Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

В настоящее время многочисленными исследованиями доказано значение микогенной гиперчувствительности в патогенезе аллергического ринита (АР), бронхиальной астмы (БА), аллергических бронхолегочных микозов, экзогенного аллергического альвеолита, атопического дерматита [1]. Несмотря на длительную историю изучения грибковой аллергии, она до сих пор остается открытой темой для научных работников по нескольким причинам: неясность и непредсказуемость клинических проявлений даже при наличии аэробиологических данных; сложность изготовления и стандартизации грибковых аллергенов; отсутствие доказательной базы по эффективности специфической аллерговакцинации грибковыми аллергенами [8].

Аллергены микромицетов являются хорошо растворимыми белковыми молекулами с углеводным компонентом [2]. Из различных грибных антигенов (аллергенов) белковые (полипептидные) структуры являются более сильными, тогда как полисахаридные — сравнительно слабыми. Цитоплазматические белки грибных клеток как антигены (аллергены) также могут приобретать определенное значение в гиперчувствительности макроорганизма в период развития грибковых инфекций, которые обычно являются хроническими. Полисахаридные антигены грибов относят к разряду Т-независимых. Они ответственны за реакцию гиперчувствительности немедленного типа, тогда как белковые — за реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Поэтому примесь пептидов и липидов обеспечивает развитие всех видов иммунного ответа [6].

Сложность патогенеза аллергических реакций на грибки обсуждается давно. Как же организм человека отвечает на вдыхание спор и/или гифов плесневых грибов? Первая линия защиты состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и уничтожением системой альвеолярных макрофагов и мукоэпителиальными клетками. Согласно данным R. Crameri [9], в этом процессе важную роль играет IgA, который препятствует прикреплению спор к эпителиальным клеткам, облегчая тем самым удаление их из дыхательных путей. Следующая линия защиты — нейтрофилы, которые элиминируют оставшиеся споры, гифы грибов. Таким образом реализуется врожденный клеточный иммунитет. Для инициации адаптивного иммунного ответа споры и другие элементы грибов должны успеть выделить в окружающую ткань (слизистой носа, придаточных пазух, бронхов) достаточное количество сенсибилизирующего материала до того, как их фагоцитируют макрофаги [1]. В этом случае растворимые антигены спор презентируются антигенпрезентирующими клетками, активируя Т- и В-звено приобретенного иммунитета. При этом у здоровых людей иммунный ответ протекает по Тх1-типу (с продукцией ИЛ‑2, IFN и опсонизирующих антител), а у людей с атопией — по Тх2-типу (с продукцией ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и формированием аллергического воспаления) [9].

При первичном контакте с грибковым антигеном иммунный ответ будет незначительным, с относительно малым количеством IgG в циркуляции и низким уровнем секреторного IgA в бронхоальвеолярном секрете. Повторные контакты с грибковыми аллергенами могут вызывать дегрануляцию тучных клеток и эозинофильную инфильтрацию во время аллергической реакции немедленного типа. Иммунный и воспалительный ответы при грибковой астме, ответственные за астматическую реакцию, похожи на аналогичные реакции при ингаляции домашней пыли или других ингалируемых аллергенов с тем же «набором» цитокинов [4].

Т.В. Стоева [7] в своих работах отмечает особенности иммунного статуса при грибковой БА: снижение активности фагоцитоза, повышение секреторного IgA, обусловленное избыточной антигенной стимуляцией и широким контактом больных с грибками. Некоторые авторы указывают на дефицит клеточного звена иммунитета при БА грибкового генеза, заключающийся в снижении числа активированных Т-лимфоцитов, трансформации и миграции лимфоцитов [3]. Как сообщают Е.С. Нишева и соавт. [5], в основе механизма хронического воспаления при аллергических заболеваниях, вызванных инфекционными аллергенами, лежит дефект макрофагальной системы.

Целью нашей работы было изучить особенности иммунологических показателей у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом с грибковой гиперчувствительностью (ГГ).

Материалы и методы

Нами было обследовано 48 детей, больных БА и АР. 30 детей составили основную группу. Они имели положительные результаты кожного аллерготестирования с грибковыми аллергенами (производство ООО «Иммунолог», Винница), а также положительные анамнестические данные, позволяющими подтвердить роль плесневых грибов в клинической симптоматике респираторных аллергозов. 18 детей с отрицательными результатами кожного аллерготестирования и анамнеза вошли в группу сравнения. Группу контроля составили 15 относительно здоровых детей. Дети всех групп были рандомизированы по полу и возрасту, а основной группы и группы сравнения — по длительности заболевания.

У обследованных детей определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета: абсолютное и относительное количество лимфоцитов, несущих маркеры CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, CD95 и CD19, с использованием наборов производства ООО «Сорбент» (Россия, регистрационное удостоверение № 29/24030301/1104-01) иммунофлюоресцентным методом. Количественное определение иммуноглобулинов основных классов A, M, G проводили по стандартной методике радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965). Также определялись показатели иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), титра природных антител, активности комплемента, реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Образцы венозной крови брались утром натощак из локтевой вены.

Результаты исследования

Как видно из представленных в табл. 1 и 2 данных, в обеих группах детей наблюдаются изменения в иммунологическом статусе детей как в период наличия клинической симптоматики, так и в период благополучия.

При сравнении показателей всех обследованных детей с показателями группы контроля мы отметили достоверное повышение показателей Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов киллеров и хелперов, ЕК-клеток, В-лимфоцитов, CD25-лимфоцитов, СD95-лимфоцитов, РТМЛ, СD4/СD8, снижение титра природных антител, т.е. имеются изменения практически всех показателей разной степени выраженности.

В группе детей без ГГ наблюдаются уменьшение числа СD8 лимфоцитов в период обострения по сравнению с ремиссией, приводящее к увеличению иммунорегуляторного индекса (СD4/СD8), а также повышение общего числа В-лимфоцитов (несущих кластер дифференцировки СD19), что может свидетельствовать о преимущественно гуморальном типе иммунного ответа у данной группы детей. В условиях атопии и дисбаланса в субпопуляциях Т-хелперов повышение В-лимфоцитов и уменьшение СD8-лимфоцитов связано с эффектами ИЛ-4, ИЛ-5, способствующими переключению синтеза IgG на IgE. Снижение РТМЛ при обострении БА/АР говорит о том, что аллергические реакции замедленного типа не принимают участие в механизмах возникновения симптомов в группе сравнения.

При наличии микогенной гиперчувствительности характер изменений иммунограммы другой. В период ремиссии наблюдаются также высокие по сравнению с группами сравнения и контроля уровни В-лимфоцитов, которые отражают активность антителообразования. Эти изменения в иммунограмме сходны с таковыми при проникновении бактерий и подтверждает инфекционную природу грибковых аллергенов.

Достоверные увеличения уровней IgМ на фоне повышения СD4 в период обострения мы расценили как результат Т-независимой продукции антител, которая возникает в ответ на полисахаридные структуры грибка. Именно эти структуры обеспечивают немедленный тип реакций при аллергии к плесневым грибам.

В группе больных с ГГ уровень СD3-лимфоцитов составляет 1,86 Ч 10⁹/л в период обострения, что достоверно выше, чем в группах сравнения и контроля (1,63 x 10⁹/л и 1,22 x 10⁹/л соответственно), а содержание В-лимфоцитов у больных с ГГ в этот период снижается наряду с повышением их уровня в группе сравнения. Число СD95-лимфоцитов (несущие рецепторы к апоптозу) в периоде обострения у детей основной группы снижается, а в группе сравнения повышается, что свидетельствует также об увеличении продолжительности жизни лимфоцитов (р < 0,05). Мы расценили это как результат воздействия ИЛ-2, ориентирующего иммунный ответ по киллерному типу, путем подачи сигнала к пролиферации СD8 и параллельного торможения апоптоза Т-лимфоцитов. Полученные данные позволяют говорить о направленности иммунных реакций по клеточному типу при изучаемом виде гиперчувствительности.

При ГГ отмечаются также максимальные уровни IgA в период обострения (1,32 ± 0,54 Ч 10⁹/л), что согласуется с данными литературы, указывающими, что IgA участвует в первой линии защиты от грибков, препятствуя прикреплению спор к эпителиальным клеткам и облегчая тем самым мукоцилиарный клиренс.

В период обострения БА/АР у детей с грибковой гиперчувствительностью наблюдается также достоверные повышение РТМЛ, в то время как в группе пациентов без ГГ данный показатель, наоборот, снижается, что также свидетельствует об активации клеточного ответа.

Выводы

1. В периоде ремиссии при ГГ преобладает гуморальный ответ с синтезом IgМ и IgG, активацией В-лимфоцитов.

2. При обострении аллергического заболевания происходит активация Т-лимфоцитов, ориентация иммунного ответа по клеточному типу с участием Т-независимой продукции антител, повышение IgA при одновременном снижении В-лимфоцитов.

3. При комбинированной микогенной гиперчувствительности изменения в иммунологическом статусе детей в периоды обострения и ремиссии отличаются от таковых при других видах гиперчувствительности и отражают особенности строения плесневых грибков и комплексные свойства их антигенов.