Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю, «біль — це неприємне сенсорне відчуття й емоційне переживання, що виникають у результаті потенційної або реальної загрози ушкодження тканин» [3].

Біль — одвічний супутник людства, тому боротьбі з ним медики приділяли і приділяють багато уваги.

Проблема знеболювання у хворих з поширеними прогресуючими формами злоякісних новоутворень є однією з найважливіших для охорони здоров’я, оскільки полегшення страждань невиліковних хворих — основне завдання клінічної медицини.

Хронічний біль онкологічного генезу знижує фізичну та соціальну активність, викликає психоемоційні порушення, призводить до регіонарних і системних порушень мікроциркуляції, є причиною вторинної імунологічної недостатності, порушення діяльності органів і систем. Біль перетворюється на серйозну стресову перешкоду для нормального функціонування організму, «розхитує» психічну рівновагу практично до декомпенсації, утруднює і робить неможливим соціальне спілкування. Такий біль називається патологічним, оскільки викликає комплекс дезадаптивних реакцій і є загрозою для організму в біологічному плані.

Біль завжди носить суб’єктивний характер, його кінцева оцінка визначається локалізацією і характером ушкодження, природою ушкоджуючого фактора, психологічним станом людини і її індивідуальним життєвим досвідом. Особливе значення має психоемоційний стан хворих, які страждають від хронічного болю через прогресуючі форми злоякісних новоутворень. Хронічний біль набуває статусу самостійної хвороби, оскільки причина цього болю не може бути усунена.

Щороку в світі рак діагностується у близько 6 мільйонів людей і більш як 4 мільйони людей вмирають від цієї хвороби, що становить 10 % від загальної кількості випадків смерті. За статистичними оцінками, не менш ніж 3,5 мільйона людей щодня страждають від ракового болю, а в 50 % із них больове відчуття оцінюється як сильне і нестерпне. Показник онкологічної захворюваності в Україні характеризується поступовим зростанням, число вперше виявлених хворих становить 304–308 на 100 тис. населення [5].

Хронічний раковий біль є однією з основних проблем в онкології і зустрічається приблизно в 90 % хворих у стадії генералізації онкологічного процесу. Етіологічно хронічний больовий синдром (ХБС) онкологічного походження за класифікацією поділяється на три основні категорії:

1. Біль, що пов’язаний із прямим проростанням пухлиною нервових структур, або метастазуванням, спостерігається в 65–85 % хворих.

2. Біль, пов’язаний із протипухлинною терапією: хіміо-, променевою терапією або після операції, становить 15–25 %.

3. Біль, не пов’язаний із пухлинним процесом або протипухлинним лікуванням, становить 3–10 %.

Численні роботи і дослідження доводять, що біль при раку лікується неадекватно [5, 7] внаслідок нерозуміння або повної зневаги до проблеми лікування болю онкологами і терапевтами, які знаходяться під впливом самого поняття «рак» як інкурабельного захворювання, і це заважає усвідомити, що біль, якщо до нього правильно поставитись, можна полегшити і контролювати.

Незважаючи на сумнівний прогноз захворювання, проблема ракового болю заслуговує на сумлінний розгляд і розробку плану ліквідації больового синдрому, щоб запобігти руйнівному впливу болю на фізичний, психічний і моральний стан пацієнта і якомога довше зберегти його соціальну значимість.

Діагностику хронічного больового синдрому потрібно будувати на застосуванні простих неінвазивних методів оцінки болю, якості життя пацієнта та сприйняття застосовуваних анальгетичних і симптоматичних засобів терапії.

У кабінеті протибольової терапії Житомирського онкологічного диспансеру за останні 5 років проліковано 613 хворих з ХБС онкологічного походження. За нозологією вони мали: рак шлунку — 29, рак легень — 24, рак молочної залози — 159, меланому шкіри — 19, метастатичні пухлини без первинного вогнища — 28, рак гортані — 34, рак слизової оболонки ротової порожнини — 46, лімфогранулематоз — 31, рак білявушної залози –18, рак прямої кишки — 19, рак товстого кишечника — 31, саркома стегна — 18, рак яєчників — 10, рак шийки матки — 81, рак яєчка — 24, рак сечового міхура — 16, рак нирки — 26.

Літературні дані [4] і наш досвід дають підставу вважати оптимальним такий комплекс діагностичних критеріїв для даної категорії пацієнтів:

1. Анамнез хронічного больового синдрому (давність, інтенсивність, локалізація, тип; фактори, що посилюють або зменшують біль); клінічний огляд пацієнта з хронічним болем: характер і поширеність онкологічного процесу; фізичний, неврологічний і психологічний статус пацієнта.

2. Оцінка інтенсивності хронічного больового синдрому.

Найбільш проста і зручна в застосуванні шкала вербальних оцінок: 0 — немає болю; 1 — слабкий біль; 2 — помірний біль; 3 — сильний біль; 4 — нестерпний біль. Часто використовують візуально-аналогову шкалу інтенсивності болю від 0 до 100 %, яку пропонують пацієнту і де він сам відмічає ступінь больових відчуттів. За допомогою цих шкал можна оцінити динаміку хронічного больового синдрому в процесі лікування.

3. Оцінка якості життя хворого має бути об’єктивною за шкалою фізичної активності: 1 — нормальна фізична активність; 2 — незначно знижена (хворий здатен самостійно відвідувати лікаря); 3 — помірно знижена (ліжковий режим менше 50 % денного часу); 4 — значно знижена (ліжковий режим більше 50 % денного часу); 5 — мінімальна (повний ліжковий режим).

4. Оцінка переносимості терапії болю (побічні ефекти препаратів і методів лікування).

Вираженність побічних ефектів медикаментів оцінюється за шкалою: 0 — немає побічних ефектів; 1 — слабо виражені; 2 — помірно виражені; 3 — сильно виражені.

При оцінці побічних ефектів медикаментів необхідно мати на увазі, що багато симптомів є подібними до побічної дії препаратів, мають місце у хворих з поширеними формами злоякісних новоутворень до початку лікування анальгетиками і пов’язані з хворобою (поганий апетит, нудота, блювота, запори).

5. Оцінюються показники фізичного стану пацієнта: маса тіла в динаміці; клінічні показники кровообігу (АД, ЧСС, ЕКГ), загальний аналіз крові та сечі, біохімічні обстеження крові та ін.

На підставі даних діагностики встановлюються причина, тип, інтенсивність хронічного больового синдрому, локалізація болю, супутні ускладнення, психічні порушення. З огляду на це ефективна терапія хронічного болю в онкологічних хворих — складне завдання, що потребує застосування багатокомпонентного комплексного підходу. На сьогодні в арсеналі спеціалістів є багато ефективних, безпечних методів і фармакологічних препаратів для успішного лікування хронічного ракового болю; розроблено пролонговані методи терапії хронічного болю.

На сучасному етапі при лікуванні хронічного ракового болю ми використовуємо принцип сходів, запропонований експертною групою ВООЗ [2]:

1-ша сходинка — при слабкому болю призначаються ненаркотичні анальгетики і НПВП (парацетамол, аспірин) і за необхідності в поєднанні з ад’ювантними препаратами (антиконвульсанти, нейролептики, антидепресанти, кортикостероїди та ін.).

2-га сходинка — якщо адекватності знеболювання на першому етапі не досягнуто, а також при наростанні інтенсивності болю (помірний біль) призначаються слабкі наркотичні анальгетики (трамадол, кодеїн), ненаркотичні анальгетики, у разі необхідності  — ад’ювантні препарати.

3-тя сходинка — при сильному і нестерпному болю призначаються наркотичні анальгетики сильної дії (морфін, промедол, омнопон), ненаркотичні анальгетики, ад’ювантні препарати.

При лікуванні ХБС унаслідок раку необхідно притримуватися таких принципів [1]:

1. Слід призначати потрібний препарат у потрібній дозі в потрібний час.

2. Досягати анальгетичного комфорту при мінімальній дозі препарату.

3. Прагнути до пошуку і використання оптимальної дози препарату, не замінювати його більш сильним.

4. Необхідно пам’ятати, що пероральні форми введення менш ефективні, ніж парентеральні, але ефект у цьому випадку повільніший і більш подовжений.

5. Стерегтися недостатньої дози препарату, ніж його передозування.

6. При неефективності анальгетика необхідно призначити більш сильний препарат, а не його аналог.

7. Ліки повинні вводитися постійно, а не тільки коли виникає біль.

У 80 % пацієнтів, які страждають від ракового болю, при використанні трьохступінчастого підходу результати лікування задовільні. У 20 % пацієнтів необхідно застосування додаткових інвазивних методів лікування. Тому для цієї групи пацієнтів можливе використання такихих методів:

— блокада нервів місцевими анестетиками;

— епідуральне введення місцевих анестетиків і опіоїдів (пролонгована епідуральна анальгезія);

— субарахноїдальне введення місцевих анестетиків і опіоїдів;

— хімічний нейролізис;

— уведення анестетиків і глюкокортикоїдів у міофасціальні тригерні точки;

— різноманітні види вегетативних блокад;

— інтраплевральні блокади;

— КПА (контрольована пацієнтом анальгезія);

— нейрохірургічні втручання.

Нами було проліковано 120 хворих із застосуванням інвазивних методів. Із них:

— при локалізації болю в ділянці плечових суглобів і верхніх кінцівок застосовували супраскапулярні блокади (5–10 блокад з інтервалом 3–7 днів) із використанням місцевих анестетиків і глюкокортикоїдів — 21 пацієнт;

— за наявності міофасціальних тригерних больових точок — ін’єкції в тригерні больові точки місцевих анестетиків — 26 пацієнтів;

— при лімфостазі верхніх кінцівок із вираженим больовим синдромом застосовували блокади зірчастого ганглія (2–3 блокади) — 5 пацієнтів;

— при локалізації болю в ділянці грудного і поперекового відділу хребта, в ділянці органів грудної і черевної порожнини, тазових органів використовували пролонговану епідуральну анестетик-опіоїдну анальгезію (наявність катетера в епідуральному просторі 15–60 днів) — 45 пацієнтів;

— при болях у ділянці тазових органів (у хворих із порушеннями функції тазових органів, пов’язаними з прогресуванням захворювання) застосовували хімічний епідуральний нейролізис зі спиртом — 4 пацієнта;

— при болях у ділянці тазу та нижніх кінцівок використовували паравертебральні блокади (5–10), блокади сідничного нерву (5–10) — 19 пацієнтів.

При застосуванні вищезазначених методів і методик задовільні результати лікування хронічного больового синдрому в онкохворих у протибольовому кабінеті Житомирського онкологічного диспансеру становили 78 %, що відповідає літературним даним (76–90 %) [4]. Складність лікування ХБС в онкохворих залежить від стадії і локалізації захворювання, тривалості ХБС, психологічного стану, раніше одержуваної терапії, віку.

Сучасні інвазивні методи лікування хронічного болю достатньо ефективні, але для їх проведення необхідна наявність спеціалістів — анестезіологів або хірургів, які володіють такими методами; спеціального інструментального оснащення; стерильних умов і спеціального догляду з метою профілактики інфекційних ускладнень. Пріоритет у більшості випадків залишається за системною фармакотерапією як найбільш доступним неінвазивним і практичним для тяжкохворих методом.

Найбільш часті можливі причини невдалого лікування хронічного ракового болю, які можуть зустрічатися в практиці лікарів [6]:

1. Призначення знеболюючих препаратів за потребою, тобто при виникненні або підсиленні болю; призначення препарату через більш тривалі проміжки часу, що перевищують дію препарату.

2. Монотерапія.

3. Неправильний підбір дози препаратів.

4. Помилки в діагностуванні больового синдрому.

5. Неможливість забезпечення безперервного довготривалого лікування.

6. При лікуванні хронічного ракового болю в запущених стадіях виникає необхідність призначати великі дози наркотичних анальгетиків і седативних препаратів, що призводить до виникнення вираженої седації.

7. Неможливість підбору адекватної дози чи комбінації препаратів унаслідок розвитку побічних ефектів.

8. Матеріальна неспроможність пацієнта.

Правильне розуміння механізмів виникнення ХБС, використання всього комплексу діагностичних критеріїв, адекватна оцінка та застосування всіх сучасних методів і методик лікування надають можливість адекватно лікувати і контролювати біль в онкологічних хворих, покращити якість життя таким пацієнтам як у біологічному, так і в соціальному плані. Адекватне лікування хронічного больового синдрому онкологічного походження зменшує психоемоційне напруження не тільки в самого хворого, але й у його найближчого оточення.