Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Вступ

При захворюванні на сифіліс найбільш уразливим контингентом є вагітні та новонароджені. Сифілітична інфекція може стати причиною всього спектра антенатальної та перинатальної патології: викиднів, внутрішньоутробної загибелі плода, мертвонароджень, внутрішньоутробного інфікування плоду, вад розвитку, формування фетоплацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, порушень процесів адаптації новонародженого [1]. Сифіліс згубно впливає на плід — у 28,6 % вагітних, хворих на сифіліс, відзначаються ознаки внутрішньоутробного інфікування плода [2]. Серед факторів, що сприяють захворюваності на уроджений сифіліс, виділяють: недостатність або відсутність пренатальної допомоги, уживання наркотиків, алкоголю, випадкові статеві стосунки матері, виявлення сифілітичної інфекції у матері на пізніх строках вагітності, пізня діагностика сифілісу у вагітної в стадії вторинного або прихованого раннього сифілісу, пізній початок лікування, неадекватне лікування вагітної [3]. Принциповою відмінністю уродженого сифілісу від інших внутрішньоматкових інфекцій є можливість його попередження в разі проведення своєчасного лікування матері до пологів [4, 5]. Численні результати свідчать, що своєчасне та адекватне лікування матері під час вагітності попереджує розвиток уродженого сифілісу. Найбільш стабільний та сприятливий перебіг ранньої постнатальної адаптації відзначено у новонароджених, чиї матері отримали повноцінне специфічне лікування сифілісу до вагітності та повноцінне профілактичне лікування під час вагітності. При своєчасному виявленні захворювання у матері сучасні засоби лікування дозволяють із більшою імовірністю відвернути уроджений сифіліс у дитини. Незважаючи на досягнення останніх років в лікуванні сифілісу, захворювання навіть у ранніх своїх формах при своєчасному та повноцінному лікуванні не минає безслідно, а залишає за відсутності явних клінічних ознак анатомо-функціональні зміни, що реалізуються у вигляді різноманітних порушень перебігу вагітності, пологів та ранньої постнатальної адаптації новонародженого. За даними Г.І. Маврова та Т.Г. Губенко (2002), неонатальна патологія спостерігається у 22,9 % новонароджених від матерів, які отримували лікування з приводу сифілісу [2]. Навіть своєчасна та повноцінна терапія сифілісу нездатна повністю запобігти порушенням структури та функції системи «мати — плацента — плід», які є підставою для формування неадекватних адаптаційних реакцій у новонароджених у постнатальному періоді. Неонатальний період є найбільш складним та відповідальним етапом в онтогенезі людини, період перебудови функціональних систем та напруженої адаптації до нових позаутробних умов існування. Найбільш швидка динаміка адаптаційних реакцій є характерною для раннього неонатального періоду [6]. Усі функції організму дитини перебувають у стані нестійкої рівноваги, тому навіть незначні впливи на організм можуть викликати тяжкі порушення важливих життєвих процесів адаптації. Серед факторів, що визначають вагітність високого ризику та впливають на перебіг адаптації, дослідники виділяють демографічні, соціально-економічні, материнські, плодово-материнські, плацентарні, пологові, неонатальнi. Однією з причин, що сприяють підвищеному рівню захворюваності серед дітей, які народилися від матерів із сифілісом в анамнезі, є формування імунодефіцитного стану в період внутрішньоутробного розвитку [7]. Інфікування плода та новонародженого не завжди призводить до розвитку запальної реакції з клінічною маніфестацією інфекції — може формуватись так званий синдром внутрішньоутробного інфікування з порушенням імунобіологічного захисту організму й підвищеним ризиком постнатальних ускладнень. Основними патогенетичними механізмами порушень стану плода та новонародженого, крім безпосереднього впливу інфекційного фактора, є дисфункція фетоплацентарного комплексу, метаболічні зміни в організмі плода, порушення з боку імунної, нервової та ендокринної систем [8].

Мета дослідження — виявити особливості перебігу антенатального періоду та характерні клінічні особливості неонатальної адаптації новонароджених, які належали до групи ризику з уродженого сифілісу та отримали в неонатальному періоді профілактичне лікування.

Матеріали та методи

Для вивчення особливостей перебігу антенатального та постнатального періодів у новонароджених групи ризику з уродженого сифілісу нами був проведений детальний аналіз соціального статусу, соматичного, гінекологічного, акушерського анамнезу, особливостей перебігу вагітності, пологів у матерів 237 дітей груп спостереження та у матерів 27 дітей контрольної групи за період з 2000 по 2007 рік. Вивчення перебігу антенатального та постнатального періоду у дітей було проведено на підставі аналізу обмінних карток вагітних (ф113/о), історій пологів (ф096/о), історій розвитку новонароджених (ф097/о), медичних карт стаціонарного хворого (ф003/о) та особистого спостереження.

До групи спостереження (237 дітей) зараховані доношені новонароджені від матерів із різними клінічними формами сифілісу, які не мали клінічних та серологічних ознак раннього уродженого сифілісу та отримали профілактичне лікування в неонатальному періоді. Наявність раннього уродженого сифілісу виключалася на підставі відсутності клінічних, серологічних ознак при народженні та протягом неонатального періоду. Всі новонароджені від матерів із сифілісом в анамнезі були оглянуті венерологом у пологовому будинку та в неонатальному стаціонарі.

Контрольну групу в неонатальному періоді склали 27 здорових доношених новонароджених, які народилися від соматично здорових жінок без будь-яких хвороб зі статевим шляхом передачі в анамнезі, з нормальним перебігом вагітності та пологів. Спостереження за перебігом раннього неонатального періоду у новонароджених обох груп здійснювалося у відділенні новонароджених міського пологового будинку, спостереження за перебігом пізнього неонатального періоду відбувалося у відділенні патології новонароджених неонатального стаціонару, куди діти були переведені для продовження профілактичного лікування та подальшого обстеження.

Статистична обробка отриманих результатів здійснена непараметричними методами. З метою численного уявлення кількісних даних розраховані дискриптивні статистики показників центральної тенденції та розкиду. Для оцінки вірогідності відмінностей між групами використаний критерій Манна — Уїтні.

Відсоток хлопчиків в основній групі складав 52,74 %, у контрольній — 44,44 %, дівчаток — 47,26 % та 55,56 % відповідно. Термін гестації новонароджених, які знаходилися під спостереженням, складав в основній групі 40 тижнів, у контрольній — 39. Оцінка за шкалою Апгар у дітей основної групи на 1-й та 5-й хвилині життя відповідала 8 балам, у контрольній групі відповідно 8 та 9 балам. Стан дітей контрольної групи в ранньому неонатальному періоді був задовільним у 100 %. У дітей основної групи спостереження задовільний стан відзначено в 58,65 % (139) новонароджених, середньотяжкий — у 36,71 % (87), тяжкий — у 4,64 % (11) дітей. Середня маса тіла при народженні дітей основної групи була 3200 грамів, середня маса тіла дітей контрольної групи — 3300 грамів. Середня довжина при народженні в основній та контрольній групах дітей складала 52 см.

Результати та їх обговорення

На підставі проведеного аналізу перебігу антенатального та інтранатального періодів у новонароджених обох груп спостереження виявлено фактори, що впливали на внутрішньоутробний стан плода та подальший стан новонародженого. Такими були: соціопатичний статус матерів дітей основної групи (безробіття та самотність), наявність шкідливих звичок (паління, зловживання алкоголем, вживання наркотиків), ігноруючий характер ставлення до вагітності, соматичні захворювання матерів (перевага хвороб сечовидільної системи, серцево-судинної, ендокринної, травної, наявність шкірних хвороб), обтяженість гінекологічного анамнезу (хронічні запальні захворювання статевих органів, значний відсоток штучних абортів, ранній початок статевих відносин), порушення з боку репродуктивної сфери (довільні аборти, передчасні пологи, позаматкова вагітність, мертвонародженість, випадки дитячої смертності в анамнезі), ускладнення перебігу вагітності (недостатність функції плаценти, анемія, кольпіт, загроза переривання, нефропатія, гострі респіраторні інфекції, пієлонефрит), особливості перебігу пологів (значний відсоток патологічних пологів, аномалій перебігу пологів, наявність слабкості пологової діяльності, патології пуповини, змін із боку плаценти).

Аналізуючи особливості клінічного перебігу неонатального періоду в новонароджених групи ризику з уродженого сифілісу, ми виявили, що гестаційний вік та антропометричні дані при народженні дітей основної групи вірогідно не відрізнялися від дітей контрольної групи. Середня оцінка стану при народженні за шкалою Апгар на 1-й хвилині в новонароджених основної та контрольної групи була 8 балів, на 5-й хвилині оцінка за шкалою Апгар дітей основної групи склала 8 балів, дітей контрольної групи — 9. Порушення стану при народженні до середньотяжкого та тяжкого виявлено в 41,35 % (98) дітей основної групи. Оцінка за шкалою Апгар є об'єктивною характеристикою загального стану при народженні та адаптованості дитини до позаутробних умов. Достатньо висока оцінка за шкалою Апгар у дітей основної групи та значний відсоток порушень загального стану при народженні свідчать про знижену первинну спроможність новонароджених від матерів із сифілісом до адаптації.

За даними науковців, антенатальні інтоксикації та нетяжкі форми інфекцій у матері реалізуються через хронічну внутрішньоутробну гіпоксію та не мають специфічних клінічних симптомів [6]. Зниження резистентності до пологового стресу внаслідок реалізації антенатальних факторів ризику, раннє виснаження адаптаційних можливостей новонароджених призводять до формування церебрального дистресу. При вивченні структури клінічного перебігу неонатального періоду ми звернули увагу на значний відсоток дітей із порушеннями з боку нервової системи. Гіпоксичне ураження центральної нервової системи виявлено в 40,92 % (97) новонароджених у вигляді церебральної ішемії І та ІІ ступеня. Основними клінічними симптомами були пригнічення або збудження центральної нервової системи, внутрішньочерепна гіпертензія та вегетовісцеральні порушення. Асфіксія помірного ступеня при народженні виявлена в 26,58 % (63) дітей, травматичне ураження нервової системи у вигляді кефалогематом — у 3,38 % (8). При ультразвуковому дослідженні головного мозку, проведеному в неонатальному періоді 184 дітям, виявлені ознаки набряку мозку в 5,98 % (11), церебральної ішемії ІІ ступеня — у 5,43 % (10), внутрішньошлункового крововиливу І ступеня (субепендимальний) — у 2,17 % (4), кісти судинних сплетінь бокових шлуночків — у 17,39 % (32) новонароджених, субепендимальної кісти — у 7,07 % (13) дітей. Нейросонографічні відхилення підтверджують гіпоксично-ішемічний характер ураження мозку.

Аналізуючи особливості соматичного статусу новонароджених від матерів із сифілісом в анамнезі, необхідно відзначити наявність серед дітей цієї категорії клінічних ознак затримки внутрішньоутробного розвитку І ступеня в 18,14 % (43) у вигляді зменшення шару підшкірно-жирової клітковини, трофічних порушень із боку шкіри, підвищеного рівня стигматизації. Зниження маси тіла нижче 10-го центиля відзначене в 6,75 % (16) новонароджених. Затримка внутрішньоутробного розвитку є однією з універсальних реакцій плода у відповідь на несприятливий перебіг антенатального періоду, яка може бути зумовлена як станом матері, станом плаценти, так і станом самого плода [6].

Серед транзиторних станів неонатального періоду, що відображають процес пристосування до нових умов життя, у 17,3 % (41) новонароджених від матерів із сифілісом в анамнезі була виявлена фізіологічна жовтяниця І–ІІ ступеня за Крамером.

Тісний зв'язок із розвитком інфекційно-запальних ускладнень із боку легенів має не тільки інфекційний анамнез матері, але й обмежені можливості захисних сил організму новонародженого внаслідок незрілості, впливу інфекції під час внутрішньоутробного розвитку тощо [6]. За даними В.О. Міхельсона та співавт. (1987), витоки внутрішньоутробної пневмонії найчастіше знаходяться в інтранатальному періоді. Внаслідок трансплацентарної передачі збудника та виникнення пневмонії антенатально дитина народжується мертвою або гине в першу добу життя. У 2,53 % (6) дітей від матерів із сифілісом в анамнезі в перші 3 доби життя нами була діагностована внутрішньоутробна пневмонія. Особливостями перинатального періоду в цих дітей були відсутність спостерігання матерів під час вагітності, тютюнопаління, гострі респіраторні вірусні інфекції під час вагітності, асфіксія при народженні.

При вивченні клінічного перебігу неонатального періоду в 71,73 % (170) дітей виявлено ознаки синдрому сполучно-тканинної дисплазії: функціонуюче овальне вікно в 31,65 % (75), аномальні хорди лівого шлуночка серця в 7,17 % (17), пієлектазії в 7,6 % (18), дисплазії кульшового суглобу в 9,28 % (22), підвищений (понад 5) рівень стигматизації в 16 % (38) у вигляді виступаючого лоба або потилиці, низького росту волосся на шиї, дизморфічних вушних раковин, гірсутизму вушних раковин, широкого перенісся, готичного піднебіння, короткого фільтру, голубих склер, гіпертелоризму сосків, низько розташованого пупкового кільця, діастазу прямих м'язів передньої черевної стінки, глубокої пресакральної складки, занадто довгих пальців на руках та ногах, шкірних синдактилій, гемангіом.

Висновки

Результати проведеного аналізу перебігу антенатального та інтранатального періодів, клінічного перебігу неонатального періоду в новонароджених групи ризику з уродженого сифілісу дозволили виявити характерні особливості дітей основної групи.

1. Демографічні та соціально-економічні фактори ризику патологічного впливу на перебіг вагітності представлені значним відсотком матерів, які ніде не працюють, народили дитину поза шлюбом, мали шкідливі звички, ігноруючий стиль переживання вагітності, нерегулярно спостерігалися в умовах жіночої консультації, але перебували на диспансерному обліку в дерматовенерологічному диспансері.

2. Материнські фактори ризику представлені соматичними захворюваннями, обтяженим гінекологічним анамнезом, порушеннями з боку репродуктивної сфери, ускладненнями перебігу вагітності, пологів.

3. Неонатальні фактори ризику виявлені у вигляді гіпоксичних уражень мозку, клінічних ознак затримки внутрішньоутробного розвитку, фізіологічної жовтяниці новонароджених, поширеності серед новонароджених ознак дисплазії сполучної тканини, особливо значний відсоток диспластичних змін із боку серцевої системи, яка є інтегруючою в життєзабезпеченні, та значний відсоток дітей із підвищеним рівнем стигматизації, що підтверджує порушення взаємодій у системі «мати — плацента — плід».

4. Наявність клінічних ознак дисплазії сполучної тканини є підтвердженням даних останніх наукових досліджень щодо порушень формування сполучної тканини в ембріональному та постнатальному періоді внаслідок мультифакторного впливу на плід під час внутрішньоутробного розвитку, що призводить до порушення синтезу компонентів сполучної тканини [9, 10].

Виявлені нами особливості перебігу неонатального періоду дозволяють розглядати дітей групи ризику з уродженого сифілісу як новонароджених із підвищеним ризиком зриву адаптаційних механізмів у неонатальному періоді внаслідок впливу сифілітичної інфекції матері на взаємовідносини в системі «мати — плід — новонароджений».