Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

В настоящее время для Украины, как и для многих европейских развитых стран, характерна очень низкая рождаемость. Семья с одним ребенком давно стала нормой, в результате чего индекс общей рождаемости составляет всего 1,22 на женщину (данные Организации Объединенных Наций, 2007 год). Низкая рождаемость в сочетании с эмиграцией и повышением уровня смертности обусловливают старение населения и уменьшение его численности. Население Украины сократилась с 51,0 миллиона в 1995 году до 46,9 в 2005, и эта динамика продолжает сохраняться (данные Организации Объединенных н аций, 2007 год). Согласно сведениям Государственного комитета статистики Украины, оперативный показатель младенческой смертности в 2007 году составляет 11,1 на 1000 рожденных живыми против 9,8 в 2006 году.

Среди причин смертности детей в возрасте до одного года в 73 % выступают заболевания, причины которых обусловлены состоянием здоровья матери, т.е. высокие показатели заболеваемости беременных негативно влияют на исход родов, а также заболеваемость и смертность новорожденных.

Одной из достаточно распространенных причин неблагоприятного течения беременности является нарушение беременной женщиной полноценного питания с недостаточным употреблением витаминов, макро- и микроэлементов, животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон. Дефицит витаминов носит, как правило, характер сочетанного гиповитаминоза. По данным литературы [5], чаще всего у жителей Украины встречается недостаточность витаминов А, D, В₁, В₂, РР и С.

Потребность в витаминах повышается во время беременности в среднем в 1,5 раза [4]. Вместе с тем сегодня беременные женщины не только не получают достаточного количества витаминов, но часто испытывают их умеренный или глубокий дефицит, процент которого колеблется для разных витаминов от 45 до 100 %.

Известно, что при нерациональном питании потребность в витаминах может изменяться. При избыточном углеводном питании увеличивается потребность в витаминах С, В₁ и В₆; при избытке в питании белка — в витаминах В₂, В₁₂. Если в рационе женщины снижено потребление белка — уменьшается усвоение витаминов В₂ и С, нарушается превращение каротина в витамин А [2]. Согласно данным Е.М. Лукьяновой и соавт. [5, 6], большая часть беременных женщин имеет нерациональный качественный состав питания. В период беременности значительная часть женщин употребляет недостаточно мясных продуктов. Также уменьшается употребление и других важных продуктов питания: не чаще одного раза в две недели 41,7 % женщин употребляют яйца, 37,5 % — сыр, 31,7 % — овощи (огурцы, помидоры), 20,8 % — фрукты. Практически не получают молоко во время беременности 16,7 % женщин. Молочные продукты в достаточном количестве относительно физиологических потребностей беременной женщины употребляли лишь 29,9 % беременных, в относительно удовлетворительном количестве — 52,6 %, в явно недостаточном количестве — 17,6 %. Одновременно исследователями выявлена относительно большая частота употребления женщинами во время беременности сладких кондитерских и хлебобулочных изделий. Кроме того, 70 % беременных употребляли алкогольные напитки до беременности (чаще одного раза в неделю — 5,7 % опрошенных), 26,1 % женщин — в первые три месяца беременности, 15,1 % — в начале второго триместра, во второй половине беременности алкогольные напитки употребляли около 10 % беременных.

Следует отметить, что более половины женщин в течение беременности находились в состоянии хронического психоэмоционального напряжения.

За последние 10 лет значительно увеличилось количество беременных женщин с соматическими заболеваниями — с 30,5 до 37,2 %, гинекологической патологией — с 35,7 до 47,4 %, патологическим течением беременности — с 50,8 до 58,3 %. Увеличился процент беременных с патологией сердечно-сосудистой системы — с 2,2 до 3,9 %, болезнью Боткина — с 8,9 до 11,2 %, хроническими заболеваниями почек и мочевыводящих путей — с 3,26 до 4,9 %. Беременность значительно чаще стало осложняться анемией — с 7,6 до 53,2 % обследованных [6].

Среди многих причин, вызывающих осложненное течение беременности, особого внимания заслуживают метаболические нарушения, особенно белкового обмена. Ключевую роль в обмене аминокислот и белков играет коферментная форма витамина В₆ — пиридоксальфосфат [11]. Кроме того, витамин В₆ широко назначают беременным с гестозом, поскольку он предупреждает развитие токсикоза, снимает отечность и уменьшает раздражительность, стимулирует рост эмбриона. Его недостаток чаще всего проявляется токсикозом на ранних стадиях беременности. Особенно важен витамин для женщин, принимавших до беременности оральные контрацептивы, истощившие запас пиридоксина в организме.

Дефицит фолиевой кислоты у беременных является пусковым фактором невынашивания, частичной или полной отслойки плаценты, спонтанного аборта или мертворождения, повышает риск развития у плода врожденных пороков, в частности дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж. Кроме того, фолиевая кислота предотвращает преждевременные роды, рождение недоношенных детей и преждевременный прорыв околоплодной оболочки.

Витамин В₁ (тиамин) необходим беременным для поддержания нормального аппетита и сна, обеспечения энергией мышечных и нервных тканей плода. При его недостатке наблюдаются раздражительность, мышечная слабость, быстрая утомляемость. Возможны отеки и нарушения работы сердца.

Недостаток витамина В₂ приводит к преждевременным родам и появлению у детей врожденных аномалий. У беременных при дефиците витамина В₂ может появиться себорейный дерматит.

Витамин В₁₂ (кобаламин) необходим для нормального развития у плода нервной и кровеносной систем. При его недостатке у будущих мам наблюдаются головокружение, слабость, малокровие, нарушения сердцебиения.

Витамин С (аскорбиновая кислота) является антиоксидантом, он обеспечивает иммунную защиту, улучшает усвоение железа. Его недостаток сопровождается постоянным чувством усталости. Физиологический уровень витамина С в крови беременной важен для формирования плаценты.

Известно, что витамин E оказывает благоприятное действие на способность женщины к зачатию и вынашиванию беременности. При дефиците витамина E в эксперименте в рационе лабораторных крыс у самок во время беременности погибал плод. Дефицит витамина E увеличивает частоту развития осложнений, таких как токсикоз беременности на поздних сроках.

Витамин А во время беременности обеспечивает рост плода. При его дефиците у матери возникает сухость внутренних покровов влагалища, снижается иммунитет, наблюдается склонность к бронхолегочным заболеваниям. Ретинол необходим для нормального эмбрионального развития, питания зародыша и уменьшения риска таких осложнений беременности, как малый вес новорожденного. Кроме того, недостаток витамина А негативно сказывается на внешнем виде: появляются угревая сыпь и фурункулы, нарушается структура волос, замедляется их рост.

Витамин D помогает усвоению кальция и фосфора, без которых невозможно формирование костной системы, предупреждает возможность рахита у грудного ребенка, способствует правильному формированию скелета и зубов. При его недостатке у беременных наблюдаются повышенная нервная возбудимость, судороги икроножных мышц, разрушение зубов. Витамин D участвует в регуляции артериального давления (в частности, при гипертензии у беременных) и сердцебиения.

Витамин К важен для синтеза протромбина (фактор коагуляции II), который превращает циркулирующий в крови фибриноген в фибрин, основной компонент свертывания крови. Соединения с К-витаминной активностью важны для образования не только протромбина, но и других факторов свертывания (факторы VII, IX, и X). Витамин К участвует в производстве карбоксиглутамиловых групп из глутаминовой аминокислоты. Также он играет важную роль в формировании и восстановлении костей, обеспечивает синтез остеокальцина — белка костной такни, на котором кристаллизуется кальций. Он способствует предупреждению остеопороза, участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов в организме.

Среди микроэлементов железо имеет приоритетное значение. Главная его роль — образование гемоглобина в эритроцитах и миоглобина мышц. Железо активно расходуется при выработке красных кровяных телец, снабжающих плод кислородом. Недостаточная обеспеченность беременной железом приводит к развитию анемии, способствующей преждевременным родам, внутриутробной гипотрофии. Частота железодефицитной анемии среди беременных постоянно растет и составляет на сегодня от 15 до 90 % в мире, а в Украине 45–87 % [9].

Известно, что беременность относится к магнийдефицитным состояниям, особенно во ІІ и ІІІ триместре, что объясняется увеличением потребности организма беременной в магнии более чем в два раза. Снижение магния в крови способствует росту уровня ацетилхолина, который стимулирует сокращение мускулатуры матки. Под воздействием магния уменьшается поглощение кальция в саркоплазматическом ретикулуме за счет активации аденилатциклазы. Недостаток магния повышает риск развития тяжелой асфиксии и внутриутробной инфекции плода [3, 7, 8].

Недостаточная обеспеченность витаминами женщины в период зачатия ребенка и беременности может быть причиной врожденных аномалий развития, гипотрофии, недоношенности, нарушений физического и умственного развития детей. Беременность сопровождается усилением процессов тканевого метаболизма. Нарушение работы ферментов — неблагоприятный фактор для наступления и развития беременности. Наиболее распространен у беременных женщин дефицит витаминов В₆ (100 %), В₁ (96 %), фолиевой кислоты (77 %), витамина С (64 %).

Для восполнения этого дефицита необходим предварительный прием витаминов — во время планирования беременности, до зачатия. Важным этапом подготовки и вынашивания беременности является нормализация цитохимических показателей. Прием витаминов даже через 5 недель после наступления беременности не может полностью восстановить их дефицит, а значит, не предотвращает развитие пороков, связанных с недостатком витаминов.

Широкомасштабное международное исследование, проведенное в Северной Америке, Европе и Израиле выявило, что риск развития опухолей мозга значительно ниже у тех детей, матери которых во время беременности в течение как минимум 6 месяцев принимали поливитаминные препараты.

Группа ученых из Атланты (США) [11] выявила, что употребление поливитаминных комплексов женщинами за 3 месяца до наступления беременности и в течение первого триместра существенно снижает риск возникновения врожденных пороков сердца. Если прием витаминов начат со второго месяца беременности, подобного эффекта не наблюдается.

В исследовании, проведенном в Бостонском университете, показано, что прием поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту и витамины группы В, приводит к снижению частоты возникновения и других пороков развития, таких как «заячья губа», «волчья пасть», дефект межжелудочковой перегородки, пороки развития органов мочевой системы, врожденная гидроцефалия, пилоростеноз [12].

Об экономической целесообразности использования витаминов с профилактической целью свидетельствуют и данные Центра изучения витаминов (Нью-Джерси, США, 2003) [10]. В исследовании изучалась возможность снижения риска развития врожденных пороков, рождения недоношенных детей и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний при приеме поливитаминных препаратов. Тщательный анализ результатов показал, что расходы здравоохранения в связи с указанными выше медицинскими проблемами могут быть уменьшены грамотной витаминной коррекцией на 40, 60 и 38 % соответственно. Поэтому вопрос, принимать или не принимать витамины, уже не стоит.

Несмотря на то что витамины лучше усваиваются при поступлении из натуральных источников (фруктов и овощей), к сожалению, их недостаточно для обеспечения суточной потребности организма. Физиологические потребности организма в витаминах и микроэлементах сформированы эволюцией вида, в ходе которой обмен веществ человека приспособился к тому количеству биологически активных веществ, которые он получал с большими объемами простой натуральной пищи, соответствующими столь же большим энергозатратам наших предков.

Например, чтобы получить необходимую суточную норму витамина В₁ в 1,4 мг, нужно съедать 700–800 г хлеба из муки грубого помола или килограмм нежирного мяса. Официальный рацион солдата дореволюционной российской армии, суточные энергозатраты которого достигали 5000–6000 ккал, включал 1300 г черного хлеба и 430 г мяса ежедневно. Но кто сейчас может позволить себе подобное обжорство без угрозы для здоровья? И такие же килограммы другой пищи необходимы для восполнения суточной дозы других витаминов.

В течение последних двух-трех десятилетий цивилизация снизила энергозатраты человека в 2–2,5 раза. Во столько же должно было уменьшиться потребление пищи, иначе неизбежны переедание, избыточный вес, а это прямой путь к диабету, гипертонической болезни, атеросклерозу и другим болезням ХХI века. Уменьшая общее количество пищи, мы неизбежно обрекаем себя на витаминный голод. Даже самый правильно построенный рацион, рассчитанный на 2500 килокалорий в день, дефицитен по большинству витаминов по крайней мере на 20–30 %. Вот почему, планируя беременность, необходимо подумать о приеме поливитаминных комплексов.

На сегодняшний день в мире накоплен достаточный опыт витаминотерапии беременных женщин, и назначение мультивитаминных препаратов беременным уже стало стандартом их ведения. В разных странах имеются многочисленные и разнообразные представители этой группы фармацевтических средств. Каждое из них имеет свой состав и свои особенности применения, свои преимущества и недостатки. Витаминные комплексы, не разработанные специально для беременных, несмотря на богатство состава, совершенно несбалансированы по необходимым именно во время беременности веществам.

Собрав воедино весь накопленный опыт и изучив потребности, опасения и предпочтения врачей и беременных женщин разных стран Европы, в 2008 году компания «Береш Фарма» (Венгрия) представила на рынке Украины новый лекарственный препарат, мультивитаминный комплекс под названием Береш^®Гравида (что в переводе с английского означает беременная или беременевшая женщина). Это сбалансированный по составу препарат, соответствующий потребностям организма беременной женщины в большинстве необходимых компонентов, в его состав входит 25 компонентов: витамины В₁ (тиамина нитрат) 1,5 мг, В₂ (рибофлавин) 1,8 мг, В₃ 20 мг, В₅ (в виде кальция пантотената) 10 мг, В₆ (пиридоксина гидрохлорид) 2,6 мг, В₁₂ (цианокобаламин) 0,0026 мг, фолиевая кислота 0,8 мг, биотин 0,15 мг, витамины С (аскорбиновая кислота) 125 мг, D₃ (холекальциферол) 400 МЕ, Е (в виде α-токоферола ацетата) 20 МЕ, К (фитоменадион) 0,055 мг, кальций (в виде кальция карбоната и кальция гидрофосфата безводного) 250 мг, фосфор (в виде безводного кальция гидрофосфата) 96,8 мг, магний (в виде магния оксида тяжелого) 125 мг, цинк (в виде цинка оксида) 15 мг, железо (в виде железа (II) сульфата) 30 мг, марганец (в виде марганца (II) сульфата моногидрата) 2 мг, медь (в виде меди глюконата) 1,8 мг, йод (в виде калия йодата) 0,15 мг, молибден (в виде аммония молибдата) 0,025 мг, хром (в виде хрома пиколината) 0,025 мг, селен (в виде селеновой кислоты) 0,025 мг. Кроме того, с учетом небезосновательных опасений о тератогенном влиянии высоких доз витамина А (ретинол) на плод, с одной стороны, и возрастающей потребности в нем, с другой, Береш^®Гравида содержит безопасные, но достаточные дозы витамина А в форме ретинола (2000 МЕ) и β-каротина (2000 МЕ). Последний признан самой безопасной формой витамина А для матери и плода.

Препарат рекомендуется принимать с небольшим количеством жидкости, по возможности в одно и то же время. Препарат начинают принимать за 1 месяц до планируемой беременности или после ее диагностирования, и продолжают прием в течение всего периода беременности, а также до окончания периода кормления грудью. Во время беременности и кормления грудью дневная доза — 1 таблетка.

Действующие вещества Береш^®Гравида играют важную роль в обеспечении нормального течения беременности и развития плода. Витамин В₆ важен в метаболизме белков, биогенных аминов и фолатов. Фолиевая кислота, принимаемая до зачатия и после него, снижает риск развития пороков нервной системы у плода, обеспечивает рост эмбриона, нужную скорость роста и развитие плода, вместе с железом положительно влияет на гемопоэз плода. Витамин В₁₂ важен для обеспечения нормального роста, развития нервной системы, для гемопоэза и метаболизма фолатов. Витамин С — мощный антиоксидант, необходимый для обеспечения метаболизма фолатов. Витамин Е обладает значительным антиоксидантным действием. Витамин К участвует в процессах свертывания крови, что очень важно во время родов. Он необходим новорожденным, поскольку их пищеварительный тракт не содержит нужных для выработки витамина К бактерий, и уровень протромбина, основного протеина, участвующего в свертывании крови, невысок. Железо играет основную роль в синтезе гемоглобина, во время беременности уменьшает риск развития железодефицитной анемии как у матери, так и у плода. Йод участвует в образовании гормонов щитовидной железы, способствует созреванию головного мозга плода. Оптимальное количество йода в период беременности необходимо для формирования нервной, иммунной и репродуктивной систем плода, а также для поддержания гормонального баланса. Йод особенно важен в первом и втором триместре беременности — это период формирования органов и систем плода, включая щитовидную железу. Кальций обеспечивает формирование скелета плода и сохраняет костную ткань матери, предотвращает токсикозы и нейровегетативные нарушения. Магний предотвращает судорожный синдром и повышение тонуса матки, обладает антистрессовым действием, нормализует сон. Марганец способствует правильной минерализации костей и развитию хрящей у малыша, помогает в усвоении глюкозы, антиоксидант. Медь предотвращает развитие анемии, обеспечивает работу желез внутренней секреции. Селен благодаря антиоксидантным свойствам оказывает защитное действие на иммунную систему, предотвращая образование свободных радикалов, которые оказывают повреждающее действие на организм. Молибден активирует ряд ферментов. Является частичным аналогом меди в биологических системах. Важнейшая биологическая роль микроэлемента хрома состоит в регуляции углеводного обмена и уровня глюкозы в крови. Цинк необходим для нормального формирования скелета плода, влияет на синтез половых гормонов, отвечает за функциональное состояние инсулярного аппарата, снижает вероятность ряда внутриутробных аномалий. Фосфор входит в состав основного минерального компонента костной ткани. Принимает участие в процессе кодирования, хранения и использования генной информации, синтеза нуклеиновых кислот, белков, роста и деления клеток. В виде АТФ в организме накапливается энергия. Основное действие прочих компонентов заключается в первую очередь в обеспечении оптимальной работы организма матери, предупреждении или лечении дефицита витаминов, минеральных веществ и микроэлементов независимо от причины.

В табл. 1 приведена сравнительная характеристика составов различных поливитаминных комплексов, представленных на рынке Украины.

Таким образом, препарат Береш^®Гравида является оптимальным по своему составу мультивитаминно-минеральным комплексом для беременных женщин. К преимуществам данного препарата относятся сбалансированное содержание основных необходимых витаминов и минералов (витаминов В₆, В₁₂, фолиевой кислоты, кальция), оптимальное содержание витамина А (половина дозы — в бета-каротине, не оказывающем вредного влияния), наличие витамина К, обладающего профилактическими свойствами относительно развития кровотечений, а также удобство применения (1 таблетка в сутки), что позволяет использовать данный препарат для предупреждения нехватки микроэлементов, минеральных веществ и витаминов, возникшей вследствие повышенной потребности в них в период беременности и грудного вскармливания.