Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

Введение

Гематурия является одним из типичных проявлений поражения почек у детей. До настоящего времени в литературе существуют значительные расхождения и противоречия в отношении диагностики патологически значимого уровня гематурии. Одним из объяснений этому может быть использование разных методов для сбора, хранения и анализа мочи. Большинство авторов понимают под гематурией присутствие в моче патологического числа эритроцитов (более 3–5 в поле зрения), определяемого при исследовании осадка центрифугированной порции мочи [3, 6, 7]. Количественная характеристика гематурии — присутствие в 1 мл мочи более 2 x 10³ эритроцитов в пробе по Нечипоренко или более 2 x 10⁶/сут в пробе по Аддису—Каковскому [4, 5]. Макрогематурия определяется невооруженным глазом. Моча при этом может иметь ярко-красную, бурую, ржавую окраску или цвет мясных помоев [1, 2]. Макрогематурия обычно вызывает тревогу у пациентов и настороженность врачей, что способствует чрезмерному диагностическому поиску и необоснованным лечебным воздействиям при выявлении данного симптома. Наиболее часто макроскопическое изменение цвета мочи наблюдается у детей при гематурической форме хронического гломерулонефрита (ГФХГН).

Целью исследования явилось изучение современных клинических и морфологических особенностей течения ГФХГН у детей с макрогематурией.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 102 ребенка, больных ГФХГН. Возраст пациентов составил от 1,5 до 17 лет (в среднем 9,5 ± 0,4 года). Девочки и мальчики встречались с одинаковой частотой (50,0 ± 5,0 %). Средняя длительность заболевания до поступления в клинику составила 28,8 ± 3,1 мес.

С целью анализа влияния макрогематурии на течение ГФХГН в детском возрасте проведено сопоставление показателей больных, условно разделенных на группы в зависимости от наличия или отсутствия данного симптома: 44 пациента с макрогематурией (І группа) и 58 больных без таковой (ІІ группа).

Больным проводился комплекс общеклинических (анализы мочи и крови, суточная протеинурия, проба по Зимницкому, проба по Нечипоренко), биохимических (белок и белковые фракции, общий холестерин, мочевина, креатинин сыворотки крови, клубочковая фильтрация и реабсорбция по пробе Реберга), бактериологических, иммунологических (количественное определение IgА, IgМ, IgG), инструментальных (ультрасонография почек, чрескожная нефробиопсия), морфологических (световая микроскопия, окраска гематоксилином и эозином, PAS-реакция) исследований.

Результаты и обсуждение

Макрогематурия зафиксирована у 43,1 ± 4,9 % (р < 0,05) обследованных детей с ГФХГН. Средняя длительность заболевания до поступления в клинику у больных с макрогематурией была достоверно меньше, чем в группе пациентов без макроскопического изменения цвета мочи (16,95 ± 3,89 мес. против 37,83 ± 4,23 мес., p < 0,001). Выявлена взаимосвязь длительности ГФХГН до поступления в клинику с наличием макрогематурии: у детей с длительностью заболевания до 6 месяцев макрогематурия отмечалась достоверно чаще, чем в более поздних сроках (61,4 ± 7,4 % против 24,1 ± 5,7 %, p < 0,001).

В группе больных с макрогематурией мальчики встречались в 2 раза чаще, чем девочки (68,2 ± 7,1 % против 31,8 ± 7,1 %, p < 0,001). При анализе возрастного аспекта выявлено достоверное увеличение количества случаев макрогематурии у пациентов дошкольного возраста (43,2 ± 7,6 % против 24,1 ± 5,7 %, p < 0,04).

Наличие очагов хронической инфекции не влияло на частоту встречаемости макрогематурии (43,2 ± 7,6 % в І группе и 31,0 ± 6,1 % во ІІ группе, р > 0,05). Одинаково часто регистрировались хронический тонзиллит и сочетание нескольких очагов инфекции.

Сопутствующая патология отмечалась в обеих группах примерно с одинаковой частотой (38,6 ± 7,4 % больных в І группе и 25,9 ± 5,8 % во ІІ группе) и была представлена заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, атопией, глистными инвазиями. При этом установлена достоверная зависимость частоты встречаемости макрогематурии и герпетической инфекции: макрогематурия регистрировалась у всех детей с сопутствующей герпетической инфекцией (p < 0,02).

В группе больных с макрогематурией достоверно чаще был выявлен фактор, предшествующий заболеванию (72,7 ± 6,8 % против 48,3 ± 6,6 %, p < 0,02). Острая респираторная вирусная инфекция в 1,8 раза чаще вызывала макрогематурию у детей с ГФХГН (45,5 ± 7,6 % против 25,9 ± 5,8 %, p < 0,04). Не отмечено достоверной связи между возникновением макрогематурии и бактериальными инфекциями (ангина, скарлатина, стрептодермия и другие гнойно-воспалительные заболевания), а также ветряной оспой, краснухой, переохлаждением, травмой и вакцинацией.

Проведена оценка влияния наследственного фактора на наличие макрогематурии у пациентов с ГФХГН. У детей с отягощенностью по почечнокаменной болезни в 6,7 раза чаще регистрировалась макрогематурия (11,4 ± 4,8 % против 1,7 ± 1,7 %, p < 0,04). Отягощенность семейного анамнеза по соматической патологии у больных обеих групп выявлялась примерно с одинаковой частотой (45,5 ± 7,6 % в І группе и 51,7 ± 6,6 % во ІІ группе, р > 0,05).

Проведена оценка характеристик мочевого синдрома в зависимости от наличия макрогематурии. Лейкоцитурия по данным общего анализа мочи (59,1 ± 7,5 % против 37,9 ± 6,4 %, p < 0,03) и пробы по Нечипоренко (38,6 ± 7,4 % против 13,8 ± 4,6 %, p < 0,004) у пациентов с макрогематурией регистрировалась достоверно чаще, чем у детей без таковой. По данным пробы по Нечипоренко в основном имела место незначительная лейкоцитурия (до 20 x 10 6 /л): в І группе — у 25,0 ± 6,6 % детей и во ІІ группе — у 10,3 ± 4,0 %, p < 0,05.

Среднее значение протеинурии (0,59±0,1 г/л в І группе и 0,36 ± 0,09 г/л во ІІ группе), частота встречаемости суточной протеинурии более 1 г/сутки (31,8 ± 7,8 % и 15,5 ± 4,8 % соответственно) не отличались в зависимости от наличия макрогематурии. Установлено, что по мере увеличения длительности макрогематурии повышался уровень протеинурии. Это было доказано наличием прямой корреляционной связи (r = 0,41, р < 0,006).

Цилиндрурия в 2,6 раза чаще регистрировалась у детей с макроскопическим изменением цвета мочи (45,5 ± 7,6 % против 17,2 ± 5,0 %, p < 0,002). При этом вид цилиндров не имел существенных отличий у пациентов обеих групп: гиалиновые — у 29,5 ± 7,0 % больных в І группе и 13,8 ± 4,6 % во ІІ группе, зернистые — у 9,1 ± 4,4 % и 1,7 ± 1,7 %, эритроцитарные — у 6,8 ± 3,8 % и 1,7 ± 1,7 % больных.

Характер кристаллурии не оказывал влияния на частоту встречаемости макрогематурии: ураты отмечались у 38,6 ± 7,4 % детей с макрогематурией и у 27,6 ± 5,9 % больных без макроскопического изменения цвета мочи, мочевая кислота — у 31,8 ± 7,1 % и 43,1 ± 6,6 %, оксалаты — у 27,3 ± 6,8 % и 22,4 ± 5,5 % больных соответственно. Средний уровень мочевой кислоты крови у обследуемых пациентов составил 0,28 ± 0,01 ммоль/л в І группе и 0,27 ± 0,01 ммоль/л во ІІ группе, р > 0,05.

Функциональное состояние почек по данным креатинина крови, клиренса по эндогенному креатинину не отличалось в зависимости от наличия макрогематурии. Среднее значение креатинина крови составило 0,051 ± 0,003 ммоль/л в І группе и 0,047 ± 0,003 ммоль/л во ІІ группе. Выше нормы данный параметр регистрировался у 4,5 ± 3,2 % и у 3,4 ± 2,4 % больных соответственно. Наблюдалось достоверно большее среднее значение уровня мочевины сыворотки крови у больных с макрогематурией, причем данный параметр находился в пределах возрастной нормы (6,29 ± 0,43 ммоль/л против 5,15 ± 0,17 ммоль/л, р < 0,02). Отмечена прямая корреляционная связь длительности макрогематурии с уровнем мочевины (r = 0,45, р < 0,003) и креатинина (r = 0,54, р < 0,001) крови. Среднее значение уровня клубочковой фильтрации в группе больных с макрогематурией составило 103,32 ± 5,26 мл/мин, реабсорбции — 98,13 ± 0,17 %.

В группе детей с макрогематурией достоверно чаще регистрировалось нарушение концентрационной функции по данным пробы по Зимницкому (40,9 ± 7,5 % против 17,2 ± 5,0 %, р < 0,008).

Показатели бактериологического исследования мочи у пациентов с ГФХГН не влияли на частоту макрогематурии.

Анализ периферической крови показал, что среднее значение СОЭ у больных с макрогематурией было существенно выше (21,66 ± 2,54 мм/час против 12,45 ± 1,48 мм/час, p < 0,003). Повышенная СОЭ встречалась в 2 раза чаще в группе детей с макрогематурией (70,5 ± 7,0 % против 36,2 ± 6,4 %, p < 0,001). Длительность макрогематурии напрямую коррелировала с показателем СОЭ (r = 0,49, р < 0,001).

Среднее значение общего белка сыворотки крови было достоверно ниже у больных с макрогематурией. При этом данный показатель не выходил за границы нормальных значений (66,19 ± 1,27 г/л против 70,79 ± 0,95 г/л, р < 0,005). Незначительная преходящая гипопротеинемия чаще наблюдалась в группе детей с макрогематурией (25,0 ± 6,6 % против 5,2 ± 2,9 %, p < 0,004). Показатели белкового спектра не отличались в изучаемых группах. В результате корреляционного анализа выявлено, что по мере увеличения длительности макрогематурии повышался уровень α₂-глобулинов (r = 0,44, р < 0,003).

Холестерин крови не изменялся в зависимости от наличия макрогематурии и соответствовал возрастной норме (4,36 ± 0,16 ммоль/л в І группе и 4,34 ± 0,14 ммоль/л во ІІ группе, р > 0,05).

Титр АСЛО и параметры иммунологического статуса не имели существенных отличий в обеих группах. При этом установлена прямая корреляционная связь длительности макрогематурии с уровнем IgМ крови (r = 0,54, р < 0,001).

Проведен анализ результатов ультразвукового исследования почек у детей с ГФХГН в зависимости от наличия макрогематурии. В группе больных с макрогематурией нормальная сонографическая картина наблюдалась достоверно реже (61,4 ± 7,4 % против 82,8 ± 5,0 %, р < 0,02). Для этих пациентов характерным было наличие структурных изменений в виде повышенной эхогенности коркового вещества и утраты дифференцировки почечной ткани (11,4 ± 4,8 % против 0 %, р < 0,009). Другие патологические ультразвуковые изменения встречались в изучаемых группах примерно с одинаковой частотой и не оказывали влияния на частоту макрогематурии.

Для установления характера морфологических изменений в почках у детей с макрогематурией проведено сопоставление морфологических показателей больных, условно разделенных на группы в зависимости от наличия или отсутствия макрогематурии: 23 пациента с наличием данного признака (І группа) и 24 — без такового (ІІ группа).

В группе больных с макрогематурией основной морфологической формой являлся диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит (ГН) — 65,2 ± 10,2 %. Отмечалась тенденция к более частой регистрации пролиферативного ГН у пациентов І группы, чем во ІІ группе (17,4 ± 8,1 % против 8,3 ± 5,8 %, р > 0,05).

Увеличение мезангиального матрикса наблюдалось в большинстве случаев и встречалось одинаково часто в изучаемых группах (83,0 ± 5,5 % и 83,8 ± 7,8 %, р > 0,05). В группе больных с макрогематурией увеличение мезангиального матрикса было умеренным (43,5 ± 10,6 % против 16,7 ± 7,8 %, р < 0,05). Пролиферация мезангиальных клеток отмечалась у всех больных. У пациентов с макрогематурией чаще отмечалась умеренная, неравномерно выраженная пролиферация мезангиальных клеток (60,9 ± 10,4 % против 29,2 ± 9,5 %, р < 0,03).

Изменение базальной мембраны капилляров клубочка существенного влияния на частоту встречаемости макрогематурии не оказывало.

Тенденция к пролиферации эпителия капсулы чаще имела место у детей с макроскопическим изменением цвета мочи (39,1 ± 10,4 % против 12,5 ± 6,9 %, р < 0,04). Белковые массы в просвете капсулы клубочка, микрополулуния и полулуния регистрировались у единичных больных (17,4 ± 8,1 % в І группе и 16,7 ± 7,8 % во ІІ группе, р > 0,05).

При оценке содержимого просвета канальцев выявлено, что гиалиновые цилиндры в сочетании с эритроцитами и эритроцитарными цилиндрами достоверно чаще встречались у больных с макрогематурией (30,4 ± 9,8 % против 4,2 ± 4,2 %, р < 0,04). Тубулярные изменения не оказывали влияния на частоту макрогематурии, так как имели место у всех пациентов в изучаемых группах. При макрогематурии наблюдалась тенденция к более частому выявлению очагового склероза в интерстициальной ткани (43,5 ± 10,6 % против 33,3 ± 9,8 %, р > 0,05) и ее лимфогистиоцитарной инфильтрации (81,3 ± 10,1 % против 72,7 ± 14,1 %, р > 0,05).

Признаки хронизации существенно не отличались в изучаемых группах. Гиалиноз клубочков выявлен у 17,4 ± 8,1 % детей в І группе и у 37,5 ± 0,1 % во ІІ группе (р > 0,05), склероз клубочков — у 13,0 ± 7,2 и 20,8 ± 8,5 % (р > 0,05), сращения капилляров с капсулой клубочка — у 56,5 ± 10,6 и 50,0 ± 10,4 % (р > 0,05) соответственно.

Таким образом, прижизненное морфологическое исследование почечной ткани у детей с макрогематурией при ГФХГН показало умеренно выраженные морфологические признаки активности. От наличия макрогематурии не зависели морфологические признаки хронизации. Поэтому проведение чрескожной нефробиопсии детям с макрогематурией при ГФХГН можно считать нецелесообразным.

Выводы

1. Макрогематурия регистрируется у 43,1 ± 4,9 % больных (р < 0,05) и чаще наблюдается у мальчиков дошкольного возраста. Наличие макрогематурии дает возможность поставить диагноз ГФХГН в более ранние сроки от начала заболевания.

2. Установлена связь макрогематурии с острой респираторной вирусной инфекцией. Очаги хронической инфекции не влияют на частоту макрогематурии. Факторами, предрасполагающими к возникновению макрогематурии, являются сопутствующая герпетическая инфекция и наследственная отягощенность по почечнокаменной болезни.

3. Фильтрационная и азотовыделительная функции почек при ГФХГН у детей с макрогематурией в большинстве случаев не нарушены. Снижение концентрационной способности почек наблюдается у 40,9 ± 7,5 % пациентов (р < 0,008).

4. Клиническими особенностями течения ГФХГН у детей с макрогематурией являются повышение СОЭ, наличие незначительной лейкоцитурии, цилиндрурии, снижение концентрационной функции почек, ультрасонографические изменения почек в виде повышенной эхогенности коркового вещества и утраты кортико-медуллярной дифференцировки.

5. По мере увеличения длительности макрогематурии повышается уровень протеинурии, мочевины и креатинина крови, СОЭ, α₂-глобулинов, IgM крови. Это позволяет сделать вывод, что активность воспалительного процесса увеличивается в зависимости от длительности макрогематурии.

6. Наиболее частая морфологическая форма ГН у детей с макрогематурией — диффузный мезангиопролиферативный ГН. Характерными морфологическими изменениями почечной ткани являются умеренное увеличение мезангиального матрикса и умеренная пролиферация мезангиальных клеток, тенденция к появлению интерстициальных изменений в виде очагового склероза и лимфогистиоцитарной инфильтрации.