Журнал «Здоровье ребенка» 4(13) 2008

Несовершенный остеогенез, или врожденная недостаточность и ломкость костей, является врожденным пороком костеобразования, с частотой проявления 1 : 10 000–1 : 20 000 новорожденных. Т.П. Виноградова относит его к группе диспластических заболеваний, обусловленных неправильным формированием костной субстанции [1]. Заболевание также известно в литературе как болезнь Лобштейна — Вролика. Вролик (1849) описал под названием «несовершенное костеобразование» синдром хрупкости костей со множественными переломами у детей во внутриутробном периоде или сразу после рождения [1, 2].

В основе заболевания лежат аутосомно-доминантные мутации в одном из двух генов, кодирующих коллаген I типа.

Предпосылкой возникновения функционального органического матрикса являются равномерно сформированные молекулы коллагена с узким геликсным поворотом. При этом в каждой третьей позиции аминокислотной цепи должна находиться маленькая аминокислота глицин. Если же глицин в результате мутации замещается крупной аминокислотой, то происходит нарушение формирования Helix. Измененное увеличение Helix приводит к нарушению фибриллогенеза. Коллагенофибриллы часто оказываются уменьшенного диаметра и неравномерными. Это в дальнейшем нарушает минеральную композицию и формирование кристаллов. В результате формируется неспособная переносить нагрузку кость, деформированная и явно уменьшенная.

Согласно общепринятой классификации, предложенной Сайлленсом (Sillence, 1979), различают 4 генетических типа заболевания: тип I характеризуется голубыми, синими или аспидно-серыми склерами, ранней тугоухостью и костными изменениями умеренной тяжести; наследуется по доминантному типу; тип II — перинатально-летальный; предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования; тип III проявляется тяжелыми прогрессирующими деформациями, несовершенным дентиногенезом, склеры нормальные; тип наследования аутосомно-рецессивный; тип IV характеризуется широкой вариабельностью клинических проявлений, склеры нормальные; наследуется по доминантному типу. Особого внимания заслуживает вопрос о распределении в семьях пробандов внекостных признаков заболевания (голубые, синие или аспидно-серые склеры, ранняя тугоухость, несовершенный дентиногенез). У родителей, имеющих один из этих признаков или их сочетание, но не страдающих ломкостью костей, могут быть дети с разными, в том числе и тяжелыми формами поражения костно-суставного аппарата, что должно приниматься во внимание при медико-генетическом консультировании таких семей [3, 4].

Клиника охватывает широкий спектр как скелетных, так и экстраскелетных симптомов. Переломы трубчатых костей и деформации конечностей — основные симптомы заболевания. Переломы могут возникать во внутриутробном периоде, в момент родов или в постнатальном периоде. Иногда переломы начинаются в возрасте 7–12 лет. Чаще отмечаются переломы диафизов длинных трубчатых костей, ребер, ключиц. Переломы чаще бывают поперечными, иногда — косыми. Переломы у больных с несовершенным костеобразованием сопровождаются всеми основными признаками: болезненностью, припухлостью, крепитацией отломков. Большого смещения отломков обычно не бывает из-за слабости мускулатуры. Множественность переломов одной и той же конечности приводит к ее значительному укорочению и искривлению. Однако не только переломы являются причиной тех тяжелых деформаций, которые наблюдаются у этих больных. В возникновении и усугублении деформаций конечностей большое значение имеют статико-динамические условия и вынужденное положение, в котором длительное время находятся больные.

Деформации конечностей при несовершенном костеобразовании чаще бывают симметричными, очень редко встречаются изолированные переломы и деформации только одного сегмента. Наиболее частой деформацией на бедре является искривление под углом, открытым кнутри и кзади, часто образуется деформация по типу галифе.

У больных с несовершенным костеобразованием нередко заметно несоответствие между укороченными конечностями и нормально развитым туловищем (микромегалия).

Деформация грудной клетки возникает в результате перелома ключиц и ребер. Грудина выдается вперед, а ребра как бы западают с боков. Изменения позвоночника сводятся к его укорочению и искривлению; тела позвонков уплощаются, приобретая двояковогнутую форму. Туловище укорачивается, в результате чего еще больше деформируется грудная клетка. Из-за деформации грудной клетки развиваются ателектазы, пневмонии и обструкции бронхов. Если при этом возникает пульмональная гипертензия, то, как следствие, развивается «легочное сердце».

Обращает на себя внимание деформация черепа. Мозговой череп непропорционально велик, имеет квадратную или шаровидную форму; при пальпации у маленьких детей отмечается чрезвычайная мягкость его. Роднички закрываются с опозданием.

Так как речь идет о генерализованном заболевании соединительной ткани, то факультативно могут присоединяться и экстраскелетные симптомы. К таковым относятся: синие склеры, Dentinogenesis imperfecta (разрушение дентина зубов), прогрессирующая тугоухость в детском и юношеском возрасте, мягкий связочный аппарат с перерастяжением суставов, контрактуры, мышечная гипотония и повышенная частота пупочных и паховых грыж, врожденных пороков сердца и нефролитиаза.

При осмотре полости рта прежде всего обращают на себя внимание крошащиеся зубы янтарной окраски. Часто зубы бывают кариозными, что объясняется функциональной недостаточностью одонтобластов. Зубы подвержены быстрому стиранию.

Так как скелет сердца частично состоит из патологически измененного коллагена I типа, то у таких пациентов быстрее, чем у больных с интактной соединительной тканью, развивается недостаточность клапанов.

С 6–8 лет жизни отмечается снижение склонности к переломам. В дальнейшие годы жизни вновь появляются переломы.

Рентгенологические изменения зависят от тяжести патологического процесса. Основным признаком является распространенный остеопороз всего скелета. Окружающие срастающийся перелом периостальные мозоли иногда достигают огромных размеров, симулируя опухоль (псевдосаркома). Отмечаются резкое истончение кортикального слоя, уменьшение диаметра кости. Черепные швы расширены, с большим количеством непостоянных, так называемых вормиевых, косточек.

Изучение биохимических показателей у больных (кальций, калий, щелочная фосфатаза, оксипролин в моче и крови) не выявляет заметных изменений. Обнаруживается значительное повышение уровня гексоз гликопротеидов, гексозаминов и нейраминовой кислоты в сыворотке крови.

Целью лечения при данном заболевании является снижение частоты переломов, оптимальное использование имеющегося индивидуального потенциала движения, предотвращение неправильной постановки конечностей и позвоночника, включая развитие контрактур и снижение экстраскелетных осложнений.

Мы наблюдали случай несовершенного остеогенеза в областном специализированном Доме ребенка «Малютка» города Донецка у ребенка С. Родители от ребенка отказались. Приводим краткую выписку из истории болезни.

Девочка поступила в возрасте 10 месяцев с жалобами на отставание в физическом и нервно-психическом развитии, наличие деформаций верхних и нижних конечностей. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне кольпита, пиелонефрита, носительства токсоплазмоза, вируса простого герпеса, цитомегаловируса. На УЗИ плода — скелетная дисплазия. Роды первые, преждевременные, в сроке 32 недели, тазовое предлежание, безводный период 24 часа, околоплодные воды светлые, масса при рождении 1300 г, длина — 33 см, окружность головы — 25 см, окружность грудной клетки — 24 см. Оценка по шкале Апгар — 4–4 балла. В родзале проводилась санация верхних дыхательных путей, интубация, ИВЛ аппаратом СААР в течение двенадцати дней. В возрасте 13 суток ребенок переведен в областную клиническую больницу. При обследовании в клинике у ребенка на рентгенограмме органов грудной клетки — двусторонняя пневмония, остеопороз и истончение задних отрезков ребер. На рентгенограмме нижних конечностей — остеопороз костей бедер и голеней, срастающиеся поперечные переломы диафизов обеих бедренных костей. Искривление оси костей голеней, переломы в проксимальном метафизе большеберцовой кости и нижней трети ее диафиза.

На рентгенограмме верхних конечностей — переломы средней трети диафиза правой плечевой кости, диафиза правой лучевой кости с формированием ложного сустава, поперечные переломы нижней трети диафиза левой плечевой кости.

На ЭхоКГ — открытое овальное окно. На НСГ — затылочные рога: левый 14 мм, правый 15 мм; слева в каудоталамической выемке — киста 3,7 мм, перивентрикулярные зоны повышенной эхогенности, незрелость мозга. Ребенку был установлен диагноз: перинатальная бактериальная инфекция. ИВЛ-ассоциированная пневмония, ДН 1 . Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, острый период, вентрикуломегалия. Задержка психомоторного развития. Недоношенность III степени. Анемия смешанного генеза. Несовершенный остеогенез, множественные переломы костей верхних и нижних конечностей, формирующийся ложный сустав диафиза правой лучевой кости. ООО, Н₀. Пилороспазм.

После обследования и лечения в клинике ребенок был госпитализирован по месту жительства, сначала в отделение патологии новорожденных, а затем в педиатрическое отделение. За время пребывания в стационаре состояние ребенка осталось средней тяжести, стабильное. Отмечалась общая гиподинамия. Девочка консультирована в областном специализированном центре медицинской генетики и пренатальной диагностики. Установлен диагноз: несовершенный остеогенез (тип Вролика), аутосомно-рецессивный тип наследования, тяжелая форма.

Объективный статус при поступлении в Дом ребенка «Малютка»: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, температура тела 36,4 °С. Выраженные деформации верхних и нижних конечностей. Физическое развитие дисгармоничное: вес — 6000 г, рост — 59 см, окружность головы — 43 см, окружность груди — 42 см. Большой родничок — 3 x 4 см, зубов нет, череп деформирован, увеличен в размерах. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС — 124 в минуту, ЧД — 32 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка на 1 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание не нарушено.

Данные дополнительных методов обследования: клинический анализ крови без изменений; общий анализ мочи без патологии.

Осмотр окулиста: глазное дно в норме.

УЗИ тимуса: норма.

УЗИ почек и мочевого пузыря: норма.

ПЦР к TOXO, CMV, HSV — отрицательные. IgG CMV — положительный.

За время пребывания в Доме ребенка у девочки наблюдался патологический перелом средней трети правого плеча и левого бедра. Была наложена шина по типу кокситной повязки. Заживление наступило через две недели.

Установлен диагноз: внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, латентное течение. Несовершенный остеогенез (тип Вролика), аутосомно-рецессивный тип наследования, тяжелая форма.

Назначено лечение: массаж мышц спины, конечностей, лечебная гимнастика по укреплению мышц туловища, конечностей, стоп.

Состояние ребенка остается тяжелым. Ребенок малоподвижен, резко отстает в моторном развитии. Прогноз при данной патологии неблагоприятный.

Принимая во внимание диагностированную внутриутробно скелетную дисплазию, в данном случае необходимо было применять щадящий способ родоразрешения путем кесарева сечения. Прохождение ребенка по родовым путям могло привести к его интранатальной гибели или смерти в неонатальном периоде от тяжелых родовых травм. Дородовая диагностика заболеваний, в том числе генетических, должна проводиться с целью помощи ребенку и его родителям.