ЦМВ, что подтверждалось выделением цитомегалических клеток из эпителия мочевого пузыря, слюнных желез и ростом титра IgG-антител у матери и ребенка и IgM-антител у матерей. Всего до 1 года цитомегалия выявлена у 108 (84 %) детей, что составило 25 % от всех перинатально выявленных инфекций. Большинство детей имели более двух очагов инфекции, что позволяет думать о склонности к генерализованному течению на фоне депрессии иммунитета до 1 года. Наши данные не подтверждают сложившееся мнение о том, что инфицируются от 0,5 до 3 % новорожденных и 50–60 % грудных детей. Так, до 3-й недели жизни на педиатрическом участке выявлены 34 (31,5 %) инфицированных новорожденных из числа всех заболевших до 1 года и еще 30 (27,8 %) из них в это время находились на лечении в детских стационарах по поводу ЦМВ-инфекции, что составляет 59,3 % новорожденных, или половину от числа их инфицированных матерей.

Микоплазменная, уреаплазменная инфекция встречалась у 29 (6,7 %) женщин, преимущественно у родильниц, тогда как, по сведениям литературы, данная патология в перинатальном периоде отмечается значительно чаще. По данным проведенного исследования поиск указанной инфекции у матерей и новорожденных проводился, если после лечения бактерицидными антибиотиками, сульфаниламидными препаратами отмечалось подавление ранее определявшейся флоры и сохранялась клиника заболевания (лихорадка, септицемия, пневмония, менингит, локальные признаки воспаления половых органов и угроза преждевременных родов, не поддающаяся терапии). Низкий процент выявления микоплазменной инфекции бактериологическим и культуральными методами можно объяснить применением бактериостатических антибиотиков до начала исследования, порой продолжительным курсом, особенно у новорожденных, а также недостаточным объемом культуральных микробиологических исследований.

Микоплазмоз подтвержден у 6 новорожденных бактериологически, у 8 детей — методом иммунофлюоресцентного исследования слизи из дыхательных путей и в динамике, появлением через 3–5 недель значимого титра комплементсвязующих антител у выживших детей. Посмертные исследования не производились. Частота патологии составила 3 % у новорожденных, или 6,5 % среди всех живорожденных с перинатальной инфекционной патологией. Аналогичные воспалительные изменения и характерное течение беременности, родов с лихорадкой, угрозой срыва, преждевременным излитием околоплодных вод, высоким титром гетерофильных гемолизинов, развитием септицемии, менингита, пневмонии, пиелонефрита в первые дни после рождения отмечены еще у 20 % младенцев, у которых при исследовании на обычных средах патогенной микрофлоры не выделено, а исследования на микоплазмоз, уреаплазмоз не производились или назначались после лечения антибиотиками.

Инфицированность токсоплазмами выявлена у 25 (5,8 %) беременных, тогда как клинические проявления острого, латентного или хронического течения заболевания были лишь у 9 (2,1 %) из них. Токсоплазмоз среди живорожденных определялся в острой форме у 1 и хронической — у 8 детей (1,3 % новорожденных), что на уровне частоты патологии в предыдущем десятилетии. До 1 года инфекция выявлена еще у 7 младенцев, что в 10 раз чаще, чем в предыдущие годы. Инфицирование происходило в семьях с очагами токсоплазмоза или проявилось после периода новорожденности. У большей части детей инфекция протекала в виде микст-форм с ЦМВ, герпесвирусом или кандидозом. Клиника у детей характеризовалась торпидным течением поражений ЦНС, анемией, гипотрофией, задержкой психомоторного развития, стойкой гранулоцитопенией.

Вирус простого герпеса I типа обнаружен у 9 из 428 (2,1 %) новорожденных с клиническими проявлениями инфекции и положительными ДНК-тестами или высоким титром противогерпетических антител IgM.

Генитальный герпес во время беременности определялся у 3 (0,7 %), а краснуха — у 2 (0,5 %) матерей с перинатальными инфекциями. Все новорожденные с момента рождения имели тяжелые поражения из-за классического течения генерализованных форм герпетической и краснушной инфекции, подтвержденной по антигенемии, а с 5–6-месячного возраста — ростом титра специфических антител.

Изолированные грибковые (20 женщин), грамположительные (18), грамотрицательные инфекции встречались у 50 (11,7 %) беременных и родильниц, а разнообразные микст-инфекции, включающие данную флору, выявлены у 153 (35,7 %) женщин с перинатальными инфекционными поражениями. Все их новорожденные уже в раннем неонатальном периоде имели проявления локализованных или генерализованных (53, или 26,1 %) инфекционных заболеваний с выраженным токсикозом, пневмонией, менингоэнцефалитом, септицемией, септикопиемией, которые хорошо поддавались антибактериальной терапии, кроме врожденных кандидозов.

Таким образом, из 428 новорожденных от матерей с различными формами перинатальной инфекции до 1 года имели проявления инфекционных заболеваний, обусловленных внутриутробным инфицированием, 257 детей и 24 получали профилактическое лечение по сифилису. По сравнению с контрольной группой частота ВУИ у новорожденных с НДСТ была в 18,9 раза выше. Микст-формы внутриутробных и перинатальных инфекций встречались почти у половины больных.

В постнеонатальном периоде ЦМВИ выявлена у 64 младенцев, а токсоплазмоз — у 7, хотя клиника характерных поражений у них описывается по документации с первых дней жизни. Все дети с поздним выявлением патологии перинатального периода характеризовались сниженной ИБР, активным выделением возбудителей во внешнюю среду, расширением эпидемических контактов в семье, инфицированием других детей раннего возраста и реинфицированием матерей. Наблюдение врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники за больными с перинатальными инфекциями без проведения эпидмероприятий в очаге, санации семьи с гарантией под контролем эпидемиолога не может устранить угрозы распространения инфекции на участке.

Выводы

1. Среди новорожденных и детей до 1 года с НДСТ выявлена высокая распространенность заболеваний, поражающих органы иммунной системы, приобретенных внутриутробно или в первые месяцы жизни в семейных очагах.

2. У большинства новорожденных с НДСТ выявлены миксты (более 3 инфекций), взаимно отягощающие течение морфологических, функциональных и иммунных нарушений, характерных для НДСТ.

3. У младенцев с НДСТ в зависимости от характера и срока внутриутробного инфицирования, тяжести состояния при рождении, характера контаминации отмечались различные варианты дисфункции иммунной системы, требующие уточнения этиологической роли персистирующей инфекции в развитии системных воспалительных изменений соединительной ткани.

4. Высокая распространенность внутриутробных инфекций у детей с НДСТ заставляет продолжать исследование ее роли в процессах синтеза и разрушения коллагена.