Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Пострадавшие с политравмой — самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения. У этих больных самая высокая летальность и инвалидность, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи. На 70 % это трудоспособное и молодое население, получившее травмы в дорожно-транспортных происшествиях и при падениях с высоты [1].

В организации оказания помощи больным с политравмами выделяют четыре основные проблемы.

Первая проблема — терминологическая. В хирургии повреждений отчетливо прослеживается различная трактовка ряда понятий, прежде всего таких: травма и повреждение, последствия травмы и осложнения, травматический шок и травматическая болезнь, полиорганная дисфункция, несостоятельность и недостаточность, раневые и госпитальные инфекции, системный воспалительный ответ и сепсис.

Вторая проблема — оценка тяжести травмы и состояния пациента. Для оценки тяжести травмы в США и многих европейских странах используется индекс ISS, в Германии — Ганноверский код политравмы PTS, в России — балльная оценка шокогенности травм и шкала оценки ВПХ [1]. Для объективной оценки состояния пациента чаще используется шкала АРАСНЕ ІІ, индекс SAPS II, SOFA, MODS [2].

Третья проблема — концептуальный подход к оказанию неотложной медицинской помощи и лечению пострадавших с политравмой. Смысл всех современных концепций, применяемых в лечении политравм, можно выразить одним емким тезисом: медицинскую помощь на всех этапах лечения необходимо оказывать так быстро и в таком объеме, чтобы опережать патологические процессы в органах, системах и тканях, которые развиваются вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии.

Весьма популярна концепция «золотого часа», в соответствии с которой в течение одного часа после травмы у тяжелопострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.

Концепция «золотого часа» лежит в основе организации неотложной помощи тяжелопострадавшим. В развитых странах сроки доставки пациентов с политравмой в травмоцентр составляют от 18 до 46 минут. В нашем городе, несмотря на значительную протяженность, среднее время доставки в специализированное отделение составляет 45 минут.

Четвертая актуальная проблема — организационная. Суть ее состоит в необходимости максимального приближения специализированной помощи к месту происшествия, максимального сокращения этапов и сроков оказания всех видов хирургической помощи. Такой подход оптимальным образом реализован в американской системе EMSS (Emergency Medical Service System) [1].

На улучшение исходов лечения больных с политравмами влияют система организации медицинской помощи при травмах по типу EMSS, продленная ИВЛ, ранний остеосинтез длинных трубчатых костей и костей таза, принцип гипералиментации.

В специализированных травмоцентрах основу лечебной тактики составляют концепции хирургической реанимации, ортопедической реанимации и полиорганной недостаточности [1].

Согласно концепции ортопедической реанимации в ближайшие часы после поступления пациента должны быть фиксированы переломы длинных трубчатых костей и костей таза для устранения очагов эндотоксикоза и мобилизации пострадавших.

В соответствии с концепцией полиорганной недостаточности осуществляется мониторинг и коррекция дисфункции основных органов и систем.

В настоящее время специалисты различных стран придерживаются не статической концепции травматического шока, а динамической концепции травматической болезни (ТБ). Выведение из шока — это еще не решение проблемы, так как у 57,5 % пациентов развиваются тяжелые системные осложнения, а 34,4 % умирают от них в отдаленные от момента травмы сроки [1]. Время потребовало не выведения из шока любой ценой, а восстановления и стабилизации жизненно важных функций, прогнозирования и профилактики осложнений с первых часов лечения.

Динамическая лечебно-тактическая концепция предполагает лечение тяжелых травм (травматической болезни) с момента травмы до окончательного исхода. При ТБ события развиваются по схеме: тяжелая травма — шок — синдром системного воспалительного ответа — полиорганная дисфункция — инфекционные осложнения [1, 3].

В динамике ТБ выделяют четыре периода [1]:

І. Период острых нарушений жизненно важных функций. Начинается с момента травмы и продолжается в среднем 12 часов. Включает в себя догоспитальный и реанимационный этапы лечения в стационаре. В этот период проводится диагностика нарушений жизненно важных функций и их причин, устранение нарушений реанимационными и хирургическими мероприятиями.

ІІ. Период относительной стабилизации жизненно важных функций. Соответствует этапу интенсивной терапии — 12–48 часов. В этот период выполняются отсроченные оперативные вмешательства (концепция хирургической реанимации), запрограммированные многоэтапные операции, своевременная респираторная терапия и т.д.

ІІІ. Период максимальной вероятности развития осложнений — 3-и — 10-е сутки. В этот период проводится диагностика и коррекция полиорганной дисфункции, профилактика или лечение осложнений. Отсроченные операции в этот период выполнять опасно вследствие высокой вероятности развития осложнений.

ІV. Период полной стабилизации жизненно важных функций. Этот период начинается с момента полной компенсации, не имеет временных границ. В это время проводится реабилитация больных.

Основные хирургические проблемы должны решаться в I и II периодах ТБ, иначе пациенты с политравмой до IV периода не доживают. Все неотложные операции проводятся при любом состоянии пациента, срочные и отсроченные операции — на фоне субкомпенсации во II периоде ТБ. Это концепция хирургической реанимации.

Новой технологией, существенно улучшающей исходы лечения пострадавших с политравмой, явились тактика многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств — damage control. Эта тактика стала внедряться по мере утяжеления травм, повышения догоспитальной выживаемости, когда в стационары стали поступать пациенты с крайне тяжелыми множественными и сочетанными травмами либо в критическом состоянии.

Лечебная тактика в первые два периода ТБ разделяется на 3 этапа: операции на фоне декомпенсированного состояния больного для спасения жизни; интенсивная терапия до восстановления организма до уровня субкомпенсации; полный объем оперативного вмешательства.

При многоэтапной тактике летальность, по литературным данным, снижается с 26,9 до 18 %, частота инфекционных осложнений — с 37,7 до 16,4 % [1].

Цель работы: анализ оказания медицинской помощи больным с политравмой в условиях специализированного отделения.

Материалы и методы

Проведен анализ оказания помощи больным с тяжелой сочетанной травмой в КУ «Городская клиническая больница № 2» г. Кривого Рога.

Особенностью г. Кривого Рога является значительное количество горно-металлургических предприятий, являющихся зоной повышенного травматизма, а также большая протяженность города.

С 2005 года на базе КУ «Городская клиническая больница № 2» г. Кривого Рога открыто отделение политравмы на 30 коек, до 2005 года на базе отделения травматологии функционировало 10 коек политравмы. Ведение пострадавших в отделении политравмы осуществляется бригадой врачей в составе: хирург, травматолог, нейрохирург, торакальный хирург, анестезиолог. При необходимости привлекаются терапевт, уролог, ангиохирург, кардиолог, комбустиолог и врачи других специальностей. Бригада врачей отделения политравмы в приемном отделении осматривает всех пациентов, которые по механизму травмы могут иметь сочетанные повреждения, и определяет профильность их лечения.

Отделение анестезиологии с 12 койками интенсивной терапии (ОАИТ) оказывает неотложную помощь в пределах всего многопрофильного стационара на 810 коек. Специализированной палаты интенсивной терапии для больных с тяжелой сочетанной травмой в больнице нет. Из общего количества пролеченных в ОАИТ больных пострадавшие с политравмой составляют в среднем 15–17 %.

За время функционирования специализированного отделения политравмы (2005–2007 годы) на 30 койках отделения политравмы пролечено 2321 больного, умерло 176 больных, общая летальность — 7,6 % (табл. 1).

В отделении анестезиологии с койками интенсивной терапии из всех больных, поступивших в больницу с сочетанной и комбинированной травмой, находились на лечении 789 больных, что составило 34 % всех пациентов, пролеченных с политравмой. Из 789 больных в ОАИТ умерли 123 (летальность — 15,6 %). В первые часы после поступления при попытке стабилизации жизненно важных функций в операционной умерли 40 больных (1,7 % всех больных с политравмой).

Результаты и их обсуждение

Летальность больных с тяжелой сочетанной травмой в нашей больнице имеет тенденцию к снижению: 2005 г. — 10,2 %, 2006 г. — 8,1 %, 2007 г. — 5,6 %. Отмечается также и снижение летальности в ОАИТ: 2005 г. — 18,0 %, 2006 г. — 16,2 %, 2007 г. — 12,8 %.

Оказание помощи больным в условиях нашей больницы проводится по следующим схемам и методикам. При поступлении в лечебное учреждение больные из приемного отделения транспортируются в операционную, где проводится комплекс лечебных и диагностических мероприятий. Степень тяжести травмы оценивается по шкале APACHE II и PTS. В своей работе мы руководствуемся основными концепциями лечения травматической болезни.

При поступлении в операционной выполняются экстренные хирургические вмешательства при любом состоянии пациента сразу же после катетеризации крупных вен и интубации (при профузном кровотечении, тампонаде сердца и острых нарушениях витальных функций). Проводится максимально ранняя (в 1-е — 3-и сутки) стабилизация переломов костей таза и крупных трубчатых костей, восстановление каркасности грудной клетки.

Противошоковые мероприятия также начинаются с этапа приемного отделения (если они не начаты на догоспитальном этапе) и продолжаются в операционной. Мы отдаем предпочтение одновременному проведению диагностических и противошоковых мероприятий в условиях специально выделенной операционной. Обеспечение оптимального темпа и состава инфузионной терапии достигается катетеризацией 2 и более вен, восстановлением венозного возврата и адекватной респираторной поддержкой.

Мы соблюдаем принцип компонентности восполнения острой кровопотери. Вопрос восполнения кровопотери в I периоде травматической болезни решается исходя из эмпирической ее оценки, так как ни лабораторные, ни визуальные методы не отражают истинной кровопотери. При восполнении острой кровопотери мы используем схему П.Г. Брюсова в модификации Е.Н. Клигуненко [4, 5]. С целью рационализации труда анестезиолога составлены расчетные таблицы компонентности восполнения и соотношения сред (кристаллоиды, коллоиды, эритроцитарная масса, плазма, перфторан, криопреципитат) по пяти уровням кровезамещения в зависимости от величины кровопотери, пола и массы тела. Такой подход к восполнению острой кровопотери позволяет быстро проводить расчет инфузионно-трансфузионной терапии и максимально рано начать адекватное восполнение дефицита объема циркулирующей крови.

Фрагменты из табл. 2 по замещению кровопотери представлены ниже. В табл. 2 расчет произведен до Нt 0,11, массы тела 120 кг и максимальной кровопотери 6400 мл.

У больных с тяжелой сочетанной травмой часто развивается синдром острого легочного повреждения, что требует длительной искусственной вентиляции легких, санационных бронхоскопий и применения prone position. Респираторная поддержка проводится с использованием респираторов нового поколения с возможностью контроля давления, инверсии фаз дыхательного цикла, синхронизированной вспомогательной вентиляции и др. При прогнозируемой длительной вентиляции наложение трахеостомы проводится в наиболее ранние сроки с использованием трахеостомических канюль с надманжеточным аспиратором.

Интенсивная терапия в ОАИТ включает профилактику и лечение инфекционных осложнений по принципам деэскалационной и эскалационной терапии [6], антиоксидантную и реологическую терапию, адекватное обезболивание, коррекцию иммунного статуса, парентеральное и раннее энтеральное питание, профилактику осложнений (жировой эмболии, стрессовых язв, тромбоэмболических осложнений), а также эфферентные методы (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, ультрафильтрацию, острый гемодиализ).

С первых суток у больных начинается проведение энтерального питания с соблюдением принципа гипералиментации. При необходимости в программу лечения включается парентеральное питание.

По мере приобретения опыта лечения больных с тяжелой комбинированной и сочетанной травмой мы стали избегать полипрагмазии в лечении данного контингента больных.

Выводы

1. Создание специализированного городского отделения политравмы и концентрация больных в одном лечебном учреждении способствовали накоплению опыта слаженной работы врачей разных специальностей. Это привело к значительному уменьшению разногласий в выборе объемов и сроков оперативного вмешательства.

2. Доставка пострадавших в единый городской центр способствовала улучшению качества оказания медицинской помощи.

3. Стандартизация работы врача анестезиолога при восполнении острой кровопотери обеспечивает более раннее и адекватное восполнение объема циркулирующей крови, выведение больных из шока и уменьшение у них случаев вторичных осложнений.

4. Одновременное проведение лечебно-диагностических мероприятий в условиях специализированной операционной способствует максимально полному соблюдению принципов концепции ортопедической и хирургической реанимации, а также тактики damage control, что позволило добиться снижения летальности.

5. Лечение и профилактика осложнений со стороны дыхательных путей должны проводиться аппаратами искусственной вентиляции легких, соответствующими современным канонам респираторной поддержки.

6. При проведении нутритивной поддержки необходимо соблюдение принципа гипералиментации.