Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Совокупность патологических факторов при синдроме эндогенной интоксикации (СЭИ) вызывает повреждение клеточных структур с последующим развитием органной и полиорганной недостаточности [1, 3, 8]. Наиболее уязвимой к действию повреждающих факторов при эндотоксикозе является сердечно-сосудистая система, осложнения со стороны которой, такие как острая сердечная недостаточность и фатальные нарушения ритма, становятся основными причинами смерти при данном синдроме.

Один из ведущих факторов, определяющих поражение миокарда, — активация процессов свободнорадикального окисления (СРО) и истощение собственных антиоксидантных систем организма вследствие активации симпатоадреналовой системы и последующей гиперкатехоламинемии с развитием коронарной недостаточности некоронарогенного характера за счет увеличения потребностей тканей в кислороде и энергетических субстратах, ишемии миокарда с последующим развитием реперфузионной активации СРО, ведущих в итоге к развитию оксидативного стресса [2, 3, 5, 8].

Каскадная активация СРО, сопровождающаяся окислением липидных и белковых структур, приводит к нарушению целостности и функциональной активности клеточных мембран, энергетического митохондриального комплекса клетки, нарушению функциональной активности миокарда и усугублению ишемических процессов в кардиомиоцитах. Токсические продукты СРО повреждают клетки эндотелия и провоцируют спастические реакции. Перекиси липидов инициируют агрегацию тромбоцитов и гиперкоагуляцию, что усугубляет реологические и микроциркуляторные нарушения в миокарде. Указанные механизмы лежат в основе нарушения сократительной способности миокарда, развития миокардиальной недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности [4, 9].

Активация СРО в крови и эндотелии коронарных сосудов приводит к нарушению высвобождения и сокращению устойчивости («продолжительности жизни») оксида азота из NO-содержащего эндотелиального фактора, обеспечивающего релаксацию коронарных сосудов и определяющего объем кровотока в миокарде [2, 3].

Накопленные экспериментальные и предварительные данные свидетельствуют о необходимости применения в условиях СЭИ как антиоксидантных, так и кардиопротективных средств [6, 10].

Цель исследования — оценка кардиопротекторной эффективности мексикора при функциональных нарушениях миокарда у больных с синдромом эндогенной интоксикации.

Материалы исследования

На клиническом этапе в первые трое суток послеоперационного периода проведено открытое рандомизированное исследование у 46 больных в возрасте от 32 до 68 лет (49,8 ± 9,1 года), из них 26 мужчин (средний возраст 51,9 ± 8,4 года) и 20 женщин (средний возраст 48,6 ± 10,2 года), оперированных по поводу острой патологии брюшной полости. В основном патология была представлена острым деструктивным панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза (острый деструктивный аппендицит, гнойные сальпингиты). Длительность заболевания составляла от 12 до 48 часов.

Обследуемые пациенты были распределены на две группы: контрольную группу составили 23 пациента — 14 мужчин (средний возраст 51,2 ± 6,4 года) и 9 женщин (средний возраст 48,7 ± 7,6 года), у которых применялось традиционное лечение; в основную группу также вошли 23 человека — 12 мужчин (средний возраст 53,2 ± 7,3 года) и 11 женщин (средний возраст 50,1 ± 4,9 года), получавших помимо традиционного лечения Мексикор в дозе от 600 мг/сут. парентерально. Традиционное лечение включало комплексную антибактериальную терапию антибиотиками цефалоспоринового ряда, аминогликозидами, метронидазолом; применение прямых антикоагулянтов (гепарин 10000 ЕД/сут.) и антиагрегантов (трентал 2,5% — 5,0 мл 2 раза в сут.), спазмолитиков, мембраностабилизирующих препаратов (ингибиторы протеолиза, кортикостероиды) в общепринятых дозировках, сердечных гликозидов, инфузионно-трансфузионную терапию с целью коррекции гиповолемии и дегидратации, гипопротеинемии, анемии, дисэлектролитемии, дезинтоксикации, коррекции метаболизма.

Метаболическая терапия включала витамины группы В, аскорбиновую кислоту, эссенциальные фосфолипиды (эссенциале), рибоксин, антигипоксанты (ГОМК), глюкозо-инсулино-калиевые смеси.

Для оценки состояния коронарного кровообращения использовали холтеровский монитор «Кардиотехника-4000», разработанный в НИИ кардиологии (Санкт-Петербург, Россия), АОЗТ «Инкарт».

Регистрацию 24-часовой ЭКГ осуществляли в 1-е и 3-и сутки наблюдения. Оценивали общее количество ишемических изменений по ЭКГ за сутки, общую продолжительность ишемических изменений по ЭКГ за сутки, суммарное суточное значение интеграла смещения сегмента ST, количество желудочковых аритмий за сутки, количество наджелудочковых аритмий за сутки, отношение желудочковых к наджелудочковым аритмиям.

Результаты исследований

У больных обеих групп выявлены изменения, отражающие нарушения кровоснабжения миокарда и нарушения ритма сердечной деятельности. Ишемические изменения ЭКГ зарегистрированы в 72,7 % случаев у больных контрольной группы и в 76,3 % — основной группы. Во всех случаях наблюдений отмечали безболевой характер ишемии. В основном ишемические изменения характеризовались депрессией сегмента ST > 1 мВ.

Особенностью зарегистрированных ишемических изменений являлось то, что относительно небольшое смещение сегмента ST сохранялось достаточно продолжительный промежуток времени, что показано в табл. 1.

Отмечен диффузный характер ишемических изменений, наблюдавшихся в отведениях, регистрирующих потенциалы передней, боковой и задней локализации (в исходных показателях, характеризующих ишемические изменения, достоверных отличий между группами не было).

Динамика ишемических изменений в ходе проводимого лечения имела следующий характер: в обеих группах больных отмечено уменьшение количества эпизодов ишемии, при этом в группе получавших Мексикор их количество было уменьшено на 88 %, в то время как в основной группе отмечено снижение этого показателя на 64,2 %.

Отмечено уменьшение времени общей продолжительности ишемии за сутки на 71,7 % в контрольной группе и на 92,2 % — в основной.

На 3-и сутки от момента начала лечения уменьшение значения интеграла смещения ST было снижено на 67,3 % в контрольной группе и на 89,5 % — в основной группе.

При проведении суточного мониторирования в обеих группах пациентов регистрировались различные нарушения ритма сердечной деятельности на фоне выраженной синусовой тахикардии.

Следует отметить, что при обычном динамическом и мониторном контроле в подавляющем большинстве случаев аритмические эпизоды не определялись. Динамика нарушений ритма сердечной деятельности представлена в табл. 2.

Характерными видами аритмий являлись суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, причем последние в ряде случаев носили характер политопных и полиморфных; эпизоды суправентрикулярной и желудочковой пароксизмальной тахикардии, эпизоды мерцания предсердий.

При купировании симптомов эндотоксикоза уменьшалось общее количество аритмий как в контрольной, так и в основной группах.

Количество желудочковых нарушений ритма уменьшалось в контрольной группе на 78,7 %, а в основной группе больных, получавших мексикор, отмечалось уменьшение количества желудочковых аритмий на 87,2 %. Количество эпизодов наджелудочковых аритмий снижалось в контрольной группе на 83,6 % и на 86,4 % — в основной группе.

Соотношение желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма в основной группе на 3-и сутки от начала лечения в большей степени (на 23,6 %), чем в контрольной группе, изменялось в сторону наджелудочковых аритмий.

В группе больных, получавших мексикор, наблюдали более значимое уменьшение ЧСС к 3-м суткам лечения (на 32,4 %), чем в контрольной группе (на 16,5 %).

Противоаритмическое действие мексикора связано с влиянием на обменные процессы в кардиомиоцитах, в частности со способностью подавлять липопероксидацию и стимулировать активность антиоксидантных ферментов.

Мексикор способен нормализовать нарушенный ишемическим процессом адренергический контроль миокарда, восстанавливая запасы норадреналина и ограничивая содержание адреналина в зоне ишемии. Повышение жизнеспособности клеток рабочего миокарда, проводящей системы и нервного аппарата сердца на фоне лечения мексикором происходит за счет поддержания им морфофункциональной активности митохондрий [10, 11].

Включение мексикора в традиционную терапию синдрома эндогенной интоксикации снижает степень ишемического и гипоксического повреждения миокарда, что проявлялось сокращением частоты и продолжительности эпизодов ишемии, уменьшением числа суточных эпизодов аритмий.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение мексикора при синдроме эндогенной интоксикации с первых часов заболевания.