Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Травми різного характеру можуть призводити до розриву аорти і смертельної кровотечі. Ми виділили кілька варіантів у робочій класифікації розривів аорти травматичного характеру. 1. Розриви аорти при різних транспортних катастрофах, але частіше при автомобільних аваріях, у водія або пасажира в салоні автомобіля (здавлення грудної клітки, перелом ребер, хребта). 2. Розриви аорти при наїздах автотранспорту на пішоходів. 3. Вогнепальні поранення та вибухова травма з ушкодженням аорти. 4. Проникаючі колото-різані ушкодження грудної клітки і живота з ураженням аорти. 5. Розриви аорти при падінні з великої висоти. 6. Випадкові ушкодження аорти в процесі оперативних втручань на органах грудної та черевної порожнини.

Окремі рідкісні випадки травматичних розривів аорти до 60-х років минулого сторіччя узагальнил В.С. Смоленський (1964) [3], назвавши розділ своєї монографії «Поражение аорты при закрытых травмах тела». Ці випадки були пов’язані в основному з автомобільними травмами.

Травматичне ушкодження аорти в більшості спостережень призводить до швидкої смерті. 90 % пацієнтів із розривом аорти гине на місці травми [1]. При пораненнях внутрішньо-перикардіальної частини висхідної аорти швидко розвивається тампонада серця. При прориві крові в плевральну порожнину смерть також настає в найближчі хвилини. При неповному розриві аортальної стінки формується наростаюча гематома, обмежена адвентицією і плеврою. Стан хворого при цьому може залишатися відносно задовільним. Так званий «німий» розрив аорти може бути виявлений за декілька тижнів після травми на оглядовій рентгенограмі у вигляді аневризми. Симптоми розриву аорти такі: болі у міжлопатковому просторі, відсутність перелому хребта, гіпотензія, можливі підвищення тиску на верхніх кінцівках, двобічний дефіцит пульсу на нижніх кінцівках, дисфагія, іноді розвивається синдром верхньої порожнистої вени.

Нещодавно був проаналізований великий хірургічний матеріал із травматичних аневризм аорти [2]. Причинами розвитку аневризм аорти у 62 хворих були: дорожньо-транспортні пригоди — 54 (87,1 %) випадки; падіння з висоти — 7 (11,3 %), ножове поранення — 1 (1,6 %). У 56 (90,3 %) пацієнтів аневризма була локалізована в зоні істмуса, у 6 (9,7 %) — уражено висхідну аорту. Хірургічну корекцію виконано у 53 хворих. Госпітальна летальність становила 3,7 %.

Матеріал і методики

У нашій практиці розриви аорти відповідали чотирьом першим вищезазначеним варіантам.

Досліджували 9 загиблих. Унаслідок автомобільних аварій (5 випадків), наїздів на пішоходів (2 випадки), колото-різаного ушкодження грудної клітки (1 випадок), а також вогнепального поранення — вибухова травма (1 випадок). Померлі були віком від 10 до 80 років. Серед них — 8 чоловіків і 1 жінка. Трупи всіх померлих було направлено на судово-медичну експертизу, що полягала у повному дослідженні трупа як зовнішньо, так і внутрішньо.

Результати дослідження

Наводимо спостереження, що відповідає 1-му варіанту — автомобільні аварії із загибеллю водія або пасажирів у салоні машини (табл. 1).

Гр-н Ф-а А.Р., 1981 р.н., 21.12.2006 р., керуючи автомобілем марки «ВАЗ-210930» на автодорозі Львів — Луцьк, виконуючи маневр обгону, виїхав на смугу зустрічного руху, де зіткнувся з автомобілем марки «КаМАЗ». Унаслідок даної ДТП водій гр-н Ф-а А.Р. від отриманих тілесних ушкоджень помер (постанова про призначення судово-медичної експертизи, акт за № 108/2006).

При зовнішньому дослідженні трупа виявлено значну податливість грудної клітки при пальпації, з крепітацією уламків ребер, деформацію грудної клітки в передньо-задньому напрямку. При внутрішньому дослідженні трупа наявні масивні просочуючі крововиливи в м’язи грудної клітки в ділянці перелому ребер; двобічні переломи ребер з 1-го по 5-те по середньо-ключичній лінії. У лівій плевральній порожнині — близько 3500 мл рідкої крові та її згортків. Виявлено розрив грудної аорти по передній та лівій боковій стінці, у поперечному напрямку, майже циркулярний, з надривами на інтимі аорти по боках від даного розриву. У клітковині середостіння — масивні крововиливи.

Підсумок. Смерть гр-на Ф-а А.Р. (1981 р.н.) настала внаслідок травматичного розриву стінки грудної аорти, що призвело до розвитку масивної кровотечі в ліву плевральну порожнину та різкого обезкровлення організму.

Крім цього випадку, ми спостерігали ще чотири подібні транспортні аварії (табл. 1). Усі вони призвели до загибелі чоловіків через травматичні розриви грудної аорти (3 померлі) і дуги аорти (1 померлий) і крововиливом у плевральні порожнини (С-а В.Ф., 1952 р.н.; Р-ч І.Б., 1981 р.н.; С-ів І.М., 1959 р.н.; Р-т, 1976 р.н.). Важливо підкреслити, що за кермом були непрофесіонали і відносно молоді люди (до 45 років), лише одному було 53 роки.

Майже в усіх випадках аварії сталися з автомобілями марки «ВАЗ». Смерть настала у водіїв надзвичайно швидко — на місці події через гостру масивну крововтрату або тампонаду серця.

Нижче наведене спостереження — розрив аорти при наїзді на пішохода, тобто 2-й варіант відповідно до запропонованої нами робочої класифікації (табл. 2).

Водій автомашини «ВАЗ-2108» гр-н Г-ук І.О. 5 січня 2005 року близько 18-ї години на дорозі Львів — Луцьк у с. Жовтанці Кам’янка-Бузького району вчинив наїзд на пішохода гр-ку В-х М.Н. (1925 р.н.), унаслідок чого вона загинула (постанова про призначення судово-медичної експертизи, акт за № 04/2005).

При зовнішньому дослідженні трупа виявлено, що грудна клітка деформована у вигляді сплощення в передньо-задньому напрямку, на дотик значно податлива. М’язи грудної клітки по передній поверхні з масивними крововиливами в ділянці переломів ребер.

При внутрішньому дослідженні виявлено, що легені виповнюють плевральні порожнини нерівномірно. В обох плевральних порожнинах близько 3000 мл рідкої крові. Ширина аорти над клапанами 7 см, при її дослідженні виявлено поперечний розрив довжиною 3,5 см, у грудному відділі — по задній стінці. Краї розриву нерівні, зигзагоподібні. На інтимі аорти, довкола даного розриву є поверхневі поперечні надриви довжиною до 1–1,5 см. В обох плевральних порожнинах близько 3000 мл рідкої крові.

Підсумок. Смерть гр-ки В-х М.Н., 1925 р.н., настала внаслідок тупої травми грудної клітки у вигляді множинних двобічних переломів ребер, перелому хребта з розривом стінки грудної аорти, що призвело до розвитку гострої внутрішньої крововтрати та різкого обезкровлення організму.

Ще один подібний випадок — наїзд на пішохода (померлий гр-н М-к Б.Г., 1955 р.н.) закінчився також розривом грудної аорти і множинними ушкодженнями ребер і хребта.

Смертельне вогнепальне поранення було зафіксовано у 9-річної дитини — 3-й варіант за нашою класифікацією (табл. 2).

30.05.2006 р. у м. Кам’янка-Бузька (по вул. Надбужна, напроти будинку № 60) унаслідок вибуху невідомого вибухового пристрою отримав тілесні ушкодження К-щ М.І. (1997 р.н.), який від отриманих ушкоджень помер (постанова про призначення судово-медичної експертизи, акт за № 51/2006).

При зовнішньому дослідженні трупа виявлено на грудній клітці зліва, по передньо-підпаховій лінії, на рівні 7–8-го ребер рану круглої форми діаметром близько 3 см. При зведенні країв рана набуває майже прямолінійної форми довжиною 3 см, із незначним дефектом м’яких тканин. У просвіт рани виступають кісткові уламки ребра. Рана проникає в плевральну порожнину.

При внутрішньому дослідженні трупа виявлено, що ліва легеня спалася, зменшена в розмірах, підтиснута рідкою кров’ю та масивними згустками пластоподібної форми. Об’єм крові в плевральній порожнині близько 3000 мл.

Виявлено розрив грудної аорти — наскрізне ушкодження стінки довжиною 2 см, з нерівними дрібнозубчастими краями, що сходяться між собою. Довкола даного розриву є масивні крововиливи в м’які тканини.

Підсумок. Смерть дитини К-а М.І., 1997 р.н., настала внаслідок проникаючого осколкового ушкодження грудної клітки зліва з ушкодженням лівої легені та аорти, що призвело до гострої внутрішньої крововтрати та обезкровлення організму.

4-му варіанту відповідає викладене нижче спостереження.

Гр-н О-к Б.В. 03.08.2005 р. о 21-й год. у с. Полонична, перебуваючи в стані алкогольного сп’яніння на грунті особистих неприязних стосунків наніс удар ножем в ділянку плечового поясу гр-ну Р-у С.Є. (18 років), у результаті чого настала смерть останнього (постанова про призначення судово-медичної експертизи, акт за № 80/2005).

При зовнішньому дослідженні виявлено рану неправильно-смугастої форми довжиною 5 см у ділянці лівого плечового поясу. Краї рани рівні, гладенькі, зяяють на ширину до 1,7 см. Після зведення країв рана набуває форми незначно ламаної лінії з двома додатковими надрізами на шкірі біля одного з кінців рани. У просвіті рани видніється раневий канал, що умовно скерований у напрямку до шиї.

При внутрішньому дослідженні виявлено, що ліва легеня підтиснута кров’ю, що є в лівій плевральній порожнині, загальним об’ємом близько 3000 мл, у вигляді суцільного згортку крові драглистої консистенції та рідкої крові. На внутрішній поверхні лівої плевральної порожнини, в проекції вище першого ребра, є рана на плеврі веретеноподібної форми довжиною 4 см, що відповідає проекції нашкірної рани у ділянці лівого плечового поясу та є продовженням її. Довкола рани на плеврі — крововиливи дифузного характеру. Ушкоджена стінка грудної аорти, у місці переходу дуги в грудну частину аорти з лівого півкола лінійної форми довжиною 1,7 см. Розрив проходить через усі шари стінки аорти, сліпо закінчуючись (без ушкодження протилежної стінки аорти).

Підсумок. Смерть гр-на Р-а С.Є., 1987 р.н., настала внаслідок проникаючого колото-різаного поранення ділянки лівого плечового поясу, з проникненням в ліву плевральну порожнину, з ушкодженням стінки грудної аорти, з наступним розвитком гострої внутрішньої крововтрати та обезкровлення організму.

Висновки

Будь-які тупі травми грудної клітки у вигляді здавлення з переломами ребер та хребта можуть бути несмертельними. У всякому разі не призведуть до раптової смерті. Але в поєднанні з розривом аорти і масивною крововтратою призводять травмованого до смерті на місці аварії. Такими є травми при зіткненні машин, наїзді на пішоходів, наїзді на придорожні дерева, стовпи, будівлі, що і показали наші дослідження. Інший характер мають ушкодження аорти при ножових або вогнепальних пораненнях. У всіх випадках ушкодження аорти смерть настає від масивної крововтрати (гострої крововтрати). При ушкодженні висхідної аорти в межах серцевої сорочки травмований гине від зупинки серця через тампонаду його кров’ю.