Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

У сучасний період частота хламідійної інфекції серед дітей досягла значних розмірів, у тому числі й в Україні, і є однією з найважливіших та актуальних проблем педіатрії [6]. Збільшення інфікованості хламідійною флорою пов'язують зі зміною загального мікробного фону, підвищенням використання антибіотиків та гормонів, що змінює біоценоз організму, його імунологічний та ендокринний статус [8]. Особливо висока частота інфікованості хламідіями виявлена в дітей, які часто та тривало хворіють на обструктивні бронхіти, пневмонії [1], однак через низьку діагностованість даної інфекції терапія проводиться неадекватно та без урахування особливостей збудника.

Хламідії є грамнегативними бактеріями, облігатними внутрішньоклітинними паразитами, зустрічаються у вигляді двох форм. Низка особливостей притаманна хламідіям усіх відомих видів: спільний антиген, енергозалежний внутрішньоклітинний паразитизм, наявність ДНК, РНК, бактеріоподібної оболонки, загальний тип розвитку в клітині [3, 11]. Двофазний життєвий цикл хламідій відбувається в клітині хазяїна і супроводжується зміною вегетативних неінфекційних форм, що реплікують: ретикулярних тілець (РТ) і елементарних тілець (ЕТ) — інфекційних форм хламідій. Ці дві форми хламідій адаптовані відповідно до клітинної й позаклітинної форм існування. Розмноження збудника зумовлює загибель клітин і проникнення хламідій у кров, паренхіматозні органи, лімфоїдну тканину, де вони можуть персистувати протягом тривалого часу, викликаючи імунну та алергічну реакції [9]. Основну роль у взаємодії хламідійної інфекції з імунною системою організму, що і визначає перебіг захворювання та впливає на персистенцію хламідій, відіграє синтез інтерферону-гамма (ІФН-γ). Присутність ІФН-γ та подальша супресія внаслідок продукції IL-4 призводить до відповіді Th1-типу і знищення внутрішньоклітинних патогенів [2]. Хламідійна клітина виробляє антилізосомальні ферменти, знижуючи ефективність фагоцитозу. Фагоцитоз за умови хламідійної інфекції є незавершеним, фагоцити виділяють велику кількість медіаторів запалення.

Необхідно зауважити, що спонтанне одужання від хламідіозу навряд чи можливе, первинна інфекція не індукує довготривалий імунітет, носійства хламідій не існує. Всі інфіковані є хворими. Хламідіоз — це стовідсотково інфекційний процес. Тому при виявленні у хворої дитини хламідій, навіть за відсутності клінічних проявів, обов'язково необхідно проводити комплексне лікування [7].

Крім цього, хламідії конкурують за вітаміни, кофактори, поживні речовини та енергетичні ресурси [4]. За даними науковців, подібні патогени є неспецифічними біологічними стресорами [14]. У результаті цього організм дитини постійно знаходиться у стані енергетичного дефіциту, а імунна система — у стані напруги. Приєднання будь-якої опортуністичної інфекції може призвести до зриву адаптаційних можливостей, тривалого перебігу захворювань та різноманітних ускладнень. Однією з причин тривалого перебігу захворювань та розвитку рецидивів є метаболічні порушення, що призводять до гіпоксії та ацидозу з подальшим порушенням процесів утворення та витрачення енергії.

З урахуванням вищевикладеного метою нашої роботи була оцінка стану енергетичного обміну та ефективності метаболічної терапії у дітей із гострими бронхолегеневими захворюваннями на фоні інфікування хламідіями.

Нами було обстежено 65 дітей, які надійшли на лікування в пульмонологічне відділення з гострою бронхолегеневою патологією. Всім дітям при надходженні було проведене обстеження методом імуноферментного аналізу на серологічні маркери хламідійної (IgM та IgG) інфекції діагностичними наборами «ІмДі-спектр» (м. Новосибірськ) та полімеразної ланцюгової реакції на наявність Сhlamydia pneumoniae діагностичним набором BIORON GmbH (Німеччина), матеріалом дослідження був зскрібок із задньої стінки глотки. У 35 дітей встановлено інфікування хламідіями, вони склали основну групу. У 30 дітей, які склали контрольну групу, аналізи на хламідіоз були негативними.

Всім дітям проводилось клінічне обстеження: загальний аналіз крові, рентгенографія органів грудної клітки. Також оцінювали стан метаболічного обміну за активністю мітохондріального дихального ферменту сукцинатдегідрогенази (СДГ) у лімфоцитах крові (за методом Нарцисова, модифікація — Stuart, Simpson) [10], рівня сечовини в крові, що свідчить про метаболічні зміни при переході на анаеробний гліколіз при дефіциті енергії. Аналіз рівня ферментного статусу лімфоцитів дозволяє оцінити метаболічну активність та інтенсивність енергетичного обміну у дітей на клітинному рівні. За даними авторів [13, 14], функціональний стан лімфоцитів залежить від рівня енергетичного обміну, а його інтенсивність визначається активністю СДГ — основого ферменту циклу Кребса.

Всі діти основної групи отримували терапію основного захворювання, стандартну схему лікування респіраторного хламідіозу. Лікування хламідіозу проводилось азитроміцином, пробіотиками та імуномодуляторами. 17 дітей, які увійшли в першу підгрупу основної групи, додатково отримували метаболічну терапію препаратом, дія якого спрямована на клітинне дихання, що включає три стадії: утворення ацетил-КоА із пірувату, циклічне руйнування ацетильних груп з виходом СО 2 та атомів водню (цикл Кребса) та перенесення електронів до молекул кисню. Другу підгрупу основної групи склали 18 інфікованих хламідіями дітей, які метаболічну терапію не отримували.

Статистична обробка отриманих матеріалів була проведена з використанням пакетів статистичних програм Microsoft Exсel. При нормальному розподілі показників використовувася метод із визначенням середнього арифметичного, середньоквадратичної помилки та стандартного відхилення. Вірогідність відмінностей отриманних величин визначалась за допомогою критерію Стьюдента. При розподілі величин відмінного від нормального використовувався непараметричний метод визначення медіани та її довірчого інтервалу (ДІ).

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз гемограм при надходженні до стаціонару показав, що середній рівень еритроцитів, лейкоцитів та лімфоцитів вірогідно не відрізнявся у дітей із груп спостереження. Однак у дітей основної групи спостерігалось вірогідне підвищення відсоткового вмісту еозинофілів у крові 5,72 ± 1,51 % проти 2,08 ± 0,58 % на відміну від дітей контрольної групи (р < 0,05). Відомо, що еозинофілія є супутником будь-якого запального процесу: вона з'являється на пізніх етапах запалення і є ознакою позитивної динаміки захворювання, оскільки еозинофіли, як і нейтрофільні гранулоцити, є фагоцитами та цитотоксичними клітинами, тому роль еозинофілів полягає в боротьбі з внутрішньоклітинними інфекціями. На початкових етапах запалення спостерігається протилежне явище: кількість еозинофілів знижена, аж до відсутності [5]. Отже, підвищення рівня еозинофілів у крові на момент надходження у відділення у дітей основної групи свідчить про напруженість місцевого імунітету внаслідок носійства хламідійних патогенів.

Також ми спостерігали в дітей основної групи при надходженні до стаціонару вірогідно більш низький рівень моноцитів периферичної крові. Відомо, що моноцити є плазматичними попередниками макрофагів — унікальних за своїми властивостями клітин. Унікальність макрофагів полягає в тому, що вони поєднують у собі функції ефективного фагоцита, цитотоксичного агента та антигенпрезентуючої клітини. За якістю виконання антигенної презентації макрофаги поступаються лише дендритній клітині [5]. Абсолютний моноцитоз спостерігається протягом усієї імунної відповіді на дію антигену; період відносного моноцитозу є недовготривалим і визначається під час розгорнутої клінічної картини хвороби. У нашому спостереженні в дітей контрольної групи при надходженні до відділення в перші дні захворювання спостерігалось підвищення рівня моноцитів периферичної крові до 12,2 ± 3,5 % проти 7,5 ± 1,3 % (р < 0,05). Це свідчить про те, що в дітей контрольної групи в період активної агресії антигенів, які викликали гострі бронхолегеневі захворювання, відповідь макрофагальної системи значно слабша, на відміну від дітей основної групи.

У результаті проведеного дослідження енергетичного обміну було встановлено, що у дітей основної групи спостерігається зниження показників медіани середніх значень СДГ в лімфоцитах на відміну від дітей контрольної групи — 1,27 ум.од. (ДІ = 0,06) проти 1,43 ум.од. (ДІ = 0,09); р < 0,05.

Зниження активності мітохондріального ферменту СДГ свідчить про порушення метаболізму лімфоцитів у дітей основної групи та відображає зниження функціональної активності клітин, що залежить від рівня енергетичного обміну.

При дослідженні рівня сечовини в крові ми виявили, що в дітей основної групи, інфікованих хламідіями, середній рівень сечовини був вірогідно вищим. Медіана показників сечовини в дітей основної групи склала 4,75 г/л (ДІ = 0,54) проти 3,5 г/л (ДІ = 0,37) у дітей контрольної групи (р < 0,05).

Підвищений рівень сечовини в крові у дітей із респіраторними захворюваннями на фоні інфікування хламідіями можна пояснити. У нормі в результаті анаеробного метаболізму глюкози утворюється 38 молекул АТФ (при анаеробному гліколізі — 2, у циклі Кребса — 36). Але недостатнє включення пірувату в цикл Кребса та недостатня трансформація його в лактат призводить до того, що клітина недоотримує енергетичний субстрат та страждає від ацидозу, що погіршує метаболічні порушення. За необхідності АТФ може утворюватися з двох молекул АДФ, і в цьому випадку відбувається поступове накопичення молекул АМФ та аміаку [13]. Частина аміаку виділяється нирками, однак основний шлях його метаболізму — це синтез сечовини в гепатоцитах. На підставі цього можна з високим ступенем вірогідності припустити, що в дітей основної групи, інфікованих хламідіями, спостерігаються порушення нормального метаболізму клітин і як наслідок — анаеробного гліколізу та збільшення амонію в результаті альтернативного шляху утворення енергії.

При клінічному спостереженні через місяць після виписки зі стаціонару ми виявили, що в дітей першої підгрупи основної групи у 11,7 % випадків залишався сухий кашель на відміну від дітей другої підгрупи, у яких кашель залишався у 66,6 % випадків (p < 0,05), двоє дітей із другої підгрупи протягом місяця повторно захворіли на ГРВІ. Матері дітей другої підгрупи основної групи скаржились на постійне «покашлювання» їх дітей у 55,5 % випадків.

Аналіз стану енергетичного обміну в інфікованих хламідіями дітей першої та другої підгруп після проведеної метаболічної терапії проводився через місяць після виписки дітей зі стаціонару.

Отримані результати лабораторних досліджень після лікування показали, що в першій підгрупі дітей, які отримували в комплексному лікуванні метаболічну терапію, медіана показників середнього рівня лейкоцитів у крові була вірогідно нижчою, ніж у дітей другої підгрупи, які отримували лише стандартну терапію, і склала 6,5 тис/мкл (ДІ = 0,7) проти 8,8 тис/мкл (ДІ = 1,0), що свідчить про зниження напруги лейкопоезу (р < 0,05).

У дітей 2-ї підгрупи збільшення кількості лейкоцитів за відсутності клінічних проявів захворювання свідчить про напруження лейкопоезу. У більшості дітей, які отримували метаболічну терапію, рівень лімфоцитів у крові збільшився (у 52 % дітей проти 27,7 % другої групи), що свідчить про підвищення активності імунної системи.

Медіана показників рівня еозинофілів периферичної крові була значно вищою в дітей другої підгрупи і склала 4,0 % (ДІ = 1,3) проти 2,0 % (ДІ = 0,7) у дітей першої підгрупи, що свідчить про напруженість місцевого імунітету в дітей, які не отримували метаболічну терапію.

Медіана показників рівня моноцитів, навпаки, була вищою в дітей першої підгрупи і складала 7,0 % (ДІ = 1,0) проти 5,0 % (ДІ = 1,0), що свідчить про активність макрофагальної ланки імунітету.

Аналіз активності гістохімічної реакції на СДГ в крові у дітей показав, що збільшення активності даного ферменту спостерігалося в дітей першої підгрупи основної групи, які отримували метаболічну терапію, де медіана показників рівня СДГ склала 1,52 ум.од. (ДІ = 0,03) проти 1,22 ум.од. (ДІ = 0,13) у дітей другої підгрупи (р < 0,05).

Збільшення активності гістохімічної реакції на СДГ в крові у дітей першої підгрупи основної групи свідчить про більш високу активність процесів розщеплення глюкози. При цьому збільшення реакції на СДГ пов'язане зі збільшенням активності аеробного шляху розщеплення глюкози. Це підтверджується значним зниженням рівня сечовини в крові у дітей першої підгрупи основної групи порівняно з рівнем сечовини при надходженні до відділення на початку захворювання (при надходженні медіана становила 4,75 г/л (ДІ = 0,54) проти 3,7 г/л (ДІ = 0,35) при другому обстеженні наприкінці лікування, р < 0,05), у той час як у дітей другої підгрупи вірогідного зниження рівня сечовини в крові не відзначалося.

Знижений рівень сечовини крові в дітей, які отримували метаболічну терапію, свідчить про зменшення вільнорадикальних процесів в організмі внаслідок гіпоксії. У дітей, які не отримували метаболічну терапію, антиоксидантний захист у період клінічного одужання знаходиться в стані напруги на відміну від дітей першої підгрупи.

Аналіз НСТ-тесту, що відображає кисеньзалежний метаболізм нейтрофільних гранулоцитів у крові в дітей із груп спостереження, показав вірогідне зниження даного показника в дітей першої підгрупи, які отримували метаболічну терапію (табл. 1).

Оскільки спонтанний НСТ-тест відображає ступінь функціонального подразнення фагоцитарних клітин, нормалізація показників тесту свідчить про стабілізацію гомеостазу, що спостерігається в дітей першої підгрупи основної групи.

При катамнестичному спостереженні за дітьми обстежених груп нами виявлено, що діти першої підгрупи основної групи, які отримували метаболічну терапію, мали поодинокі випадки повторних респіраторних захворювань у вигляді ГРВІ, ніж діти, яким була проведена стандартна терапія респіраторного хламідіозу (захворіли повторно 11,7 % дітей першої підгрупи проти 61,1 % дітей другої підгрупи).

Висновки

Отже, гострі респіраторні захворювання в інфікованих хламідіями дітей перебігають на фоні енергетичної недостатності на мітохондріальному рівні. Присутність внутрішньоклітинного патогену призводить до напруження та знесилення захисних механізмів організму дитини, що є причиною тривалого перебігу захворювання та розвитку ускладнень і рецидивів.

Збільшення рівня сечовини крові в дітей із респіраторними захворюваннями на фоні хламідіозу свідчить про включення анаеробного гліколізу внаслідок дефіциту енергії та напруження синтетичної функції гепатоцитів як захисної реакції при гіперамоніємії.

Враховуючи отримані дані, у лікування та реабілітацію дітей з респіраторними захворюваннями на фоні інфікування хламідіями необхідно включати не тільки імунокоригуючі препарати, але й ті, що відновлюють енергетичний потенціал клітин та нормалізують обмін речовин.

При застосуванні метаболічної терапії поліпшується робота внутрішньоклітинних ферментних систем, активується тканинне дихання та окисно-відновлювальні процеси в організмі дитини, збільшується кількість енергії, що виробляється клітиною, відновлюється засвоюваність вітамінів та мікроелементів, що необхідно для боротьби з внутрішньоклітинним патогеном.