Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Вступ

Використання алогенних препаратів крові може призводити до зараження відомими та ще невідомими патогенами і спричиняти алоімунізацію на майбутні трансфузії і вагітності [2, 5]. Застосування компонентів донорської крові значно збільшує імунне та метаболічне навантаження на організм та сприяє запуску патологічних каскадів реакцій запалення та згортання крові. Серед компонентів донорської крові найбільше імунне та метаболічне навантаження при трансфузіях реципієнту спричиняє еритроцитарна маса. Враховуючи вищевказані причини, потрібно намагатися проводити операції зі штучним кровообігом (ШК) із застосуванням якомога меншої кількості компонентів донорської крові. В ідеалі це має бути безкровна хірургія, однак досі новонароджені та немовлята залишаються найтяжчою категорією з цього погляду через незначний об’єм циркулюючої крові (ОЦК) [2–4].

Мета дослідження — розробити оптимальні методи кровозбереження при ШК у новонароджених із уродженими пороками серця.

Матеріали і методи

Робота виконана на матеріалі Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії (НПМЦДКК) МОЗ України за період з 2004 по 2007 рік. Загальний матеріал складався з 158 операцій із ШК у дітей віком від 2 до 30 діб. Новонароджені були розділені на групу порівняння (49 хворих, оперованих у 2004–2005 рр.) та досліджувану групу (109 хворих, оперованих у 2006–2007 рр.). Середній вік становив 13,8 ± 7,2 доби в групі порівняння та 12,0 ± 5,4 доби в досліджуваній групі. Середня вага склала 3,56 ± 0,48 кг та 3,24 ± 0,45 кг відповідно. Час ШК та перетиснення аорти становили відповідно 139 ± 21 хв і 57 ± 12 хв у групі порівняння та 184,5 ± 38 хв і 70,7 ± 12,5 хв у досліджуваній групі.

У досліджуваній групі ми використовували міні-контур ШК на відміну від групи порівняння, у якій застосовувався наш звичайний контур. Відмінності контурів ШК показані в табл. 1.

Екстракорпоральний кровообіг проводився за методикою, прийнятою в НПМЦДКК, відмінності між групами наведені в нашій статті, присвяченій застосуванню міні-контурів ШК у новонароджених [1].

Для складних операцій у новонароджених ми застосовували систему для автотрансфузії крові (AutoLog Cell Saver, Medtronic). Її використання з моменту розрізання шкіри дозволяло уникати втрат еритроцитів з перших хвилин операції. Під час операції весь кардіоплегічний розчин та фізіологічний розчин, яким охолоджували серце, відкачували в Cell Saver. Якщо втрата крові була суттєвою та дозволяла досягти в камері Cell Saver задовільного гематокриту (Ht), то відмиті еритроцити підлягали реінфузії в контур ШК, якщо гематокрит був занизьким — то відмивання та сепарація відбувалися під час етапу гемостазу разом з еритроцитами, втраченими після введення протаміну сульфату.

Окрім того, залишковий перфузат із контуру ШК при невисокому гематокриті в ньому або за наявності значного гемолізу відмивався разом із попередньо зібраною кров’ю в Cell Saver. За потреби анестезіолог проводив реінфузію відмитих еритроцитів до досягнення бажаного гематокриту.

Якщо залишковий перфузат мав задовільні показники, то анестезіологом проводилась його реінфузія хворому без додаткових консервантів та з інактивацією протаміном під контролем факторів згортання крові.

Ультрафільтрація (УФ) проводилась при олігоурії під час перфузії колонками для ультрафільтрації Jostra BC-20 PLUS. У досліджуваній групі застосовувалась власна модифікація УФ, перевагами якої були: відсутність додаткового насосу для прокачування перфузату через колонку УФ (належний тиск забезпечувався артеріальним насосом), місце підключення колонки УФ між артеріальним насосом та оксигенатором (що забезпечує можливість збирання залишкового перфузату одразу ж після забирання аортальної канюлі з аорти та його концентрацію до Ht, що відповідає Ht еритроцитарної маси 0,6–0,8 %). Отже, з’явилась можливість концентрувати залишковий перфузат не лише з артеріальної магістралі (близько 23,5 мл), а й з оксигенатора (43 мл). Простий розрахунок свідчить, що загальний об’єм контуру ШК перед уведенням протаміну сульфату (за наявності колонки УФ) складає не менше ніж 102 мл (15,7 мл насосний сегмент + 20 мл колонка УФ + 43 мл оксигенатор + 23,5 мл артеріальна магістраль), а після закінчення УФ залишкового перфузату за нашою методикою — близько 36 мл (15,7 мл насосний сегмент + 20 мл колонка УФ).

Наведені обчислення свідчать, що при Ht = 0,3 під час зупинки АШК Ht у концентрованому перфузаті складе близько 0,85 (насправді ми маємо Ht близько 0,6–0,65 за рахунок втрат у контурі).

Концентрований залишковий перфузат має незначний об’єм та високі показники Ht, онкотичного тиску та факторів згортання крові, що полегшує його трансфузію анестезіологом новонародженому.

Моніторинг гематокриту, показників кислотно-лужного стану, газів та електролітів крові хворого проводився в режимі реального часу за допомогою біохімічного аналізатора CDI 500 (Terumo corporation, Tokio, Japan), датчики якого монтувалися безпосередньо на магістралях контуру ШК. Дана методика дозволяла зменшити частоту забору перфузату з контуру ШК для визначення біохімічних показників за методикою мікроаструп.

З метою покращення гемостазу застосовували Гордокс (Richter Gedeon, Hungary): до ШК анестезіологом вводилося 2000 ОД/кг/год у складі базового розчину; під час ШК — 100 000 ОД у первинний об’єм заповнення та в період зігрівання додатково до дози 100 000 ОД/кг; після зупинки ШК анестезіологом — 2000 ОД/кг/год у складі свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси та в післяопераційному періоді 1500–2000 ОД/кг/год у складі базового розчину.

Оскільки в новонароджених, особливо в перші тижні життя, є фізіологічний дефіцит одного з найважливіших кофакторів згортання крові — вітаміну К, на доопераційному етапі у всіх новонароджених застосовувались препарати з його вмістом: вікасол рутинно, а в особливо тяжких випадках (некротичні ентероколіти, масивні кефалогематоми та ін.) — Konakion MM Paediatric 2 mg (Roche), вітамін К₁.

У двох випадках тяжких післяопераційних кровотеч, що не піддавалися лікуванню традиційними засобами, застосовували препарат рекомбінантного активованого сьомого фактора згортання крові — новосевен (Novo Nordisk).

З метою покращення місцевого гемостазу під час операції широко застосовували діатермокоагулятор Elektrotom 621 (Berchtold, Німеччина) та хірургічний клей Omnex фірми Ethicon (Jonson & Jonson, США). Даний клей є повністю синтетичним і містить два мономери: 2-октил ціанокрилат та бутиллактоїл ціанокрилат. Перевагою клею є його незалежність від систем згортання крові пацієнта (він не призводить до формування згустку, а лише до фізико-хімічного склеювання тканин та є біодеградуючим); недоліками — необхідність застосування лише на сухому операційному полі (тобто найчастіше при перетисненій аорті, коли основні джерела кровотечі ще не візуалізовані) та зміна необхідної геометрії судин після зняття затискача з аорти (за рахунок адгезії клею до ненаповнених коронарних судин і аорти).

На етапі післяопераційного гемостазу використовувалась клейова композиція власної модифікації, що готувалась ex tempore: апротинін (Гордокс) — 1 мл, кальцію хлорид — 1 мл, свіжозаморожена плазма — 5 мл, одногрупний кріопреципітат сухий — 1 доза, губка гемостатична з амбеном — 1 флакон. Ця клейова композиція застосовується з початком уведення протаміну сульфату.

Для полегшення гемостазу безпосередньо ранового поля застосовувались препарати, що розсмоктуються: окислена регенерована целюлоза у вигляді вати (Surgicel Fibrillar) та марлі (Surgicel та Surgicel NU-KNIT) фірми Ethicon (Jonson & Jonson, США), а також пластина Tachocomb з гемостатичним покриттям — фібриноген, тромбін, апротинін, рибофлавін (Nycomed, Австрія).

Гемостаз післяопераційної рани покращується застосуванням стерильного хірургічного пластиру Betapad (Betasan, Туреччина).

Результати

Якщо прийняти кількість застосовуваних у групі порівняння під час ШК компонентів крові за 100 %, то трансфузія алогенної еритроцитарної маси становила близько 25–40 % у досліджуваній групі; трансфузії свіжозамороженої плазми не застосовувались взагалі (табл. 1). Основним методом зменшення трансфузій стало зменшення втричі співвідношення ПОЗ/ОЦК хворого: зі 149–157 % у групі порівняння до 45–62 % у досліджуваній групі.

Застосування засобів місцевого гемостазу зменшило кількість кровотеч після відключення ШК та зменшило час, необхідний для остаточного гемостазу ранового поля.

Середній Ht на момент відключення АШК та закінчення операції не відрізнявся за роками та склав відповідно 33,0 ± 2,6 % і 35,0 ± 2,2 %. У досліджуваній групі підтримання Ht після закінчення ШК у вказаних межах досягалося лише за рахунок трансфузії залишкового перфузату, у той час як новонароджені в групі порівняння потребували додаткових трансфузій компонентів донорської крові.

Висновки

1. Комплексний підхід до кровозбереження дозволяє значно зменшити, а в перспективі уникати трансфузій компонентів донорської крові при кардіохірургії новонароджених.

2. Основними моментами кровозбереження є: модифікація контурів ШК та УФ; максимально повна реінфузія автокрові; застосування місцевих та системних (апаратних та медикаментозних) засобів гемостазу; тісна взаємодія між перфузіологом, анестезіологом та хірургом.

3. Застосовувані нами методики є ефективними та безпечними при операціях зі ШК у новонароджених, сприяють значному зменшенню трансфузій компонентів донорської крові та покращенню як місцевого, так і системного гемостазу.