Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

Вступ

Незважаючи на впровадження у практику чітких стандартів лікування бронхіальної астми (БА), у 10–30 % випадків спостерігається неефективність базисної протирецидивної терапії [1], яка включає різні групи препаратів, що мають протизапальну дію (інгаляційні глюкокортикостероїди та кромони). Резистентність до стандартної протизапальної терапії пов'язують з існуванням різних типів запалення дихальних шляхів (ДШ) [4], зокрема так званого нейтрофільного фенотипу астми, що зустрічається в 30–50 % пацієнтів [2, 9]. Це спонукало до пошуку нових протизапальних засобів для лікування бронхіальної астми, більш ретельного вивчення механізмів дії та взаємодії різних груп препаратів та їх ефективності при різних типів запалення ДШ [1, 7]. Застосування блокаторів гістамінових рецепторів у лікуванні БА донедавна обмежувалося через наявність побічного холінергічного ефекту [1]. Проте завдяки появі на фармацевтичному ринку нових поколінь цих препаратів, що мають не тільки імуномодулюючу, але й протизапальну дію, розширився спектр показань та було виявлено доцільність застосування антигістамінових препаратів у лікуванні бронхіальної астми та інших захворювань алергічної природи [7]. Однак питання щодо ефективності комбінації блокаторів гістамінових рецепторів нового покоління з базисною протизапальною терапією БА при різних типах запалення ДШ залишається дискусійним [7, 8].

Мета дослідження. Дослідити ефективність Фрібрісу (дезлоратадину) в комплексі з базисною протирецидивною терапією бронхіальної астми в дітей шкільного віку при різних типах запалення дихальних шляхів для оптимізації індивідуалізованого диференційованого лікування захворювання.

Матеріал і методи

На базі пульмонологічного відділення ОДКЛ № 1 м. Чернівці обстежено 30 дітей шкільного віку, хворих на бронхіальну астму з персистуючим перебігом. Комбінована протирецидивна терапія, що тривала не менше 3 місяців, проводилася відповідно до затвердженого МОЗ України (Наказ № 767 від 27.12.2005 р.) протоколу діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей та включала базисні протизапальні препарати (інгаляційні глюкокортикостероїди чи кромоглікат натрію) у поєднанні з пероральними антигістамінними препаратами (дезлоратадин) у середній терапевтичній дозі.

Усім хворим у післянападному періоді БА проводився цитологічний аналіз мокроти, отриманої шляхом індукції з використанням серійного розведення натрію хлориду за методом I.D. Pavord et al. [9].

На підставі одержаних результатів цитологічного дослідження мокроти сформовано дві клінічні групи спостереження. Першу (І) клінічну групу склали 19 дітей (63,3 %) з еозинофільним типом запалення ДШ, який асоціюється з алергічним (еозинофільним) типом БА [2, 5]. У подальшому ця група визначатиметься як група з алергічним, еозинофільним типом астми. До другої (ІІ) клінічної групи порівняння увійшли 11 (36,7 %) пацієнтів із нееозинофільним (нейтрофільним) типом запалення бронхів, який, за даними літератури, свідчить про неалергічний (нееозинофільний, нейтрофільний) тип БА [5, 10]. Надалі ця група визначатиматься як група з неалергічним, нееозинофільним, нейтрофільним типом захворювання.

За основними клінічними ознаками групи були порівнянними. Так, у І групі було 15 хлопчиків (79,0 %) та 4 дівчаток (21,0 %), середній вік хворих становив 12,7 ± 0,8 року. У ІІ клінічній групі було 6 хлопчиків (54,6 %; Pφ > 0,05) та 5 дівчаток (45,5 %; Pφ > 0,05), середній вік пацієнтів становив 12,2 ± 0,8 року (Pφ > 0,05). У сільській місцевості проживали 10 дітей (52,6 %) із І групи, 9 хворих (81,8 %) із ІІ групи (Pφ > 0,05).

У І групі середньотяжкий перебіг БА реєструвався у 12 дітей (63,2 %), а тяжка астма — у 7 пацієнтів (33,8 %). Серед представників ІІ групи (порівняння) відповідна тяжкість перебігу БА реєструвалася в 9 (81,8 %; Pφ > 0,05) та 2 (18,2 %; Pφ > 0,05) хворих відповідно.

Бальна оцінка ефективності контролю над перебігом БА здійснювалася з використанням анкети [3] до та після призначеного курсу комбінованої з дезлоратадином протизапальної терапії. При цьому вважали, що зниження суми балів у процесі лікування свідчило про його ефективність, а її збільшення вказувало на погіршення контролю захворювання [3, 6].

Отримані дані аналізувалися методами біостатистики та клінічної епідеміології із визначенням абсолютного ризику (АР), співвідношення шансів (СШ) та 95% довірчого інтервалу (95% ДІ). Ефективність лікування оцінювали за зниженням абсолютного ризику (ЗнАР) та відносного ризику (ЗнВР) збереження симптомів захворювання з урахуванням мінімальної кількості хворих (МКХ), яких слід пролікувати для отримання хоча б одного позитивного результату.

Обговорення результатів дослідження

Встановлено, що рівень вихідного клінічного контролю БА, отриманого за допомогою стандартного базисного лікування, виявився порівнянним у хворих обох клінічних груп. Повторний аналіз клінічних симптомів захворювання показав, що досягнутий після курсу комбінованого лікування рівень контролю хоча суттєво не відрізнявся, проте виявився дещо кращим у пацієнтів з еозинофільним типом запалення дихальних шляхів.

У табл. 1 наведені показники контролю БА до та після курсу комбінованої з антигістамінними препаратами базисної терапії в дітей із еозинофільним типом запалення ДШ.

Отже, завдяки включенню до складу базисної протирецидивної терапії БА в дітей з алергічним типом запалення ДШ дезлоратадину вдалося досягти статистично значущого покращення контролю захворювання практично за всіма показниками. Така комбінована терапія в І клінічній групі дозволила вдвічі зменшити частку дітей із сумарною кількістю балів понад 11, тобто з недостатнім рівнем контролю БА. Зокрема, на початку комбінованої терапії таких пацієнтів у І групі було 57,9 %, а після отриманого курсу — лише 21,0 % (Рφ < 0,05). При цьому в І клінічній групі зареєстровано зниження відносного ризику недостатності контролю БА на 63,7 %, абсолютного ризику— на 36,9 %. Мінімальна кількість хворих, яким слід провести курс комбінованої протирецидивної терапії з уключенням дезлоратадину для запобігання хоча б одному випадку недостатності контролю, становила 3 дитини. Такі показники свідчили про суттєвий терапевтичний ефект комбінованої протизапальної терапії алергічної БА з уключенням антигістамінового препарату нового покоління — дезлоратадину.

У табл. 2 наведені показники контролю бронхіальної астми до та після курсу базисної терапії в комбінації з дезлоратадином у представників ІІ клінічної групи.

Отримані дані свідчать про переважну відсутність статистично значущої різниці в показниках контролю над БА за результатами аналізу застосування базисної терапії в комбінації з блокаторами гістамінових рецепторів у пацієнтів із нейтрофільним фенотипом захворювання. Серед дітей ІІ групи (порівняння) такі показники захворювання, як обмеженість фізичної активності й частота госпіталізації, статистично вірогідно не покращилися, а подальше персистування денних та нічних симптомів БА потребувало інтенсивного використання інгаляційних b 2 -агоністів короткої дії у 36,4 % хворих, однак позитивний загальний терапевтичний ефект комбінованого лікування, визначений за бальною системою оцінки, виявився вірогідним покращенням рівня клінічного контролю.

Так, у ІІ клінічній групі до призначення комбінованого протирецидивного лікування кількість хворих із низьким рівнем клінічного контролю БА становила 81,8 %, а після закінчення терапевтичного курсу з включенням дезлоратадину — лише 36,4 % (Рφ < 0,05). При цьому показники ефективності комбінованої терапії, виражені як зменшення кількості хворих із недостатнім рівнем контролю захворювання, були такими: ЗнВР = 55,5 %; ЗнАР = 45,4 %; МКХ = 3 пацієнти.

Відмічено, що включення дезлоратадину до протизапальної терапії БА сприяло зменшенню частоти нічних епізодів бронхообструкції у представників обох груп спостереження (табл. 3).

Отже, додавання до стандартної базисної терапії нового перорального блокатора гістамінових рецепторів (дезлоратадину) дозволило досягти значно кращого контролю над нічними епізодами бронхообструкції у групі хворих на алергічну БА, що можна вважати підставою для призначення даного препарату при ознаках так званої нічної астми.

Про позитивний ефект комбінованої схеми протирецидивного лікування непрямо свідчили і показники ризику досягнення гарного контролю БА при еозинофільному та нейтрофільному типах запалення ДШ (табл. 4).

Аналіз отриманих результатів показав, що включення до базисної протизапальної терапії дезлоратадину дало вірогідно кращий клінічний ефект при досягненні контролю БА у пацієнтів з еозинофільним типом запалення ДШ.

Висновки

1. Застосування комбінованої з дезлоратадином (Фрібрісом) базисної протирецидивної терапії бронхіальної астми виявилося більш ефективним у дітей з еозинофільним типом запалення дихальних шляхів порівняно з пацієнтами, хворими на неалергічну астму. Це відобразилося у більш значущому зниженні тяжкості нападів та перебігу захворювання.

2. Комбіноване з дезлоратадином (Фрібрісом) лікування дозволило краще контролювати нічні епізоди бронхообструкції при алергічній бронхіальній астмі. Співвідношення шансів досягнення позитивного клінічного ефекту за рахунок зменшення частоти нічних нападів становило при еозинофільному типі запалення дихальних шляхів 5,9 (95% ДІ 1,3–27,3), а при нейтрофільній запальній відповіді бронхів — 3,2 (95% ДІ 0,5–18,9).

3. З метою досягнення кращого клінічного контролю над симптомами бронхіальної астми в дітей шкільного віку до базисної протирецидивної терапії доцільно включати дезлоратадин (Фрібріс), особливо в пацієнтів з еозинофільним типом запалення бронхів.

Перспективи подальших досліджень. Для покращення результатів лікування бронхіальної астми в дітей дослідити ефективність базисної протирецидивної терапії в поєднанні з пероральними антигістаміновими препаратами різних поколінь.