Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте, развивается на фоне генетической предрасположенности при воздействии факторов внешней среды. К таким триггерам относят вирусную инфекцию, воздействие токсических веществ, различные виды стресса [1, 3].

Что касается вариантов дебюта и течения сахарного диабета 1-го типа у детей, то имеет место их широкая вариабельность. При этом для достижения метаболической компенсации требуется хороший комплайенс [1, 3, 5, 8], что в наибольшей степени связано с психологическими и социальными особенностями больного и его родителей [5, 8]. Нарушения самоконтроля могут быть связаны с особенностями отношения родителей к заболеванию ребенка (это касается преимущественно дошкольников и младших школьников), особенностями формирующейся личности подростка, неадекватностью предоставляемой медицинским персоналом информации.

Личность — относительно устойчивая система социально значимых черт, характеризующая индивида как члена того или иного общества или общности [5].

В структуре индивидуальности личность занимает высшую ступень иерархической лестницы, причем личностные качества формируются на основании типов темперамента и черт характера в условиях воздействия социума [5].

Темперамент — индивидуально-психологические свойства, определяющие формально-динамические особенности деятельности человека (темп, ритм, быстрота, сила) [5].

Характер — совокупность индивидуальных, сложившихся в процессе социализации и ставших устойчивыми стереотипов поведения, штампов эмоциональных реакций, стиля мышления, зафиксированная в привычках и манерах система взаимоотношений с окружающими [5].

Чрезмерную выраженность отдельных черт характера и их сочетаний, представляющую крайние варианты нормы, называют акцентуациями характера [5, 6]. Акцентуации характера развиваются в период формирования личности, а затем сглаживаются или трансформируются у взрослых. Автором теории акцентуации является выдающийся немецкий психиатр Карл Леонгард (1968). В государствах постсоветского пространства получила распространение классификация акцентуаций характера по А.Е. Личко (1977). Ниже приводим основные типы акцентуаций согласно данной классификации (в скобках указаны соответствующие типы по Леонгарду) [6]:

— Гипертимный тип — подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству, недостатком чувства дистанции в отношениях с взрослыми.

— Циклоидный тип (аффективно-лабильный) — подростки производят впечатление гипертимов, но в начале или по завершении полового созревания наступает длительное снижение настроения (субдепрессивная фаза). По мере развития акцентуации периоды подъема случаются все реже.

— Лабильный тип (аффективно-экзальтированный) — крайняя изменчивость настроения. Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения данного момента зависят самочувствие, аппетит, сон.

— Астеноневротический тип — повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется в умственных занятиях. Умеренные физические нагрузки переносятся лучше, однако выраженные физические напряжения оказываются невыносимыми.

— Сенситивный тип (тревожный) — с детства проявляется пугливость и боязливость. Такие дети часто боятся темноты, сторонятся животных, страшатся остаться одни, чуждаются слишком бойких и шумных сверстников, не любят чрезмерно подвижных игр, рискованных шалостей, избегают больших детских компаний. Они ищут самоутверждения не в стороне от слабых мест своей натуры, не в областях, где могут раскрыться их способности, а именно там, где особенно чувствуют свою неполноценность.

— Психастенический тип (педантичный) — нерешительность и склонность к рассуждательству, тревожная мнительность, любовь к самоанализу и, наконец, легкость образования обсессий — навязчивых страхов, опасений, действий, ритуалов, мыслей, представлений. У психастенических подростков нередко приходится видеть реакцию гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности и склонности к сомнениям.

— Шизоидный тип — недоступность внутреннего мира и сдержанность в проявлении чувств делают непонятными и неожиданными для окружения многие поступки шизоидов. Некоторые выходки носят характер чудачества, но в отличие от истероидов они не служат цели привлечь к себе всеобщее внимание.

— Эпилептоидный тип (возбудимый) — склонность к дисфориям и тесно связанная с ними аффективная взрывчатость, напряженное состояние инстинктивной сферы, иногда достигающее аномалии влечений.

— Истероидный (демонстративный) тип — беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда постоянного внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия.

— Неустойчивый тип — главной чертой является нежелание трудиться, слабоволие.

— Конформный тип — это люди своей среды. Их главное жизненное правило — думать «как все», поступать «как все», стараться, чтобы все у них было «как у всех».

— Застревающий, параноидный (только по Леонгарду) тип. Его основой является патологическая стойкость аффекта. Чувства, способные вызывать сильные реакции, обычно идут на убыль после того, как реакциям «дать волю». Аффект у такой личности держится очень долгое время, хотя никакие новые переживания его не активируют.

— Смешанный тип — помимо явных акцентуаций встречаются случаи одновременного заострения нескольких черт, которые составляют не менее половины явных акцентуаций [5].

Целью нашего исследования явилась оценка психических процессов и свойств у подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 30 детей, больных сахарным диабетом 1-го типа. Диагноз заболевания устанавливалcя согласно критериям ВОЗ в соответствии с национальными стандартами [4]. Обследованы 16 девочек (53,30 ± 1,24 %) и 14 мальчиков (46,70 ± 1,33 %). Средний возраст обследованных составил 14,3 ± 0,4 года. У 6 детей имел место дебют заболевания, 12 детей страдали сахарным диабетом до 5 лет, 12 — более 5 лет.

В качестве специальных методов исследования нами использовались: оценка акцентуации характера личности (по Леонгарду — Шмишеку) [2], развитие эмоционально-волевой сферы, общий уровень тревожности (по Дж. Тейлор) [2], выраженность алекситимии (по Торонтской шкале алекситимии — TAS) [10], также общая характеристика некоторых личностных свойств, внутриличностных и межличностных конфликтов (по 16-факторному личностному опроснику Кеттела) [2].

При обработке результатов использовали средние значения и ошибку средних с определением достоверности отличий по t-критерию Стьюдента. Связь между показателями оценивали согласно вычислению коэффициента линейной корреляции r [9].

Результаты исследования

Гликемический контроль на момент поступления в стационар был с высоким риском для жизни у 100 % обследованных. У 83 % отмечался неадекватный контроль течения заболевания. Так, средние значения тощакового сахара (в 6.00) составили 11,40 ± 0,33 ммоль/л, минимальные — 8,85 ± 0,49 ммоль/л, максимальные — 16,70 ± 0,65 ммоль/л. При этом диапазон суточных колебаний показателя составил 8,70 ± 0,47 ммоль/л.

У всех детей с длительностью заболевания более 5 лет имели место хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая нефропатия (100 %), диабетическая полиневропатия (100 %), жировая дистрофия печени (58 %).

Оценка психологического профиля личности по методике Шмишека выявила наличие акцентуации характера у всех обследованных. При этом установлено, что у большинства (89,3 %) имело место сочетание диагностически значимых признаков различных вариантов акцентуаций характера. Поскольку наблюдалось сочетание разнообразных вариантов, представляется целесообразным приведение именно частоты диагностически значимых выраженных признаков акцентуаций в зависимости от длительности заболевания (табл. 1).

Из приведенных в табл. 1 данных следует, что в группе дебюта не выявлено преобладания какого-либо типа акцентуации в сравнении с другими группами, что позволяет рассматривать ее как исходное (базисное) состояние. В группе с длительностью СД1 менее 5 лет преобладают демонстративный, циклотимный, тревожный типы.

В группе с длительностью СД1 более 5 лет преобладают аффективно-экзальтированный, возбудимый, эмотивный и застревающий типы. Таким образом, частая и резкая смена настроения при повышенной возбудимости нервной системы с эпизодами взрывчатости нарастают в связи с длительностью заболевания.

Застревающий тип фиксировался исключительно при длительности заболевания более 5 лет.

Несмотря на существующее мнение о том, что тип акцентуации может отражать уровень тревожности, нами была проведена оценка уровня тревожности подростков с СД1 по отдельной шкале (табл. 2).

Полученные данные позволяют говорить о том, что у подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, имеет место достоверное (p < 0,05) повышение уровня тревожности до значений средних с тенденцией к высоким либо высоким вне зависимости от длительности заболевания.

При этом не было установлено ни единого случая низкого уровня тревожности, имелось всего лишь 4 случая среднего уровня с тенденцией к низкому. Причем все случаи среднего с тенденцией к низкому уровня тревожности встречались исключительно у детей, удовлетворительно соблюдающих принципы самоконтроля.

Учитывая влияние волевого фактора на характер течения заболевания в связи с типом самоконтроля, мы оценили волевые качества в данной группе обследованных (табл. 3).

Приведенные в табл. 3 данные демонстрируют отсутствие достоверного преобладания того или иного типа выраженности волевых качеств в дебюте СД1, что может являться фоновым состоянием. При длительности заболевания менее 5 лет достоверно преобладали отличные и хорошие значения, тогда как при длительности заболевания более 5 лет — плохие и удовлетворительные, что свидетельствует об ухудшении выраженности волевых качеств у детей, больных сахарным диабетом, при длительном течении заболевания.

Изучив степень конфликтности обследованных, мы установили, что уровень внутриличностных конфликтов составил 87,0 ± 4,2 %, уровень межличностных конфликтов — 63,2 ± 5,9 % с достоверным (p < 0,05) увеличением показателей в связи с длительностью заболевания, что является основой нарушения социальной адаптации таких пациентов.

По данным различных авторов, нарушения в познавательно-эмоциональной сфере (алекситимные расстройства) являются неблагоприятными в отношении развития различных заболеваний и служат маркером психосоматической патологии [10]. В ходе настоящего исследования установлено, что 37 % пациентов от общего числа обследованных оказались алекситимными (не способными к адекватному ощущению и выражению своих эмоций) и еще 37 % имели пограничные значения, причем с тенденцией к высоким значениям показателя (табл. 4). При этом обращает на себя внимание прямая зависимость алекситимности от длительности заболевания.

Так, в дебюте СД встречались преимущественно неалекситимные особы; при длительности СД менее 5 лет возрастало число пограничных значений; при длительности более 5 лет неалекситимные пациенты не встречались вообще, а количество алекситимных возрастало до 50 %. Исходя из этого можно сделать вывод, что при длительности заболевания свыше 5 лет способность к выражению эмоций у подростков снижается (p < 0,01).

Таким образом, для дебюта сахарного диабета характерно проявление демонстративного и аффективно-экзальтированного типов акцентуации без явного преобладания по отношению к другим группам, среднего с тенденцией к высокому уровня тревожности, отличной и хорошей выраженности волевых качеств, сохранной способности к выражению эмоций.

Для подростков с длительностью сахарного диабета менее 5 лет характерно проявление аффективно-экзальтированного, демонстративного и гипертимного типов акцентуации с преобладанием демонстративного и циклотимного типов по отношению к другим группам, среднего с тенденцией к высокому уровня тевожности, отличной и хорошей выраженности волевых качеств, преобладание пограничных значений по шкале алекситимности, возрастание уровня внутриличностных и межличностных конфликтов.

Для подростков с длительностью сахарного диабета более 5 лет характерно проявление аффективно-экзальтированного, эмотивного и гипертимного типов акцентуации, преобладание по отношению к другим группам аффективно-экзальтированного, возбудимого, эмотивного и застревающего типов, преимущественно высокого уровня тревожности, удовлетворительной или плохой выраженности волевых качеств, неспособности к выражению эмоций, высокого уровня внутриличностных и межличностных конфликтов.

С целью выявления взаимозависимости особенностей формирующейся личности подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, с характером и выраженностью нарушений углеводного обмена нами изучены множественные прямые корреляционные связи между этими параметрами.

Установлено, что у детей, больных СД1, имеют место сильная прямая корреляция возраста пациентов и длительности заболевания с тревожным типом акцентуации (r = 0,75 и 0,69 соответственно) и умеренная обратная зависимость с аффективным типом акцентуации (r = –0,45 и –0,31 соответственно), следовательно, по мере взросления ребенка при длительном течении заболевания аффективные эпизоды сменяются тревожностью.

Тревожность, в свою очередь, имеет умеренную отрицательную связь (r = –0,399) с максимальной концентрацией глюкозы в крови, степенью выраженности волевых качеств (r = –0,35) и сильную — с выраженностью демонстративных проявлений (r = 0,56) и алекситимностью (r = 0,72).

Демонстративность проявляется при недостаточной выраженности волевых качеств (r = –0,61), высокой тревожности (r = 0,56), неспособности проявления эмоций (r = 0,46) и связана с гипертимностью (r = 0,55) и эмотивностью (r = 0,34). Это объясняет тот факт, что демонстративность поведения может фиксироваться с одинаковой частотой как в дебюте заболевания, так и при его длительном течении. Таким образом, длительная гипергликемия у подростков с недостаточно выраженными волевыми качествами формирует высокий уровень тревожности с неспособностью к адекватному проявлению эмоций, что лежит в основе демонстративности поведения.

Максимальные концентрации глюкозы прямо коррелируют с суточными колебаниями показателя (r = 0,66), имеют отрицательную корреляцию с гипертимностью и прямую с тревожностью (r = 0,96), эмотивностью (r = 0,53) и циклотимностью (r = 0,48), что ведет к перепадам настроения и снижению активности на фоне высокого уровня тревожности.

Минимальные концентрации глюкозы, не достигающие в среднем диапазона нормальных значений в декомпенсации сахарного диабета, имеют сильную прямую связь с тревожностью (r = 0,82) и эмотивностью (r = 0,56). Это свидетельствует о том, что постоянная гипергликемия ведет к формированию тревожности с немотивированными перепадами настроения.

Установлено, что суточные колебания глюкозы имеют обратную зависимость с гипертимным типом акцентуации (r = –0,57) и прямую с циклотимным (r = 0,46), что проявляется снижением активности и коммуникабельности и формированием субдепрессивных состояний.

Выводы

1. Длительное течение сахарного диабета с постоянной гипергликемией с высоким размахом колебаний на протяжении суток лежит в основе тревожности, перепадов настроения со снижением физической активности и формированием субдепрессивных состояний.

2. Недостаточная выраженность волевых качеств с высокой алекситимностью обусловливают демонстративность поведения с эпизодами аффектов у подростков с СД1.

3. Высокий процент сочетанных акцентуаций характера может являться маркером психологических нарушений при формировании диабетической энцефалопатии.

4. Важным направлением терапевтической коррекции у подростков, страдающих сахарным диабетом 1‑го, типа должна стать психокоррекция с применением методик, усиливающих функции «Я», предоставляющих коррективный эмоциональный опыт, стимулирующих развитие волевых качеств, что ляжет в основу адекватного самоконтроля течения заболевания и сформирует удовлетворительный комплайенс между пациентом и медицинским персоналом.