Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Вступ

Кожен лікар пам’ятає зі студентських років та часто цитує у власній практиці вислів: «Біль — це сторожовий пес здоров’я». Біль може бути фізіологічним, виконуючи сигнальну функцію, попереджуючи організм про небезпеку та захищаючи його від можливих надмірних ушкоджень. Окрім того, існує патологічний біль, що робить людей непрацездатними, знижує активність, викликає психоемоційні розлади, регіонарні та системні порушення мікроциркуляції, стає причиною вторинних імунних депресій та порушень діяльності вісцеральних систем [1–3]. Біль є одним з найбільш поширених проявів порушень здоров’я й, відповідно, найбільш частою скаргою. За даними ВООЗ, частота скарг пацієнтів на больовий синдром складає від 11 до 40 % [4]. Тим більш особливим повинно бути ставлення лікаря до ятрогенного болю, такого, що супроводжує його професійні дії, навіть спрямовані на користь хворого. Патогенезу та лікуванню болю та больових синдромів присвячено велику кількість робіт як у вітчизняній, так і в закордонній спеціальній літературі [5–8].

У світі останнім часом велика увага приділяється так званій застережливій (pre-emptive) анальгезії. На відміну від знеболювання при розвитку больового синдрому, коли сам хворий вимагає введення препарату, застережлива анальгезія блокує біль ще до його відчуття самим хворим. Метою застережливої анальгезії є усунення больових відчуттів та створення хворому повного комфорту під час лікувально-діагностичних процедур.

У наш час вибір оптимального препарату для знеболювання при діагностичних процедурах є де в чому складним. Це пов’язано з декількома факторами. Не останнє місце посідає особлива настороженість у необгрунтованому використанні класичних наркотичних препаратів (наприклад, опіатів) та більш пізніх за походженням їх синтетичних аналогів. Навіть люди, які не пов’язані напряму з медициною, постійно отримують інформацію зі ЗМІ про небезпечність та необхідність обмеження таких препаратів (наприклад, трамадол), що також часто утруднює їх призначення. Використання нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) вигідно відрізняється за рахунок наближення за анальгетичною активністю до опіатів за відсутності їх побічних дій.

Крім того, для значної кількості пацієнтів необхідно враховувати можливу дію препарату на слизову оболонку шлунка, агрегацію тромбоцитів, функцію нирок та судин та ін., що може бути пов’язано з інгібуванням циклооксигенази-1. Отже, найбільш перспективними препаратами для знеболювання слід визнати ненаркотичні засоби, дія яких полягає у порушенні синтезу ендогенних простагландинів та лейкотрієнів з арахідонової кислоти (фактор виникнення запалення та больового синдрому) шляхом блокування дії циклооксигенази-2 [9]. При цьому слід відмітити комфортність використання таких препаратів для медичного персоналу, а саме — відсутність необхідності особливого обліку при призначенні, зберіганні та використанні медикаментів, що може бути принциповим не тільки та не стільки для бюджетних медичних закладів та послуг, скільки при наданні госпрозрахункової лікувально-діагностичної допомоги.

При виконанні діагностичної оглядової цистоскопії можливо відокремити дві принципово важливі позиції у знеболюванні. Більшість пацієнтів скаржаться на больові відчуття під час виконання ендоскопічного втручання, пов’язані з уведенням інструмента, штучним перерозтяганням стінки сечового міхура та зміщенням цистоскопа при огляді слизової сечового міхура. Окрім того, мають місце больові відчуття, пов’язані з актом сечовипускання (дизуричні розлади) після виконання цистоскопії. Дизуричні розлади частіше за все полягають у болях та різях в уретрі під час сечовипускання, рідше — поза актом сечовипускання, та більш характерні для чоловіків, але періодично відмічаються й у жінок. У цілому тривалість такого больового синдрому складає від декількох годин після дослідження до 1–2 діб. У деяких пацієнтів відмічається почастішане сечовипускання малими порціями сечі.

Ураховуючи особливості больового синдрому в урологічних хворих при виконанні цистоскопії та після проведення дослідження, для знеболювання нами було обрано нестероїдний протизапальний засіб, високоселективний (специфічний) інгібітор ЦОГ-2 — рофекоксиб, що виготовляється фірмою «Мілі Хелскере Лтд» (Великобританія) під торговою назвою Денебол. При виборі препарату ми враховували можливість парентерального введення з біодоступністю близько 100 %, отримання максимального анальгезуючого ефекту через 30 хвилин після введення, тривалістю анальгезії протягом 4–8 годин та поступового зниження упродовж 24 годин. Отже, одноразове введення препарату за 45–60 хвилин до початку дослідження дозволяє прогнозувати зниження інтенсивності больових відчуттів під час виконання цистоскопії та протягом першої доби після неї, тобто практично перекриваючи весь «критичний» період.

Мета роботи — шляхом оцінки клінічної ефективності та безпечності визначити можливість використання рофекоксибу для знеболювання під час проведення діагностичної оглядової цистоскопії.

Матеріали та методи

У дослідження включались усі хворі, яким необхідно було виконати стандартну оглядову цистоскопію. Критеріями виключення були наявна гастроентерологічна патологія, обтяжений алергологічний анамнез та традиційні протипоказання для цистоскопічного дослідження. Методика знеболювання була стандартною та полягала в одноразовому внутрішньом’язовому введенні 50 мг (2 мл) Денеболу за 45–60 хвилин до проведення діагностичної оглядової цистоскопії.

Дослідження проводилося за допомогою оглядового цистоскопа з волоконним світловодом «Цис-вс-1» (Ленінградське об’єднання «Красногвардеец»), сечовий міхур наповнювався розчином фурациліну 1 : 5000. Цистоскопія виконувалася з діагностичною метою в усіх хворих, у тому числі після резекції сечового міхура з приводу пухлини, як контрольне обстеження (у 9 хворих).

В основну групу (група І) включені 26 пацієнтів, із яких 11 — чоловіки та 15 — жінки. Вік досліджених коливався від 21 до 68 років. Групою порівняння (група ІІ) були пацієнти, яким з метою знеболювання під час проведення дослідження застосовувалися неселективні нестероїдні протизапальні засоби (кеторолак, диклофенак та ін.). Усього в групу порівняння включено 12 пацієнтів.

Для стандартизації оцінювання суб’єктивних больових відчуттів пацієнтів нами використовувалися візуальна аналогова шкала оцінки болю (рис. 1) та щоденник сечовипускань. Оцінка больових відчуттів проводилася шляхом опитування хворого під час дослідження та після нього, а також заповнення погодинної анкети (табл. 1) протягом однієї доби після цистоскопії. За наявності болю або дизурії пацієнт міг заповнити анкету погодинно. У випадку нормального самопочуття пацієнти не заповнювали графи.

Коефіцієнти вірогідності при урахуванні результатів через малий обсяг дослідження не обчислювалися, пацієнти за статевими ознаками не розподілялися.

Результати та їх обговорення

В основній групі вираженість больового синдрому під час проведення дослідження оцінили як 4–5 балів 5 пацієнтів, як 3–4 бали — 8 хворих, як 1–3 бали — 13 пацієнтів. Це свідчить, що абсолютна більшість хворих групи І оцінили больовий синдром як помірний. У контрольній групі були 4 пацієнти, які оцінили ступінь болю як 5–7 балів, 3 хворі — з показником

3–4 бали та 5 пацієнтів відмітили біль на рівні 2–3 бали. Таких пацієнтів, які оцінили больовий синдром нижче 2 балів, у контрольній групі не було. Узагалі в групі ІІ більшість пацієнтів визначили ступінь болю як виражений. Отже, можна зробити попередній висновок про те, що вираженість больового синдрому під час цистоскопії у хворих, яким проведено знеболювання Денеболом, була меншою.

Больовий синдром, а точніше дискомфортні відчуття в уретрі, після проведення дослідження в основній групі також був менш вираженим та менш тривалим. Хворі, які ін’єкційно отримали рофекоксиб, відмічали припинення дискомфортних відчуттів в уретрі поза сечовипусканням протягом перших 6–8 годин після дослідження. Пацієнти контрольної групи скаржилися на дискомфорт в уретрі упродовж 10–12 годин. Епізоди болючого почастішаного сечовипускання спостерігалися в обох групах, але в групі І ці явища менш поширені — приблизно 1/4 групи, а в групі ІІ — близько 2/5. Тривалість цих симптомів не була довгою: в групі І — 6–8 годин, у групі ІІ — 10–14 годин та в одному випадку — до 24 годин.

Висновки

Під час дослідження підтверджена висока клінічна ефективність використання препарату рофекоксибу (Денебол) для знеболювання під час проведення оглядової діагностичної цистоскопії. Використання рофекоксибу виявилося доцільним для запобігання больового синдрому у першу добу після проведення цистоскопії. Під час дослідження ефективність використання препарату перевищувала ефективність неселективних НПЗЗ, побічна дія не відзначалася.

Вищезазначене дозволяє стверджувати про доцільність подальшого вивчення та використання високоселективних інгібіторів ЦОГ-2, таких як рофекоксиб (Денебол).