Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

Актуальность

С каждым годом все большую значимость приобретает высокий уровень заболеваемости среди детского населения, обусловленный наличием контингента часто и длительно болеющих (ЧДБ) острыми респираторными инфекциями детей. В Украине ежегодно респираторные инфекции переносит более 4 миллионов детей раннего возраста, т.е. в среднем каждый второй ребенок [1–9]. Число заболеваний респираторными инфекциями у детей в 7–7,5 раза превышает уровень всех остальных инфекционных заболеваний [5–9]. На долю диспансерной группы ЧДБ приходится от 30 до 65 % детей [1–4].

Известно [8, 10–14], что частые ОРВИ у детей раннего возраста способствуют развитию хронических, рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, придаточных пазух носа, глаз, мочевыделительного и желудочно-кишечного тракта, оказывают влияние на задержку физического развития, формирование аллергической патологии, нейровегетативных дисфункций и др.

Хотя в большинстве случаев у детей, часто и длительно болеющих ОРВИ, грубых изменений в состоянии иммунитета не выявляется [15–17], по данным многих авторов (В.Ю. Альбицкого, Т.Я. Черток, Т.П. Марковой, Е.И. Юлиша), у них наблюдается состояние дисбаланса в системах адаптации с их функциональным перенапряжением [2, 18–23].

Учитывая гетерогенность причин развития синдрома частых и длительных респираторных заболеваний у детей, мы согласны с мнением профессора Н.Л. Аряева [24, 25] о необходимости определения механизмов развития заболеваний и разработки направленной этиопатогенетической терапии.

Наши наблюдения и данные многочисленных исследований [21, 22, 26–29] свидетельствуют об этиологической значимости внутриклеточных персистирующих возбудителей в формировании самостоятельного инфекционного заболевания; кроме того, они являются фактором, определяющим сдвиги в системах адаптации ЧДБ детей. В связи с этим обращает на себя внимание цитомегаловирус (ЦМВ), характеризующийся высокой вирулентностью, распространенностью и иммуносупрессивностью [27–29].

Проблема состояния здоровья инфицированных ЦМВ детей за последнее время приобрела огромное значение из-за ее расширяющихся масштабов [30–34]. Экспертный совет Европейского регионального бюро ВОЗ (2001) [35] отметил, что ЦМВ-инфекция является одним из наиболее важных агентов, воздействующих на соматическое здоровье детей, имеющих возрастную (функциональную) иммунологическую незрелость. Поэтому рассмотрение персистирующей ЦМВ-инфекции как фона, определяющего заболеваемость детей раннего возраста частыми и длительно протекающими инфекциями органов дыхания, является актуальной задачей здравоохранения.

Гетерогенность поражений (от дисфункции различных звеньев иммунитета до различной соматической патологии — хореоретинита, атрофии слухового нерва, патологии зубов, анемии, задержки умственного развития, нейромышечных нарушений, гепатита и пороков развития) [36–46] обусловлена пантропизмом вируса, индивидуальными особенностями реагирования организма на инфекцию, вариабельностью нарушений показателей иммунитета и состоянием межклеточного взаимодействия. Функциональные нарушения у детей, вызываемые персистирующим течением ЦМВ-инфекции, могут приводить как к качественным, так и к количественным изменениям в системе иммунитета, что сказывается на развитии и исходе инфекционных заболеваний.

Отличительной особенностью детей раннего возраста является различная чувствительность отдельных компонентов иммунной системы к влиянию одного и того же фактора. Вследствие отрицательного воздействия персистирующего инфекционного процесса меняется архитектоника функциональных взаимодействий между структурными элементами системы и количественным характером защитного ответа. Это и сказывается на адекватности иммунного ответа, развитии и исходе заболевания. Особенно нагляден данный процесс в случаях повторных ОРВИ, существенно углубляющих нарушения иммунных реакций. Высокая аллергизация и анемизация, дисгармоническое физическое развитие, отставание в нервно-психическом развитии и другие нарушения нередко являются следствием как частых ОРВИ у детей раннего возраста, так и персистирующей ЦМВ-инфекции [7, 12, 13].

В последние годы выдвинуто новое концептуальное направление в формировании статуса часто болеющих детей — участие персистирующих внутриклеточных инфекций, влияние которых прослеживается с перинатального периода развития ребенка [23, 27–29, 47–54]. Феномен персистенции состоит в непрерывности инфекционного процесса, что на фоне неадекватной терапии приводит к селекции возбудителя, снижая при этом степень адаптивности иммунной системы.

Существуют две альтернативные гипотезы герпесвирусной персистенции, которые допускают развитие рецидивов на основании статического или динамического состояния вируса [55–57]. Согласно статической гипотезе, цитомегаловирус находится в непродуктивном ожидании «пускового фактора» — любая активация приводит к переходу из латентного состояния инфекции к ее активной фазе. Динамическая гипотеза предусматривает постоянную репликацию вируса, вызывающего микрофокусы инфекции. Иммунодефицитные состояния приводят к более частой сероконверсии латентной инфекции в активную.

По данным ВОЗ [35], в качестве причин смерти вследствие вирусной инфекции герпесвирусы занимают второе место (15,8 %), уступая только вирусам гриппа (35,87 %). В большинстве случаев (85–99 %) герпесвирусная инфекция протекает бессимптомно, а в 1–15 % — с клиническими проявлениями [35, 44, 55, 58–60].

Патоиммунологические особенности ЦМВ-инфицирования сопряжены с персистенцией вируса в организме и интеграцией его в геном клетки. ЦМВ присуща склонность к латентной персистенции в гемопоэтических и иммуноиндифферентных клетках, направленной на структурное изменение генома клетки-мишени. Доказано, что ЦМВ способен вызывать депрессию фагоцитарной и бактерицидной активности инфицированных макрофагов, в результате чего клетки становятся неспособными к лизису вируса, что и формирует внутриклеточную латенцию. Полный цикл репродукции вируса происходит с использованием клеточных пептидов мононуклеаров, в частности белка рр65, во время пролиферации клеток [61–63]. Поэтому активация системы макрофагов может способствовать переходу латентной фазы ЦМВ в активную — репликацию вируса.

Представленные данные [61–67] о способности ЦМВ избегать адекватного иммунного реагирования позволяют сопоставить патогенетические механизмы ЦМВ-инфекции с клинико-иммунологическим состоянием ЧДБ детей и перенести акцент на определение показаний к проведению лечебно-профилактических мероприятий у ЦМВ-инфицированных детей.

Согласно Numazaki, у 2–12 % инфицированных ЦМВ детей инфекция протекает в виде острого процесса, у остальных отмечается латентное течение [68].

Возраст 5–6 месяцев также может быть критическим для реализации врожденной ЦМВИ, что связано с особенностями иммунной системы ребенка в этот период [34].

Важным аспектом является тропность герпесвирусов, в том числе и ЦМВ, к иммунокомпетентным клеткам, что может приводить к различным формам иммунопатологии, прежде всего — к иммунной недостаточности. А.С. Прилуцкий, рассматривая клинические аспекты ЦМВИ у детей первого года жизни, проводит ассоциативные связи между внутриутробным цитомегаловирусным инфицированием и тимомегалией и считает, что тимоциты наряду с клетками печени и слюнных желез представляют собой клетки-мишени для ЦМВ [69].

При изучении закономерностей изменений в состоянии здоровья детей, инфицированных ЦМВ, авторы сходятся во мнении, что в многоэлементной системе взаимозависимостей между организмом ребенка и вирусной персистенцией роль ЦМВ-фактора не ограничивается прямым повреждающим действием на тропные ткани. Главным элементом при этом является иммунный ответ, по показателям которого можно судить о функционировании системы в целом и прогнозировать исходы заболевания [44, 70, 71]. Причем активация ЦМВ-инфекции может ухудшить течение и прогноз различных по механизму развития заболеваний.

В 80–90 % случаев у детей регистрируются субклинические формы ЦМВ-инфекции, поэтому сопоставить клинический диагноз с лабораторным достаточно сложно: трудно провести грань между острым и хроническим, тем более латентным течением инфекции у детей, когда в патогенезе развития ЦМВИ заложено нарушение динамических иммунорегуляторных процессов. Необходимо клинически оценить относительность понятия латентного течения ЦМВИ в механизмах персистенции, связанных с системностью развития патологического процесса, в котором тканевой тропизм возбудителя с потенциальным риском хронизации на фоне измененного состояния иммунной системы является важнейшим фактором.

Работы, посвященные изучению иммунного статуса детей с ЦМВИ, малочисленны и неоднозначны. Авторы, рассматривая изменения, происходящие в иммунном статусе при ЦМВ-инфицировании, как правило, выделяют два вида изменений: повышение активности отдельных звеньев иммунной системы и/или недостаточность других, т.е. иммунный дисбаланс [72–76]. В ряде исследований отмечена активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета, сопровождающаяся повышением содержания естественных киллеров, Т-хелперов и/или цитотоксических лимфоцитов, гиперпродукцией сывороточных иммуноглобулинов [77–79]. К признакам напряженности иммунной системы относят также повышенный синтез сывороточных интерферонов (ИФН), активацию системы фагоцитов [81–83].

В свою очередь, иммунная недостаточность при ЦМВ-инфекции проявляется снижением способности к стимулированной продукции ИФН-α и/или ИФН-γ, дисиммуноглобулинемией (снижением содержания IgG, реже IgA, повышением содержания IgM), депрессией В-лимфоцитов, снижением абсолютного и относительного числа активированных Т-клеток (CD4+, CD8+, CD25+), уменьшением числа и подавлением цитотоксической активности естественных киллеров (CD16+), угнетением функциональной активности фагоцитов и/или изменением (извращением) их реакций на стимулы, в том числе и на иммунокорректоры [84].

К сожалению, в рассматриваемых работах исследование иммунитета проводилось вне изучения характера течения (активное или латентное) ЦМВ-инфекции.

Ю.П. Ткаченко и О.М. Гиря [85] отметили, что ЦМВ-инфекция как анте-, так и постнатального происхождения способствует развитию умеренного иммунодефицитного состояния уже в периоде новорожденности и его прогрессированию на протяжении первого года жизни, что представляет, по их мнению, сложную форму приобретенной иммунной недостаточности с наиболее значимым повреждением клеточного звена иммунитета, недостаточностью иммуноглобулинообразования и снижением концентрации лизоцима в сыворотке крови.

У детей, часто и длительно болеющих осложненными формами респираторных инфекций, ЦМВ-инфекционный процесс приобретает иной смысл. Ограничение резервов иммунной регуляции у ЧДБ детей, неадекватность иммунного ответа, ускорение темпов системного воспаления в раннем возрасте способствуют активации ЦМВ-инфекции, что, в свою очередь, приводит к кумулирующему эффекту иммунных нарушений [42, 85–87]. Иммуносупрессивное влияние персистирующей ЦМВИ у детей первых лет жизни, при не полностью функционально сформированных органах иммуногенеза, значимо снижает порог их толерантности к инфекциям, увеличивает риск осложнения заболеваний, формирования хронической патологии. Адекватность иммунного ответа зависит не только от морфофункционального состояния защитно-приспособительных систем, генетической детерминированности. Для части детей раннего возраста характерна высокая пластичность иммунных процессов и способность организма использовать их на высоком уровне.

При снижении иммунного статуса или его дисбалансе увеличивается функциональное напряжение органов и систем с доминированием структурных изменений.

В многоэлементной системе взаимодействия между макроорганизмом и респираторными вирусами одной из ведущих реакций является иммунный ответ, по показателям которого можно судить об эффективности функционирования защитных сил в целом. Высокая инфекционная заболеваемость может являться основным клиническим проявлением различных форм иммунодефицита.

Выяснению особенностей состояния иммунитета у ЧДБ детей на фоне различной степени активности ЦМВ и посвящена данная работа.

Материал и методы исследования

С целью оценки клинической значимости изменений и нарушений в иммунном статусе при различном течении ЦМВ-инфекции проведено иммунологическое обследование 77 детей, относящихся к группе ЧДБ, в возрасте от 6 месяцев до 4 лет.

ЧДБ дети в зависимости от инфицированности ЦМВ были разделены на основную группу (I) — ЧДБ дети, инфицированные ЦМВ (n = 53), и группу сравнения (II) — ЧДБ дети, не инфицированные ЦМВ (n = 24). Контрольная группа — практически здоровые сверстники (n = 19). Группа инфицированных ЦМВ детей состояла из двух подгрупп, по своим характеристикам отражающих степень активности течения инфекционного процесса: подгруппа I-A — дети с латентным течением ЦМВИ (n = 23) и подгруппа I-B — дети с активным течением ЦМВИ (n = 30).

Диагноз ЦМВ-инфицирования устанавливали на основании клинико-лабораторных данных с обязательным подтверждением наличия ДНК вируса в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (реактивы НПО «Литекс», г. Москва) и IgM, IgG методом прямой иммунофлюоресценции (реагенты ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Активное течение инфекции устанавливалось на основании выявления ДНК вируса, обнаружения IgM и увеличения уровней специфических IgG. ДНК ЦМВ выявляли в слюне и крови, специфические иммуноглобулины — в сыворотке крови.

Иммунологическое исследование проводилось на 10–14-й день после перенесенного заболевания в состоянии клинического благополучия, в отсутствие какой-либо терапии.

Скринирующая панель исследования включала определение иммунофенотипических клеток CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ и иммуноглобулинов класса IgA, IgM, IgG; расчет иммунорегуляторного индекса (ИРИ); оценку фагоцитарного звена по показателям процента фагоцитарных клеток (ПФК), фагоцитарного числа (ФЧ) и завершенности фагоцитоза (ЗФ).

Для статистической обработки результатов использовались пакет Microsoft Excel и стандартные статистические пакеты SPSS и Statistica 5.5.

Результаты исследования

Была выявлена значительная вариабельность показателей общего иммунитета, установлен высокий уровень асимметрии при вариационном распределении показателей. Поэтому для объективизации оценки иммунного статуса изучаемые показатели распределялись по низкому, оптимальному и высокому диапазону, что соответствует различным типам реагирования иммунной системы.

В табл. 1 представлены средние значения иммунных показателей у детей в зависимости от их инфицированности ЦМВ и характера течения инфекционного процесса.

На рис. 1 представлено среднестатистическое отклонение показателей общего иммунитета у ЧДБ детей на фоне ЦМВ-инфицирования от показателя практически здоровых детей.

В табл. 2 показан частотный спектр иммунных изменений у часто и длительно болеющих детей на фоне ЦМВ-инфицирования.

Методом парных корреляций определена взаимозависимость частоты респираторных заболеваний, длительности их течения в году у ЧДБ детей с персистенцией ЦМВИ и параметров иммунограммы (табл. 3).

При математической обработке результатов исследования по некоторым показателям определена строгая специфичность иммунных реакций у детей с различным течением ЦМВИ. Полученные данные указывали на отсутствие достоверной разницы по 5 позициям между показателями иммунной системы в основной группе и в группе сравнения.

Содержание общих Т-лимфоцитов CD3+-клеток у детей при латентном течении ЦМВ-инфекции в абсолютных (3,17 ± 0,37 г/л; pl, 2, 3 < 0,05) и в относительных (74,74 ± 3,09 %; pl, 2, 3 < 0,05) единицах находилось на уровне максимально высоких значений, превышающих значения у детей контрольной группы на 34,08 и 24,31 % соответственно, и достоверно превышало значения аналогичных показателей во всех представленных к сравнению группах. Иммунный ответ у этой подгруппы характеризовался доминированием числа детей с состоянием гиперфункции CD3+, их насчитывалось 69,56 %.

У детей с активным течением ЦМВ-инфекции среднее значение относительного содержания CD3+ лимфоцитов (59,40 ± 2,34 %; pl, 2 > 0,05, р3 < 0,01) оставалось близким к нормальным величинам и к их уровню у неинфицированных детей. Но при анализе индивидуальных иммунных реакций число детей с повышенным содержанием CD3+ в данной подгруппе составило 66,67 %. Детей, у которых показатель соответствовал бы уровню здоровых сверстников, зарегистрировано не было.

При анализе индивидуальных значений общего числа Т-лимфоцитов (абс., %) по уровням пролиферативного ответа дети в группах распределились практически одинаково: у 30–40 % детей имелась активация пролиферативного ответа CD3+-лимфоцитов, в таком же проценте случаев имело место ингибирование синтеза Т-лимфоцитов; у четверти инфицированных пациентов сравниваемых групп состояние CD3+ (абс.) достигало физиологического уровня. В функциональном отношении, независимо от активности ЦМВИ, в большинстве случаев (60–70 %) отмечалась гиперактивация Т-клеток (%); отличия проявились в числе детей с гипофункцией CD3+-клеток — среди детей с активной ЦМВИ в 2 раза чаще регистрировалось угнетение функциональной активности CD3+-лимфоцитов. По всей видимости, межгрупповая разница количественных показателей зависела от интенсивности иммунного ответа в периоде респираторного заболевания и скорости восстановления функции в периоде реконвалесценции.

У ЧДБ неинфицированных детей в большинстве случаев показатели соответствовали физиологическим значениям. У трети пациентов этой группы преобладала умеренная активация пролиферативного ответа CD3+-клеток.

При изучении хелперной фракции клеточного звена иммунитета у ЧДБ детей установлены достоверные отличия в содержании CD4+-лимфоцитов, зависящие от наличия ЦМВ-инфекции и ее активности. При латентном течении инфекции на фоне клинического благополучия у детей сохранялось повышенное процентное содержание CD4+-клеток в крови (37,96 ± 2,26 %, pl, 2, 3 < 0,05), превышавшее показатель детей с активной ЦМВИ практически в 1,5 раза и существенно отличавшееся от значений неинфицированных и здоровых детей. Для 60,87 % детей с латентной ЦМВИ характерным было увеличение функциональной активности CD4+.

При активном течении инфекционного процесса у детей происходило снижение относительного уровня CD4+-клеток по сравнению с показателями здоровых сверстников (24,00 ± 1,61 %; pl, 2, 3 < 0,05). При этом у 40 % детей отмечалось их подавление, у 40 % функциональная активность CD4+-хелперов была условно приближена к нормальной (показатели в пределах нижней границы нормы) и лишь у 20 % отмечалась умеренная активация.

Разница по абсолютному показателю CD4+-лимфоцитов между подгруппами также имела высокий уровень значимости (р = 0,004).

В подгруппе с активной формой ЦМВИ отмечалось практически двукратное различие в результатах по абсолютному показателю CD4+ (0,83 ± 0,15 г/л; pl < 0,05, р3 < 0,01) по сравнению с данными детей с латентно протекающей инфекцией. Если в подгруппе с латентной инфекцией изменения происходили за счет увеличения пролиферации CD4+-лимфоцитов, то в подгруппе с активным течением — за счет ее снижения.

Между абсолютными и относительными показателями CD8+ у инфицированных детей подгрупп I-A и I-B не было выявлено достоверных различий, хотя интенсивность пролиферативного ответа была более выражена в подгруппе с латентным течением инфекции.

Абсолютное содержание CD8+ в крови у неинфицированных ЧДБ детей (0,90 ± 0,11 г/л; pl, 2 > 0,05) несущественно отличалось от аналогичного показателя контрольной группы и группы детей с активным течением инфекции (0,88 ± 0,21 г/л; pl, 2, 3 > 0,05). В большинстве случаев показатели не выходили за пределы физиологических значений, у трети пациентов наблюдалась активация пролиферативного ответа.

Максимально инвертированным было соотношение CD4+/CD8+ в группе с активным течением инфекции (–31,45 % от нормы), достоверно отличающееся от значений групп, представленных к сравнению (1,09 ± 0,06; pl, 2, 3 < 0,05).

При анализе уровня лимфоцитов с фенотипом CD16+ (%, абс.), основная часть которых представлена натуральными киллерными клетками, у инфицированных детей были выявлены изменения показателя по отношению к группе сравнения и контрольной группе как в активный период, так и на фоне вирусной латенции.

Относительное содержание CD16+ в группах инфицированных детей было близким по значению, с тенденцией к снижению относительно нормальных величин в группе неинфицированных детей (в подгруппе I-A — 10,22 ± 1,39 % (pl, 2, 3 > 0,05) и в подгруппе I-B — 10,55 ± 1,65 % (pl, 2, 3 > 0,05)).

Независимо от активности инфекционного процесса в основном отмечалось снижение функционального потенциала CD16+-клеток: частота низких показателей CD16+ регистрировалась более чем у 60 % детей в подгруппах.

У детей с латентно протекающей ЦМВ-инфекцией обозначилась тенденция к увеличению пролиферации CD16+-клеток (абс.) в среднем на 15,9 % от нормы. У детей с активно протекающей ЦМВ-инфекцией, наоборот, выявлено изменение направленности иммунного реагирования в сторону подавления продукции CD16+ (абс.) на 18,18 %; в целом межгрупповые различия были статистически высокодостоверными.

У неинфицированных детей показатели, отвечающие за фенотип CD16+ (0,48 ± 0,11 г/л; pl, 2 > 0,05), практически соответствовали уровню здоровых детей, с небольшим отклонением в сторону увеличения (+9 %).

Удельный вес лимфоцитов с маркером CD25+ в субпопуляционном составе клеточного звена иммунитета у детей с латентной инфекцией (12,95 ± 1,51 %; pl, 2 > 0,05, р3 < 0,05) и неинфицированных (10,63 ± 1,97 %, pl, 2 > 0,05) достоверно не отличался от уровня здоровых сверстников. У детей с активной формой инфекции активационный потенциал CD25+-лимфоцитов снижался на 30,62 % от нормальной величины (8,77 ± 2,46 %; pl, 3 < 0,05, р2 > 0,05) и был в 1,5 раза меньше значения при латентном течении.

Более отчетливые различия наблюдались в отношении показателя CD25+ в группе детей с активной ЦМВ-инфекцией. Частотный анализ иммунных нарушений показал, что уровня нормы не достигал ни один ребенок. Иммуноактивная потенция клеток CD25+ наблюдалась у 46,67 % детей. В остальных случаях (53,33 %) происходило снижение долевого участия CD25+-клеток в иммунном процессе.

У 1/4 пациентов, инфицированных ЦМВ, и у 60 % неинфицированных ЧДБ детей показатели клеточного иммунитета были нормальными или приближались к таковым.

Внутригрупповая гетерогенность колебаний показателей в пределах одного компонента звена у обследованных детей может быть непосредственно связана с адаптивными функциональными возможностями, которые формируют индивидуальные приспособительные реакции к вирусной персистенции и постоянную функциональную готовность к антигенной нагрузке.

В клинико-иммунологическом аспекте выявленные изменения клеточного звена предопределяют функциональную астенизацию адаптивных возможностей организма у ЧДБ детей, особенно на фоне ЦМВ-инфицированности.

Некоторые показатели клеточного иммунитета были достоверно сопряжены с частотой респираторных заболеваний у детей (табл. 3). Так, при активной ЦМВИ была выявлена средняя обратная корреляционная зависимость между частотой эпизодов ОРВИ и CD3+-клетками (rS = –0,31), а также CD4+-клетками (rS = –0,35), прямая сопряженность с CD8+-лимфоцитами (rS = +0,32). При латентном течении была выявлена прямая зависимость между частотой ОРВИ и уровнем CD8+-лимфоцитов; она была более слабой (rS = +0,25), чем при активном течении, но достоверной.

Из полученных данных следует, что те дети, у которых в периоде клинического благополучия имеется супрессия общего числа Т-лимфоцитов, напряжение пролиферации хелперной и супрессорно-цитотоксической фракции клеточного звена иммунитета и снижение иммунорегуляторного индекса, подвержены респираторным заболеваниям с большей частотой.

У всех ЧДБ детей, имеющих ЦМВ-инфицирование, наблюдалась изменчивость показателей клеточного иммунитета при осложненных формах заболеваний с длительным течением. Так, уровни CD3+-лимфоцитов (χ² = 9,74, р < 0,05), CD4+-лимфоцитов (χ² = 36,93, р < 0,05), и CD16+-лимфоцитов (χ² = 12,94, р < 0,05) были максимально изменчивыми и достоверно связанными с осложнениями заболеваний.

Было установлено, что характер ЦМВ-персистенции связан с показателями клеточного звена иммунитета. Независимо от формы вирусной персистенции баланс субпопуляционного состава лимфоцитов клеточной фракции иммунной системы не восстанавливается до уровня, наблюдаемого у здоровых детей. Выявленные диспропорции показателей в пределах одной фракции приводят к рассогласованию полноценного ее функционирования и лимитируют процессы иммунного обеспечения, что, в свою очередь, является одной из причин частых ОРВИ и основанием для развития патологических изменений.

Немаловажным фактором в формировании иммунного ответа при инфицировании ЦМВ, кроме клеточного иммунитета, является активация гуморального звена.

Несмотря на неоднородность групп детей по степени вирусной нагрузки, характер реагирования гуморального звена иммунитета имел общие тенденции, отличия состояли лишь в интенсивности процессов реагирования.

Глубина и объем изменений гуморального звена иммунитета были максимально выраженными в группе детей с активной ЦМВ-инфекцией. Установлено снижение среднестатистического показателя общего числа В-лимфоцитов: относительных (CD20+ — 9,10 ± 0,81 %; pl, 2, 3 < 0,01) и абсолютных величин (CD20+ — 0,31 ± 0,03; pl, 2, 3 < 0,01) более чем в 2 раза в сравнении с показателем, принятым за норму (CD20+ — 0,86 ± 0,06), и в 1,5 раза — в сравнении с уровнем В-лимфоцитов в группе с латентным течением инфекции и группе неинфицированных детей. В группе с латентным течением ЦМВ-инфекции расхождения среднестатистического показателя процентного содержания CD20+ с данными группы неинфицированных детей не выявлены (CD20+ — 15,74 ± 1,37 %; pl > 0,05, р2, 3 < 0,05). Отличия показателей в сравниваемых группах с данными практически здоровых детей были на уровне, близком к низким значениям; различия статистически недостоверны.

Практически у всех детей индивидуальные показатели CD20+-лимфоцитов были смещены в сторону низких значений. В группе с активным течением ЦМВИ таких детей было 80 %. При латентном течении ЦМВИ число детей с низкими показателями CD20+ достигало 70 %. Количественные нарушения регуляторной части гуморального звена в значительной мере отразились на синтезе иммуноглобулинов различных классов. Обнаружена неадекватная, по всей видимости, компенсаторная статистически достоверная разница в обеспеченности инфицированных детей IgA, заключавшаяся в его гиперпродукции по сравнению с неинфицированными и здоровыми сверстниками. В группе с активными проявлениями ЦМВ-инфекции уровень IgA составил 1,56 ± 0,24 (pl, 2, 3 < 0,01), в 1,2 раза достоверно превышая соответствующий показатель у детей с латентным течением инфекции (1,29 ± 0,17; pl, 2, 3 < 0,05). Аналогичная ситуация сложилась в отношении уровня IgM у наблюдаемых детей. Концентрация IgM выходила за пределы максимальных значений как в группе с латентным течением инфекции (1,41 ± 0,08; pl, 2 < 0,05, р3 > 0,05), так и у детей с активными ее проявлениями (1,48 ± 0,12; pl, 2 < 0,05, р3 > 0,05); межгрупповой достоверной разницы выявлено не было.

Особенностью наблюдаемых пациентов были относительно низкие концентрации IgG у неинфицированных детей (5,39 ± 1,07; pl > 0,05, р2 < 0,05) и достаточно высокие его уровни в случае латентного (11,64 ± 0,45; pl, 2, 3 < 0,05) и активного (9,24 ± 0,77; pl, 2, 3 < 0,05) течения инфекции.

Таким образом, статистически достоверная разница между сравниваемыми группами, выявленная в периоде клинического благополучия, является следствием сохраняющейся антигенной нагрузки на специфические компоненты иммунной системы в группе инфицированных и характеризует восстановление показателей гуморального звена до уровня практически здоровых сверстников в группе неинфицированных ЧДБ детей.

Установлена достоверная обратная зависимость между частотой, длительностью респираторных заболеваний и показателем CD20+-лимфоцитов у инфицированных детей обеих групп.

Вероятность угнетения В-звена иммунитета увеличивается в зависимости от частоты и длительности респираторных заболеваний у детей.

Рост частоты респираторных заболеваний у неинфицированных ЧДБ детей был сопряжен с увеличением синтеза сывороточного IgA. Интенсивность связи была достоверной и максимальной (rS = +0,89). Установлена достоверная линейная функциональная зависимость, связывающая длительность течения заболеваний у детей с активно протекающей инфекцией и секрецией IgA (rS = +0,42). Выраженная гиперпродукция IgM у детей с активным течением инфекции, по всей видимости, является положительным эффектом, поскольку именно увеличению IgM соответствует снижение числа эпизодов ОРВИ (rS = –0,324). Наличие отрицательных корреляций между длительностью ОРВИ и продукцией IgG у этих детей также является свидетельством положительных ассоциаций (rS = –0,38).

В группе с латентным течением ЦМВИ зависимость этих параметров не являлась достоверной, т.е. на каждый из этих параметров могут действовать и другие, более значимые факторы.

Таким образом, изменения гуморального иммунитета однотипны при различной степени активности ЦМВ-инфекции. Снижение количества CD20+-лимфоцитов можно интерпретировать как истощение регуляторного компонента гуморального звена иммунитета в периоде клинического благополучия, которое компенсируется активизацией антителообразующей функции В-звена.

Учитывая определенную склонность ЧДБ детей к осложненным, длительно протекающим заболеваниям, можно предполагать наличие нарушений в фагоцитарной системе, которая, по данным литературы, наиболее часто подвержена изменениям у этих детей.

В группе детей, у которых ЦМВ-инфекция протекала латентно, по сравнению с детьми других групп наблюдалось максимально низкое число клеток, способных к фагоцитозу (42,09 ± 2,01 %; pl, 2 > 0,05, р3 < 0,05).

Функциональная активность, определяемая количеством захваченных латекс-частиц, незначительно (на +8 %) отличалась от нормальных значений (5,69 ± 0,47; pl > 0,05, р2, 3 < 0,05). Переваривающая способность фагоцитов в данной ситуации была снижена на 24,42 % (0,65 ± 0,01, pl < 0,05, р2, 3 > 0,05).

Диаметрально противоположная ситуация сложилась в отношении факторов неспецифической защиты у детей с активным течением ЦМВ-инфекционного процесса. Выявленное повышенное по отношению к норме процентное содержание фагоцитов (55,40 ± 3,93; pl, 2 > 0,05, р3 < 0,01) при сравнении с контрольной группой оказалось недостоверным и составляло 10,5 %.

Отмечалось достоверное повышение активности нейтрофилов (на 40,95 %) за счет увеличения фагоцитарного числа (7,40 ± 0,66; pl, 2, 3 < 0,05) и снижение более чем на 25 % завершенности фагоцитоза (0,64 ± 0,01; pl < 0,05, р2, 3 > 0,05) в сравнении с нормальными показателями.

Полученные результаты свидетельствуют о проявлении несостоятельности фагоцитарной системы у инфицированных цитомегаловирусом детей, проявляющейся увеличением числа неполноценных в функциональном отношении фагоцитарных клеток.

У ЧДБ детей при различном течении ЦМВ-инфекции вектор направленности нарушений фагоцитоза был смещен в сторону дефицита. Процентное количество фагоцитарных клеток было сниженным более чем у 50 % детей в обеих подгруппах.

Высоковариабельными были изменения фагоцитарного показателя у детей с латентным течением инфекции с преобладанием активационных процессов поглощения — активация фагоцитоза наблюдалась у 52,17 % детей.

Менее выраженными были изменения фагоцитарного числа у детей с активным течением инфекционного процесса. У половины детей этот показатель достигал уровня здоровых сверстников, у 20 % обследованных наблюдалась активация фагоцитов и 30 % детей имели функционально пассивные клетки.

Независимо от активности ЦМВИ практически все дети имели ограничение резерва фагоцитарных клеток — завершенность фагоцитоза была снижена у 91,30 % детей группы I-A и в 100 % случаев — в группе I-B. У неинфицированных ЧДБ детей число вступающих в фагоцитоз клеток было близким к нормальным показателям (51,70 ± 4,70; pl, 2 > 0,05) в 100 % случаев. Изменения касались функциональной активности фагоцитов: на 20 % были снижены по сравнению со здоровыми сверстниками показатели как фагоцитарного числа (4,16 ± 0,83; pl > 0,05, р2 < 0,05), так и завершенности фагоцитоза (0,69 ± 0,11; pl, 2 > 0,05).

Следовательно, несмотря на достижение компонентами фагоцитарной системы в большинстве случаев нормальных значений у инфицированных детей, выявленные тенденции иллюстрируют инертный тип иммунной адаптации — напряжение по отношению к фагоцитарным клеткам не обеспечивало их функциональную значимость, заключающуюся в реализации внутриклеточного цитолиза.

У неинфицированных ЧДБ детей частота и продолжительность респираторных заболеваний тесно связаны обратными зависимостями с показателями фагоцитоза. Среди инфицированных детей эти связи практически утрачивались, и только в группе детей с латентным течением ЦМВ-инфекции отмечалась достоверная обратная взаимоопосредованность с показателем завершенности фагоцитоза.

Полученные данные можно рассматривать как факторы, обусловливающие частоту развития осложнений.

Среди детей с ЦМВ-инфицированием изменения фагоцитарного звена чаще имеют однонаправленный характер с тенденцией к ограничению функциональных возможностей относительно уровня здоровых детей.

Выводы

1. У часто и длительно болеющих детей с различным течением ЦМВ-инфекции выявляются неоднозначные изменения в состоянии иммунной системы. При латентном течении на фоне увеличения общего числа Т-лимфоцитов, преимущественно за счет CD4+ и CD8+, наблюдается снижение функционального потенциала естественных киллеров, снижение содержания В-лимфоцитов, гиперпродукция иммуноглобулинов и дисбаланс фагоцитарного звена.

2. У ЧДБ детей с активным течением инфекции определяется снижение практически всех компонентов Т-клеточной субпопуляции, исключая Т-супрессоры (CD8+), уровень которых превышает норму. Так же как и при латентном течении, снижена пролиферация В-лимфоцитов и имеет место гипериммуноглобулинемия.

3. Иммунные сдвиги у неинфицированных детей обусловлены в большинстве случаев гипериммуноглобулинемией всех исследуемых классов иммуноглобулинов.

4. Таким образом, цитомегаловирусная инфекция у ЧДБ детей, не приводя к грубым изменениям в иммунном статусе, определяет выраженность иммунного дисбаланса с наличием гипер- и гипофункции различных звеньев иммунитета.