Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Абдоминальный сепсис (АС) и синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) остаются одной из наименее изученных проблем современной реаниматологии и хирургии. По данным различных авторов, летальность среди больных АС колеблется от 30 до 70 %, а при развитии септического шока достигает 100 %. Важнейшим компонентом сепсиса является синдром эндогенной интоксикации, который регистрируется у 100 % больных. Накопление в организме эндогенно-токсических субстанций (ЭТС) вовлекает в патологический процесс все жизненно важные функции организма, формируя синдром полиорганной недостаточности [1–3]. Традиционно используемые в практической медицине клинико-лабораторные тесты хотя и высокоэффективны в диагностике эндогенной интоксикации, но не позволяют количественно оценить динамику накопления, распределения и выведения ЭТС в различных биологических средах организма — кровь (плазма, эритроциты), моча. По мнению многих авторов, основными индукторами эндотоксикоза являются продукты усиленного неферментного протеолиза с высокой функциональной активностью — вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ), образующиеся в условиях катаболизма, гипоксии и жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Вместе с тем на сегодняшний день в литературе нет единого подхода к методологии регистрации динамики ретенции, распределения и элиминации ВНиСММ при различной тяжести сепсиса. Многие авторы для оценки тяжести эндотоксикоза рекомендуют определять ВНиСММ в диапазоне длин волн 254 и 280 нм и, как правило, только в крови, что является недостаточно объективным. Наиболее значимый спектр ВНиСММ находится в диапазоне длин волн от 246 до 290 нм, а определение данных веществ только в крови не позволяет оценить их элиминацию [4–6].

Цель исследования: патогенетически обосновать дифференцированную комплексную эфферентную терапию абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации для улучшения результатов лечения.

Материал и методы исследования

Проспективное исследование проведено у 83 человек (из них 51 — больные, находившиеся на лечении в клинике реаниматологии и интенсивной терапии медицинской академии на базе Кемеровской областной клинической больницы (г. Кемерово) и на клинических базах филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк); 32 — контрольная группа).

Основная группа: больные (n = 51, средний возраст 49 ± 6 лет) с диагнозом распространенного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом (В.Д. Савчук и соавт., 1979; Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000; R.C. Bone, 1992) (табл. 1).

Сепсис устанавливался на основании критериев ACCP/SCCM (R. Bone, 1992). Исходя из полученных клинико-лабораторных данных рассчитывали интегральные индексы оценки функционального состояния больного и органных дисфункций: шкалы APACHE II (W. Knaus et al., 1985) и SOFA (J.L. Vincent et al., 1999).

При определении степени выраженности СЭИ общепринятые методы исследования дополняли специальными, основанными на регистрации уровня накопления и распределения в различных биосредах организма эндогенно-токсических субстанций — ВНиСММ. С этой целью исследование проводили в трех биологических средах (плазме, эритроцитах и моче) с использованием метода осаждения ВНиСММ раствором тетрахоруксусной кислоты с последующей спектрофотометрией на спектрофотометре СФ-20 (Финляндия) с шагом волны 4 нм (исследование в диапазоне волн от 246 до 290 нм) (М.Я. Малахова, 1990).

Репрезентативность исследования обеспечена стандартизацией пациентов по возрасту и полу, принципам стандарта интенсивной терапии (хирургическое дренирование и санация очага инфекции, антибактериальная терапия, нутритивная поддержка, респираторная поддержка).

Контрольная группа (n = 32, средний возраст 41 ± 5 лет) — относительно здоровые доноры-добровольцы, у которых исследовались кровь и моча на содержание ВНиСММ по стандартной методике М.Я. Малаховой (1995).

По клинико-лабораторным критериям тяжести сепсиса все больные основной группы были разделены на три подгруппы (табл. 2).

При анализе спектра веществ низкой и средней молекулярной массы в контрольной группе мы встретили ряд объективных трудностей, касающихся проблемы обработки цифрового материала (необходимость обработки обширного цифрового материала, предложенные интегральные коэффициенты и индексы интоксикации не отражают соотношение процессов ретенции (плазма крови, эритроциты) и элиминации (моча) ВНиСММ). В связи с этим нами предложен интегральный показатель — индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), отвечающий выше перечисленным требованиям. ИСЭИ рассчитывается по оригинальной формуле:

где ∑_плазма — сумма экстинкций ВНиСММ в плазме крови, ∑_{эритроциты} — сумма экстинкций ВНиСММ на эритроцитах, ∑_моча — сумма экстинкций ВНиСММ в моче.

Контрольное значение индекса составляет 5,32 ± 0,48 усл.ед. и отражает сорбционную способность эритроцитарной мембраны, накопление и транспорт ВНиСММ в плазме и естественную элиминацию эндогенно-токсических субстанций с мочой.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов параметрической статистики с учетом нормального распределения переменных. Для оценки типа распределения использовали критерий Колмогорова — Смирнова, для исследования достоверности различия — критерий Фишера, для исследования связи между явлениями — коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения взаимосвязи ИСЭИ и тяжести состояния больного с АС, оцененного с помощью общепризнанных интегральных шкал APACHE II и SOFA, проведен расчет коэффициента корреляции, в результате которого выявлена умеренная прямая связь (r = 0,56 при p < 0,05) между изменениями данных показателей, что позволило считать разработанный ИСЭИ достаточно информативным и обоснованным для использования в диагностике и оценке эффективности терапии АС с позиции эндотоксикоза (табл. 3). Полученные результаты позволяют причислить больных первой подгруппы с наличием очага инфицирования и признаков синдрома системного воспалительного ответа по классификации Bone к пациентам с сепсисом. Вторая подгруппа (больные с наличием признаков системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности — 6,0 ± 1,2 балла по шкале SOFA) может быть причислена к группе больных с тяжелым сепсисом. Третья подгруппа с декомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации по наличию клинико-лабораторных признаков тяжелого сепсиса и снижения АД менее 90 мм рт.ст., резистентного к проведению инфузионной терапии, — к группе с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Как следует из табл. 3, статистически достоверные различия между I, II и III подгруппами больных с АС затрагивали все клинико-лабораторные показатели объективной оценки тяжести состояния и органной дисфункции. В I подгруппе больных ИСЭИ был достоверно ниже нормы (p < 0,05) и составлял 5,4 ± 1,3 усл.ед., а вариант течения эндотоксикоза считали компенсированным за счет активного и эффективного включения системы естественной детоксикации (выделение ВНиСММ с мочой). Клинически и лабораторно эндотоксикоз не был выраженным, сумма балов по шкале APACHE II не превышала 4,1 ± 0,6, SOFA — 1,3 ± 0,2, ЛИИ — 5,0 ± 2,2 усл.ед. Летальных исходов не было.

Значения ИСЭИ 12,80 ± 1,80 усл.ед. характеризовали II подгруппу пациентов с субкомпенсированным СЭИ, в которой наблюдалось преобладание накопления ВНиСММ в организме над их выведением (рис. 1). Органная дисфункция затрагивала систему выведения эндотоксинов и снижение содержания ВНиСММ в моче. Состояние больных расценивалось как тяжелое. Полиорганная недостаточность не регистрировалась, однако компенсаторные возможности адаптации работали с большим напряжением (APACHE II — 17 ± 2,1 балла, SOFA — 6,0 ± 1,2 балла), летальность в подгруппе — 15,7 %.

В III подгруппе больных тяжесть состояния определялась полиорганной несостоятельностью, а эндотоксикоз приобретал декомпенсированный вариант развития (ИСЭИ 20,3 ± 1,2 усл.ед. и более) в результате значительного увеличения ВНиСММ в плазме и эритроцитах и резкого снижения их выведения с мочой (рис. 2). У этих пациентов на первый план выступали признаки вторичного поражения головного мозга, острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии, сложные нарушения водно-электролитного обмена, нестабильная гемодинамика, требующая внутривенного введения катехоламинов, декомпенсированный метаболический ацидоз, гиперосмолярный синдром (осмолярность плазмы — 370 ± 15 мосм/л, натрий плазмы — 165 ± 12 ммоль/л). Прогнозируемая летальность достигала 100 %.

Учитывая неоднозначный характер эндотоксикоза и проявления полиорганной недостаточности при различных вариантах синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом, дополняли стандарт эфферентной терапии методами дифференцированной коррекции по экстракорпоральной элиминации эндогенно-токсических субстанций (форсированный диурез, мембранный плазмаферез, продленная малопоточная гемофильтрация) [8–10]. Авторы отдают себе отчет в том, что изолированный индекс синдрома эндогенной интоксикации не является высокочувствительным и специфичным методом оценки показаний для проведения методов экстракорпоральной коррекции гомеостаза. Однако в условиях рутинной клинической практики его использование позволит ориентироваться в показаниях к методам детоксикации практически в режиме реального времени (воспроизводимость данного показателя составляет не более 15 мин) [11].

Больные I подгруппы с АС и компенсированным вариантом синдрома эндогенной интоксикации в активной экстракорпоральной коррекции гомеостаза не нуждались. Усиливая традиционную терапию эндотоксикоза методами форсированного диуреза, удавалось стабилизировать состояние пациентов на 3-и– 4-е сутки. Использование данного метода усиления естественной детоксикации обусловлено фактом того, что элиминирующая способность по удалению эндогенно-токсических субстанций почек у данной категории больных сохранена.

Во II и III подгруппах пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным синдромом эндогенной интоксикации в результате повышенного накопления в организме и снижения эффективности выведения ВНиСММ с мочой возникала необходимость в их экстракорпоральной элиминации. С этой целью применялся высокообъемный мембранный плазмаферез с эксфузией плазмы 20–30 мл/кг на фоне проведения общепринятой терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза. Компенсация СЭИ в подгруппах с суб- и декомпенсированным СЭИ происходила на 5-е сутки. У 6 пациентов, которым плазмаферез не применяли, прогрессировала органная дисфункция, а СЭИ переходил в стадию декомпенсации — элиминация токсических субстанций может быть выполнена только с использованием экстракорпоральных методов детоксикации. Следовательно, с целью коррекции эндогенной интоксикации в III подгруппе больных с вышеперечисленными нарушениями мы использовали вено-венозную продленную низкопоточную гемофильтрацию с объемом фильтрации и замещения 35 ± 5 мл/кг/час. Длительность процедуры — 64 ± 6 часов. Умерло 3 больных, летальность в подгруппе — 37,5 %. Использование методов мембранной технологии для элиминации эндогенных субстанций позволяло уменьшить фактическую летальность и вывести больных на уровень компенсированного синдрома эндогенной интоксикации, индекс СЭИ уменьшался до 5,9 ± 0,3 усл.ед. на 5-е сутки терапии).

Выводы

1. Расчет предложенного индекса синдрома эндогенной интоксикации с учетом механизмов ретенции, элиминации и распределения эндогенно-токсических субстанций позволяет определить клинико-патогенетический вариант течения синдрома эндогенной интоксикации.

2. Интегральный индекс синдрома эндогенной интоксикации определяет дифференцированный выбор методов эфферентной терапии в комплексном лечении абдоминального сепсиса: при компенсированном варианте эндогенной интоксикации предлагается форсированный диурез, при декомпенсированном варианте и септическом шоке — мембранный плазмаферез и продленная гемофильтрация.