Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Острый аппендицит не находят там,
где о нем думают, и обнаруживают там,
где о существовании его даже не
подозревают.
Иван Иванович Греков, 1926 г.

Поставить диагноз патологоанатомических
изменений в отростке на основании
клинических данных нельзя.
Чарльз Мак-Бурней (Charles
McBurney), 1889 г.

Общеклинический осмотр

Общее состояние в большинстве случаев удовлетворительное, несмотря на недомогание, слабость, боль, отсутствие аппетита. Прогрессирующее ухудшение общего состояния — грозный признак, свидетельствующий об усилении интоксикации.

Витальные функции не нарушены. У большинства больных отмечается учащенное ритмичное дыхание и незначительное учащение сердцебиения (при этом пульс остается удовлетворительного наполнения). Издавна тахикардия считается признаком воспаления (F. Berndt, 1905). Известно правило Коупа (Z. Соре, 1925): увеличение отношения пульса к частоте дыхательных движений (в норме это соотношение равно 4 : 1–5 : 1) характерно для острого заболевания органов брюшной полости.

Выражение лица в большинстве случаев не меняется. «Лицо Гиппократа» наблюдается в случаях выраженного перитонита, интоксикации.

Положение тела и походка. В начальном периоде заболевания изменений в положении тела больного и в его походке не отмечается. По мере нарастания болевого синдрома движения, положение тела и походка больного становятся более скованными: он придерживает рукой живот, ходит, чуть согнувшись вперед и вправо, старается удобно лечь на спине или на правом боку с прижатой к животу ногой, при ходьбе прихрамывает на правую ногу. Характерная походка чаще возникает при забрюшинном расположении аппендикса и вовлечении в воспалительный процесс фасции m.psoas. Адинамия — признак тяжелой интоксикации.

Температура. Повышение температуры тела — нехарактерный симптом острого аппендицита. Гипертермия может наблюдаться при прогрессировании деструкции (инфильтрат, абсцесс, перитонит). Грозный симптом, на который врач должен обратить внимание, — это несоответствие температуры тела и частоты сердечных сокращений, который А.А. Русанов (1979) назвал «токсические ножницы». Ранее данное несоответствие температуры и пульса было описано Т. Йоннеско (T. Jonnesco, 1905). В норме температуре тела 36,6 °С соответствует частота сердечных сокращений в 70 уд/мин, а при повышении температуры тела на 1 °С, пульс должен учащаться на 10 уд/мин. Также в литературе есть указание на повышение кожной температуры в правой подвздошной области при остром аппендиците (А.А. Самофалов, 1964).

Боль. Это важный, постоянный (100 %) и обязательный симптом острого аппендицита. Возникает внезапно среди полного благополучия и без видимой причины. Боль, как правило, средней интенсивности, тянущего или колющего характера. Постоянная боль встречается у 85 % больных и характерна для деструктивных форм воспаления аппендикса, периодическая (схваткообразная, волнообразная) — встречается у 15 % больных и характерна для простых форм воспаления аппендикса. Возможно и самостоятельное стихание боли вследствие гангрены отростка (гибель нервных окончаний) — «период мнимого благополучия», после чего происходит усиление боли и ее распространение во все отделы живота, что объясняется развитием перитонита. При стихании боли в «период мнимого благополучия» сохраняются другие признаки острого аппендицита.

Локализация боли зависит от локализации отростка. Чаще всего начальная локализация боли отмечается (в порядке убывания частоты): в правой подвздошной области; в правой половине живота; в эпигастральной области; во всех отделах живота; внизу живота; в области пупка. Эпигастральное начало боли возникает по типу висцеровисцерального рефлекса и длится в среднем 1–3 часа. Со временем боль перемещается или концентрируется с окончательной локализацией в правой подвздошной области. Крайне редка окончательная локализация боли внизу живота, в правых отделах живота, во всех отделах живота. Переход локализованной боли в разлитую по всему животу будет свидетельствовать о развитии перитонита.

Боль, как правило, не иррадиирует. Иррадиация боли в поясничную область, половые органы и правое бедро возможна при ретроперитонеальном расположении отростка или при прилегании воспаленного отростка к мочевому пузырю. Однако, как считает О.Е. Нифантьев (1986), иррадиация боли в мошонку возможна и при свободном расположении отростка в брюшной полости, так как Х-межреберный нерв иннервирует и яичко, и область брюшины вблизи от аппендикса.

Сухость во рту. Признак дисгидрии, развивающийся при вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в ответ на интоксикацию. Более чем в 70 % характерен для деструктивного воспаления аппендикса. «Степень сухости языка отражает тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости» (В.И. Колесов, 1972).

Тошнота и рвота — частые симптомы, которые могут возникнуть после начала болевого синдрома (!) на фоне отсутствия аппетита. Тошнота возникает в среднем у 70 % больных и связана с рефлекторным раздражением рвотного центра. Рвота, как правило, однократная, не приносит облегчения. Встречается у 35 % больных. Более характерна для свободного расположения отростка в брюшной полости и для деструктивного процесса в нем. Учащение рвоты в более поздние сроки свидетельствует о прогрессирующем парезе ЖКТ на фоне перитонита. Описана кровавая рвота как признак острого аппендицита (К. Sick, 1905; Н.Ф. Попов, 1931) — казуистический признак, на наш взгляд.

Физиологические отправления. Задержка стула — не характерный симптом для острого аппендицита, но чаще развивается у пожилых людей и при деструктивных формах из-за развивающегося пареза кишечника. Отсутствие отхождения газов и стула в более поздние сроки бывает при прогрессирующем парезе кишечника при перитоните.

Однократный жидкий стул и тенезмы после приступа боли характерны для тазового расположения (прилежит к сигмовидной или прямой кишке) деструктивно воспаленного аппендикса или наличия выпота в полости малого таза — «защитный понос» Делафуа (G. Deiulafoy, 1898).

Нарушения мочеиспускания не характерны для острого аппендицита. Учащенное мочеиспускание редко наблюдается при расположении воспаленного аппендикса прилегающим к стенке мочевого пузыря или в забрюшинном пространстве. Болезненного мочеиспускания при остром аппендиците не отмечается. Задержка мочи у лиц пожилого возраста и при деструктивных формах воспаления носит рефлекторный характер.

Локальные проявления острого аппендицита объясняются интенсивностью болевых возбуждений, идущих по вегетативным нервам, и уровнем лабильности центров двигательных нервов. А.П. Подоненко-Богданова (1985) утверждает, что передача возбуждения с вегетативных нервов на соматические в зависимости от силы раздражения может вызвать:

— висцеропариетальный рефлекс (боль в животе);

— висцеромоторный рефлекс (напряжение мышц);

— висцерокутанный рефлекс (кожная гиперестезия).

В соматических нервах болевой импульс разделяется на два потока: первый идет по вышеописанной схеме, а другой — через спинной мозг в ЦНС, где происходит формирование субъективного ощущения боли.

Осмотр живота. При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, симметричность, отсутствие или наличие вздутия, на участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Как правило, больные с острым аппендицитом имеют правильную и симметричную форму живота. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться вздутие живота в правой подвздошной области за счет пареза слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки. У большинства больных с острым аппендицитом определяется отставание правой половины живота от левой в акте дыхания, что связано с напряжением мышц правой половины живота. Это особенно выражено при деструктивной форме воспаления. По мере нарастания перитонита увеличивается вздутие живота.

Пальпация живота. Методика скользящей пальпации органов брюшной полости разработана В.П. Образцовым (1887). При поверхностной пальпации наблюдается кожная гиперестезия в правой подвздошной области. Определяется и главный симптом, свидетельствующий о воспалительном процессе в брюшной полости, — напряжение мышц живота (defans musculare). Х. Мондор (H. Mondor, 1937) назвал его сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Различают несколько степеней мышечного напряжения:

— легкая (мышечная резистентность);

— средняя (мышечное напряжение);

— сильная (мышечная ригидность).

Выявляется соответствие между степенью выраженности воспаления в аппендиксе и характером защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. При этом анатомическая очерченность зоны напряжения отмечается при легкой и средней степени напряжения мышц.

При глубокой пальпации определяется наличие (или отсутствие) инфильтрата, опухоли в правой подвздошной области. Глубокую пальпацию правой половины толстой кишки лучше проводить методом бимануальной пальпации, когда правая рука врача лежит на поясничной области, а левой рукой проводится пальпация правых боковых отделов брюшной стенки — метод Василенко (В.Х. Василенко, 1935). В редких случаях возможна пальпация резко болезненной «сосиски» — утолщенного воспаленного червеобразного отростка, лежащего медиально от слепой кишки, хотя, по данным Т. Гаусманна (которые мы ставим под сомнение), возможно пальпаторное обнаружение и неизмененного аппендикса (Th. Hausmann, 1906).

Для более продуктивной глубокой пальпации возможно использование правила Альсберга (G. Alsberg, 1910) — пальпация живота при согнутых в коленях ногах больного, а также приема В.А. Московина (1950) — смещение плечевого пояса и головы больного вправо при пальпации правых отделов живота. Возможно применение приема А.А. Асатуряна (1950) — кулаком правой руки надавливают на левую подвздошную область, при этом правая подвздошная область как бы выпячивается, что делает ее пальпацию более продуктивной.

Возможна пальпация живота по методу А.Б. Френкеля (1924), которая производится у больного, находящегося в колено-локтевом положении. По мнению автора, воспаленные органы более доступны для пальпации именно в таком положении тела.

Определяются симптомы, характерные для острого аппендицита, и симптомы дифференциальной диагностики, позволяющие его отличить от других острых хирургических заболеваний (см. в соответствующих разделах и подразделах).

Перкуссия живота. При перкуссии передней брюшной стенки обращают внимание на сохранение печеночной тупости, наличие притуплений в отлогих местах живота справа — симптом Квервена (F. de Quervain, 1913), что обусловлено наличием выпота. В правой подвздошной области возможно определение локального тимпанита, что связано со вздутием слепой кишки. Также с помощью перкуссии можно определить границы аппендикулярного инфильтрата. При выраженном парезе ЖКТ тимпанит наблюдается во всех отделах живота.

Аускультация живота. Данный прием не информативен при остром аппендиците, но ценен при дифференциальной диагностике. При аускультации живота обращают внимание на характер перистальтики кишечника, наличие или отсутствие патологических шумов (шум «плеска», «падающей капли», «волчка» и др.). Возможно перкуторное определение топографических границ желудка — «постукивательное выслушивание» (И.А. Бендерский, 1894).

Исследование per rectum и per vaginum

В клинически неясных ситуациях возникает необходимость проведения ректального или вагинального исследования. Детям, девственницам и мужчинам проводят ректальное исследование, а женщинам — вагинальное.

При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки, наличие патологических образований на стенках прямой кишки, болезненность стенок и их нависание. По мнению некоторых авторов, при остром аппендиците болезненность стенок прямой кишки появляется значительно раньше, чем напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальцевое ректальное исследование сопровождается более выраженным болевым синдромом при остром аппендиците, чем при гинекологических заболеваниях. Для диагностики острого аппендицита проверяют ректальные симптомы, характерные для этого заболевания (симптомы Штрауса — Блюмера, Роттера и др.). На наш взгляд, именно они описываются как эндоректальные симптомы Щеткина (В.М. Мельник, 1979).

При исследовании per vaginum, кроме определения состояния внутренних гениталий, определяются и дифференциально-диагностические симптомы (симптом Грубе и др.). Кстати, в гинекологической практике применяется и одновременное исследование из трех точек: влагалищное, прямокишечное и через переднюю брюшную стенку, что позволяет четко диагностировать объемное образование (Д.О. Отт, 1896).

Аппендикулярные симптомы

Приведенные симптомы используются в диагностике аппендицита. Симптомы приведены в алфавитном порядке, а наиболее информативные из них выделены курсивом, к ним даны некоторые пояснения. Следует помнить знаменитое выражение Э. Пайра (Е. Рауr, 1927), что «симптомы должны не подсчитываться, а взвешиваться».

Симптом Аарона (C.D. Aaron, 1897). При пальпации правой подвздошной области появляются боль и чувство распирания в эпигастральной области.

Симптом Анаргула — Ичинхорлоо — Гооша (К. Анаргул, В. Ичинхорлоо, Б. Гоош, 1986). Во время пальпации правой подвздошной области отмечается учащение пульса на 10–15 уд/мин.

Симптом Арсения (А.К. Арсений, 1978). В положении больного лежа на левом боку врач, сидя возле него, подкладывает свою руку ему под живот. Живот больного должен свободно лежать на руке врача. Врач медленно поднимает его вверх (т.е. смещает вправо) и быстро опускает руку. При этом живот больного как бы «падает» вниз (влево). При «падении» живота больной ощущает резкое усиление боли в правой подвздошной области и непроизвольно напрягает мышцы брюшной стенки.

Объяснение: раздражение воспаленного аппендикса при быстром смещении кишечника вызывает усиление боли. По сути, данный симптом является симптомом раздражения брюшины в правой подвздошной ямке.

Симптом положителен в 90 % случаев.

Симптом Барона (D.N. Baron, 1956). Больной отмечает усиление боли в правой подвздошной области при надавливании в правой поясничной области.

Симптом Бартомье — Михельсона (В. Barthomier, 1906; Ф.Г. Михельсон, 1911). В положении больного на левом боку врач пальпирует его правую подвздошную область, что вызывает резкое усиление болезненности.

Объяснение: в положении на левом боку тонкая кишка смещается вправо, а червеобразный отросток и слепая кишка становятся приближенными к передней брюшной стенке. Пальпация непосредственно воспаленного аппендикса более болезненна для больного.

Симптом положителен в 60 % случаев.

Симптом Басслера (A. Bassler, 1910). При надавливании на переднюю брюшную стенку на середине расстояния между пупком и передневерхней остью правой подвздошной кости по направлению к ости усиливается боль.

Симптом Бастедо — Драйера (W.A. Bastedo, 1911; B. Drayer, 1912). Больному после очистительной клизмы раздувают толстую кишку воздухом через резиновый зонд, введенный на расстояние 10–15 см в прямую кишку. При этом пациент отмечает резкое усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Бейли (Н. Bailey, 1956). Больного просят сесть в кровати из положения лежа на спине. Пациент не может этого сделать без посторонней помощи или без упора руками о кровать.

Симптом Бен-Ашера (S. Ben-Asher, 1949). Больного, лежащего на спине, просят глубоко вдохнуть и покашлять. При этом надавливают рукой в левом подреберье по направлению к селезенке. Усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Бердичевского (Г.А. Бердичевский, 1936).

Больной стоит. Врач производит толчкообразные движения в правой подвздошной области у больного. Усиление боли и появление мышечного напряжения будут свидетельствовать в пользу аппендицита.

Симптом Бойко — Пронина. Ритмичное сотрясение передней брюшной стенки больного в точке Бойко —Пронина приводит к усилению боли и напряжению мышц.

Симптом Бородулина — Коупа (Г.И. Бородулин, 1903; Z. Cope, 1925). Больной лежит на спине. Врач, согнув правую ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, вращает ее по оси кнаружи. При этом усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Брауна — Шиловцева (М. Brown, 1947; С.П. Шиловцев, 1961). Синоним: смещение болевой точки.

Точка максимальной болезненности смещается вправо через несколько минут после поворота больного из положения лежа на спине на правый бок.

Симптом Бриттена (R. Brittain, 1928). Проверяется у мужчин. В правой подвздошной области в точке максимальной болезненности оттягивается складка кожи. В это время происходит напряжение мышц брюшной стенки и подтягивание правого яичка к поверхностному кольцу пахового канала.

Симптом Бухмана — Ловьена (П.И. Бухман, 1930; A. Lawen, 1942). Стойкое расширение зрачка правого глаза по сравнению со зрачком левого. Отчетливо отмечается при пальпации правой подвздошной области.

Симптом Варламова — Барышникова (Б.И. Варламов, 1947; А.И. Барышников, 1963). При поколачивании в области XII ребра справа пациент ощущает усиление боли в правой подвздошной области. Б.И. Варламов предлагал проверять данный симптом у больного, находящегося в положении сидя, а А.И. Барышников — в положении лежа на левом боку.

Симптом Видмера. Измерение температуры в обеих подмышечных областях. Температура справа будет выше, чем слева.

Симптом Винтера (W. Wynter, 1895). Больного просят подышать животом. При этом нижние отделы передней брюшной стенки не участвуют в дыхании из-за напряжения.

Симптом Воинова — Мастина (В.А. Воинов, 1931; Е.V. Mastin, 1936). Синоним: френикус-симптом справа. Иррадиация боли из правой подвздошной области в область правой ключицы.

Симптом Волкова (А.Н. Волков, 1969). При развитии бурной деструкции в аппендиксе автор наблюдал перемещение боли из правой подвздошной области в эпигастральную область и назвал данный симптом «обратный симптом Кохера».

Симптом Волковича I (Н.М. Волкович, 1911). При сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей определяется атрофия мышц в правой подвздошной области, что характерно для хронического аппендицита.

Симптом Волковича ІІ (Н.М. Волкович, 1926). Усиление боли в правой подвздошной области при наклоне туловища влево.

Симптом Вольфа (H. Wolf, 1911). Больной, прохаживаясь, хромает на правую ногу. Автор считал данный симптом характерным для острого аппендицита.

Симптом Воскресенского (В.М. Воскресенский, 1940). Синонимы: симптом скольжения, симптом рубашки. Больной лежит на спине. Его рубашка натягивается на передней брюшной стенке живота левой рукой врача. Кончиками пальцев правой руки врач делает скользящие по рубашке движения из эпигастральной области в правую подвздошную область и обратно. В конце скользящего движения пальцы не отрывают от передней брюшной стенки. То же делают и в левой подвздошной области. При скользящих движениях снизу вверх боль отсутствует, а при движениях сверху вниз возникает в правой подвздошной области. Объяснение: автор говорит о различном кровенаполнении вен брюшной полости, а приток венозной крови к очагу воспаления вызывает усиление боли. На наш взгляд, смещение петель кишечника при этих движениях и раздражение воспаленной брюшины возле отростка вызывают усиление боли.

Симптом положителен в 60–90 % случаев.

Симптом Габая (А.В. Габай, 1937). Это симптом раздражения брюшины в треугольнике Пти: при надавливании пациент ощущает боль, а при резком отрыве руки происходит усиление боли. Можно предположить, что воспалительный очаг находится в забрюшинном пространстве.

Симптом Гентера (Г.Г. Гентер, 1931). Пальцем производят перкуссию передневерхней ости правой подвздошной кости. Боль и тупой звук свидетельствуют о забрюшинном расположении воспалительного очага.

Симптом Гленара — Локвуда — Клемма (F. Glenard, 1883; С.В. Lockwood, 1911; P. Klemm, 1918). При пальпации правой подвздошной области определяется вздутая и урчащая слепая кишка.

Симптом Грегори (А.В. Грегори, 1922). При глубокой перкуссии слева на середине линии, соединяющей пупок и левую передневерхнюю ость подвздошной кости, происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Грея (H. Gray, 1910). При пальпации в точке Грея иррадиация боли из правой подвздошной области в правое плечо.

Симптом Грубе (К. Grube, 1918). У женщин при влагалищном исследовании усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Губергрица (М.М. Губергриц, 1927). При надавливании в скарповском треугольнике в точке Губергрица (сразу под пупартовой связкой) отмечается боль, что характерно для тазового расположения острого аппендицита.

Симптом Гусева (Б.П. Гусев, 1940). Синоним: симптом «отклонения туловища». При попытке поднять руки вверх с наклоном туловища назад появляется боль в правой подвздошной области.

Симптом «триада Делафуа» (G. Dieulafoy, 1898). При пальпации правой подвздошной области определяется триада признаков: боль, мышечное напряжение, гиперестезия.

Возникновение триады симптомов связано с воспалением брюшины. Наличие триады симптомов отмечено практически во всех случаях острого аппендицита.

Симптом де Френелля (D. De Frenell, 1928). Усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации от пупка по направлению к правой подвздошной области. Толчкообразную пальпацию проводят, не отнимая руки от брюшной стенки.

Симптом Дехтяря I (Е.Г. Дехтярь, 1965). При переводе больного из горизонтального положения лежа на спине в положение Тренделенбурга происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Дехтяря II (Е.Г. Дехтярь, 1965). Кончиками правой руки проводят скользящее движение из правого подреберья к правой подвздошной области, что вызывает усиление боли внизу живота.

Симптом Долинова (В.И. Долинов, 1936). Усиление боли в правой подвздошной области при натуживании-выпячивании и втягивании живота. Аналогичный симптом был описан Островским и Шапринским (В.П. Островский, В.О. Шапринский, 1995).

Симптом Доннелли (J. Donnelly, 1933). Появление боли при надавливании в точке Мак-Бурнея в момент разгибания больным правой ноги. Характерно для забрюшинно расположенного воспаленного аппендикса.

Симптом Дудкевича I (Г.А. Дудкевич, 1961). Больной поднимает обе руки вверх, при остром аппендиците правая рука кажется ему более тяжелой.

Симптом Дудкевича II (Г.А. Дудкевич, 1961). Пальпация лонного бугорка справа более чувствительна, чем слева.

Симптом Думбадзе (Д.Н. Думбадзе, 1935). Синоним: брюшинно-пупочный симптом. Вводим кончик указательного пальца в пупочное кольцо пациента и легко надавливаем в сторону правой подвздошной области, при этом происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Завьялова (В.В. Завьялов, 1957). Поочередно в каждом квадранте живота больного врач рукой собирает кожу передней брюшной стенки в складку и несколько приподнимает, а через 2–3 секунды отпускает с таким расчетом, чтобы произошел некоторый удар при расправлении кожи. В правом нижнем квадранте живота эта манипуляция болезненна из-за сотрясения воспаленной брюшины.

Симптом Зайцева (Л.А. Зайцев, 1980). Непрерывное сотрясение брюшной стенки в правой подвздошной области в течение нескольких секунд приводит к резкому усилению боли и напряжению мышц живота. Пальпацию по данной методике проводят, не отрывая руки от кожи передней брюшной стенки.

Симптом Заттлера — Химича (E. Sattler, 1924; С.Д. Химич, 1998). Больной, сидя, поднимает выпрямленную правую ногу вверх, при этом боль в правой подвздошной области усиливается. С.Д. Химич предлагал поднимать обе ноги.

Симптом Захаржевского (В.И. Захаржевский, 1927). Боль возникает при захватывании складки кожи над гребнем правой подвздошной кости и массировании этой складки по направлению к правому подреберью, что характерно для хронического аппендицита.

Симптом Захаровича (С.И. Захарович, 1926). Больной лежит на животе. Врач разгибает больного, руками поднимая вверх бедра больного и грудь. При остром аппендиците наблюдается усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Иванова — Ко Туи — Мейера (А.А. Иванов, 1927; F.W. Co Tui, 1930; J.E. Meyer, 1952). При остром аппендиците происходит смещение белой линии живота и пупка в правую сторону из-за мышечного напряжения. Определяется измерением расстояния от пупка до передневерхних остей подвздошных костей (справа — меньше, слева — больше).

Симптом Икрамова — Коупа (З.X. Икрамов, 1954; Z. Cope, 1946). При пережатии пальцем правой бедренной артерии боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Илиеску (М. Iliescu, 1926). Боль при надавливании в шейной точке правого диафрагмального нерва.

Симптом Кистера (А.К. Кистер, 1951). Надавливание на левую поясничную мышцу при поднятой левой ноге больного в положении лежа на спине вызывает боль в правой подвздошной области.

Симптом Кобрака (E. Kobrak, 1905). Проверяется per rectum. Боль при надавливании в области правого запирательного отверстия характерна для ретроцекального расположения острого аппендицита.

Симптом Коупа (Z. Cope, 1925). Больной лежит на левом боку. Врач отводит назад прямую правую ногу больного, чем вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что характерно для острого аппендицита.

Симптом Кохера (Т. Kocher, 1892). Тупая боль в эпигастральной области в начале развития приступа острого аппендицита.

Симптом Кохера — Волковича (Т. Kocher, 1892; Н.М. Волкович, 1926). Перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную область.

Объяснение: Ю.А. Иванов (1982) объясняет это нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Г.И. Кассиль (1965) предполагает, что эпигастральная боль — это «отраженная» боль. Длительная висцеральная болевая импульсация вызывает накопление БАВ вокруг нейронов, что обусловливает наличие массивных очагов раздражения в задних рогах спинного мозга, что в свою очередь вызывает распространение болевых импульсов на соседние сегменты спинного мозга.

При наличии данного симптома деструктивный аппендицит обнаруживается почти в 100 % случаев.

Симптом Краснобаева — Сомнера (Т.П. Краснобаев, 1935; F.W. Sumner, 1930). Сильное мышечное напряжение в правой подвздошной области.

Симптом Кюммелля (H. Kummell, 1890). Боль при надавливании в точке Кюммелля.

Симптом Ландоиса (F. Landois, 1923). При высокой клизме происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Ланца (O. Lanz, 1902). Отсутствие или ослабление кремастер-рефлекса справа.

Симптом Ла Рока (G.P. La Roque, 1931). У мужчин правое яичко или оба яичка подтянуты кверху.

Симптом Ля Роше (G. La Roche, 1924). В положении больного на спине врач приводит его правую ногу к животу. Усиление боли в правой подвздошной области свидетельствует в пользу аппендицита.

Симптом Маделунга — Ленандера — Пасквалиса (О.W. Madelung, 1885; K.G. Lennander, 1898; D.A. Pasqualis, 1930). Измеряются ректальная температура и подмышечная температура справа. Разница более чем на 1,5 °С свидетельствует о катастрофе в брюшной полости. Если же температура в подмышечной области более 38 °С при разности температур 1 °С и более, то это свидетельствует о катастрофе в забрюшинном пространстве.

Симптом Мак-Бурнея (Ch. McBurney, 1889). Болезненность в точке Мак-Бурнея.

Симптом Макензи — Ливингстона (S. Mackenzi, 1892; E.M. Livingston, 1926). Гиперестезия кожи в правой подвздошной области, которая проверяется при поверхностной пальпации. Е.М. Ливингстон предлагал проверять гиперестезию в треугольнике, ограниченном линиями: от пупка до наивысшей точки гребня правой подвздошной кости, от наивысшей точки гребня до передневерхней ости правой подвздошной кости, от ости до пупка.

Симптом Маннаберга (J. Mannaberg, 1894). Усиление второго сердечного тона на легочной артерии.

Симптом Менделя — Мерфи — Раздольского (F. Mendel, 1903; J.В. Murphy, 1904; И.Я. Раздольский, 1930). Поколачивание пальцами или молоточком по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Объяснение: сотрясение воспаленной брюшины вызывает усиление боли в очаге воспаления.

Симптом положителен в 85 % случаев.

Симптом Моутира (F. Moutier, 1930). Синоним: симптом застегивания башмака. Больной с острым аппендицитом не может самостоятельно нагнуться и застегнуть обувь на правой ноге из-за боли в правой подвздошной области.

Симптом мочепузырный. Больной отмечает частое и болезненное мочеиспускание, частые позывы к мочеиспусканию. Симптом характерен при тазовом расположении аппендикса.

Симптом Нелатона — Крымова — Гуревича (A. Nelaton, 1844; А.П. Крымов, 1922; А.М. Гуревич, 1950). Кончик указательного пальца вводится в правый паховый канал через подкожное паховое кольцо и пальпируется задняя стенка пахового канала, что вызывает усиление боли в правой паховой области. Для усиления выраженности А.М. Гуревич просил больного покашлять при проверке симптома.

Симптом Образцова — Мельтзера (В.П. Образцов, 1895; S. Meltzer, 1903). Больной, лежа на спине, поднимает правую ногу вверх, а врач при этом пальпирует правую подвздошную область. Усиление боли при пальпации говорит об остром аппендиците.

Симптом Отта — Ортнера — Розенштейна — Ситковского (I. Ott, 1878; N. Ortner, 1917; P. Rosenstein, 1920; П.П. Ситковский, 1922). При повороте больного на левый бок из положения лежа на спине или в положении на левом боку больной испытывает усиление тянущей боли в правой подвздошной области.

Симптом «триада Пайра» (Е. Рауr, 1927). Для тазового расположения воспаленного аппендикса характерна триада симптомов: тенезмы, спастический стул, гиперестезия сфинктера прямой кишки.

Симптом Панкратова (А.К. Панкратов, 1962). При надавливании на самую болезненную точку просят больного надуть живот и в этот момент быстро отнимают руку — при этом боль резко усиливается.

Симптом Пейсаха (Н.А. Пейсах, 1962). Синоним: транспортный симптом. Симптом проверяется врачом машины скорой помощи на догоспитальном этапе. По пути следования в больницу при каждом сотрясении в машине пациент указывает более точно на локализацию боли в животе.

Симптом Петрова (Д.Г. Петров, 1949). При пальпации правой подвздошной области следует перевести больного из положения лежа в положение сидя. Усиление боли при этом характерно для острого аппендицита.

Симптом Платовского (А.К. Платовский, 1952). Автор рекомендует проводить скользящую пальпацию по линии, начинающейся в правой поясничной области у края XII ребра и оканчивающейся в правой паховой области. Всю область пальпации автор делит на два отрезка — верхний (задний) и нижний (передний). При остром аппендиците отмечается усиление болезненности по мере отдаления от поясничной области («положительный нижний симптом»).

Симптом Пронина — Бойко. Больного стоя просят подняться «на носочки» и затем резко опуститься на пятки. Усиление боли в правой подвздошной области будет свидетельствовать в пользу острого аппендицита.

Симптом Пунина (Б.В. Пунин, 1927). Болезненность в точке Пунина характерна для ретроцекального расположения воспаленного аппендикса.

Симптом Пшевальского I (B. Przewalsky, 1925). Больной в положении лежа не может долго держать поднятую прямую правую ногу из-за боли в правой подвздошной области.

Симптом Пшевальского II (В. Przewalsky, 1925). Над правой паховой связкой определяется некоторая припухлость из-за воспаления регионарных лимфатических сосудов.

Симптом Ризваша (С.И. Ризваш, 1957). Больного просят сделать медленный глубокий вдох и резкий выдох, при котором происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Рише (A. Richet, 1893). Появление сокращений приводящих мышц бедра.

Симптом Ровзинга (N.Т. Rovsing, 1907). Больной лежит на спине. Врач левой рукой передавливает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а правой рукой, находящейся в проекции нисходящей ободочной кишки, делает несколько ритмичных толчкообразных движений вверх. При этих толчках усиление боли в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита.

Объяснение: ретроградное перераспределение газов в толстой кишке и напряжение и перерастяжение слепой кишки при воспаленном аппендиксе вызывают усиление боли. Возможно, что и толчкообразное движение вокруг воспаленного отростка усиливает боль.

Симптом положителен в 85 % случаев.

Симптом Рожанского (В.И. Рожанский, 1945). Синоним: симптом «расплавленного асфальта».Определяется пастозность тканей в правой подвздошной области.

Симптом Розанова (В.Н. Розанов, 1924). Синоним: симптом «активного надувания живота». Больной не может надуть живот полностью, правые его отделы отстают из-за мышечного напряжения.

Симптом Роттера (J. Rotter, 1911). При исследовании per rectum наблюдается болезненность в точке Роттера.

Симптом Рудницкого (М.Н. Рудницкий, 1910). Врач берет выпрямленную правую ногу больного в руку, когда больной лежит на спине, и в таком состоянии пальпирует правую подвздошную область — боль усиливается из-за расслабления мышц живота.

Симптом Руткевича — Волковича — Певзнера (К.М. Руткевич, 1915; Н.М. Волкович, 1926; М.И. Певзнер, 1945). При пальпации правой подвздошной области смещение слепой кишки вызывает усиление боли. При этом К.М. Руткевич отмечал данный симптом при смещении слепой кишки медиально, Н.М. Волкович — латерально, М. И. Певзнер — кверху.

Симптом Синакевича — Булынина (Н.А. Синакевич, 1922; И.И. Булынин, 1946). Надавливание в точках, расположенных на 3–4 см вправо от остистых отростков первых двух поясничных позвонков, вызывает локальную боль при остром аппендиците, что связано с ретроградным раздражением поясничных нервов.

Симптом Сорези — Караванова (A.L. Soresi, 1931; Г.Г. Караванов, 1951). Если больной лежа на спине с согнутыми ногами покашляет, то при одновременной пальпации правого подреберья у него усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Супольта — Селье (R. Soupault, G. Seille, 1930). При глубоком вдохе появляется боль за мочевым пузырем, что характерно при тазовом расположении воспаленного отростка.

Симптом Филатова (Н.Ф. Филатов, 1912). При пальпации правой подвздошной области наблюдается усиление боли по сравнению с положением в покое.

Симптом Фомина (Н.Н. Фомин, 1951). Снижение или отсутствие брюшных рефлексов справа при остром аппендиците.

Симптом Форкампфа — Варшавского (К.К. Форкампф, 1955; И.М. Варшавский, 1981). Синоним: симптом «угасающей болезненности». При надавливании в правой подвздошной области пальпаторная болезненность в эпигастральной области исчезает и появляется вновь при прекращении давления в правой подвздошной области.

Симптом Химича (С.Д. Химич, 1994). Автор рекомендовал проверять данный симптом у тучных людей. Больной лежит на животе, при этом воспалительный экссудат и воспаленные органы тесно прилегают к передней брюшной стенке. Врач подсовывает руку под правую подвздошную область больного, надавливает на переднюю брюшную стенку (больной испытывает боль), а затем резко прекращает давление (больной испытывает усиление боли). Фактически это проверка симптома Щеткина — Блюмберга в положении больного лежа на животе.

Симптом Хорна (T.C.Horn, 1921). У мужчин подтягивание за правое яичко вызывает напряжение правого семенного канатика, что, в свою очередь, вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Чейса (I.С. Chase, 1897). Усиление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации поперечной ободочной кишки справа налево при пережатии другой рукой нисходящего отдела толстой кишки.

Симптом Черемского — Кушниренко (А.С. Черемский, 1951; В.И. Кушниренко, 1952). Синоним: симптом кашлевой пробы. При кашле боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Чугаева (А.С. Чугаев, 1938). Синоним: «струна аппендицита». При пальпации правой подвздошной области пальпируются на апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженные тяжи — «струны аппендицита» — отдельные волокна апоневроза.

Симптом Шлесингера (A. Schlesinger, 1906). Иррадиация боли из правой подвздошной области в правую ягодицу и бедро — признак хронического аппендицита.

Симптом Шомакера (P. Shoemaker, 1898). Автор считал постоянное наличие слизи в кале характерным симптомом хронического аппендицита.

Симптом Штраусса — Блюмера (I. Strauss, 1896; C.A. Blumer, 1940). Проверяется per rectum. Болезненное выпячивание передней стенки прямой кишки при наличии экссудата в полости малого таза.

Симптом Щеткина — Блюмберга (Д.С. Щеткин, 1908; M. Blumberg, 1907). При надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая резко усиливается при резком отнятии руки врача от передней брюшной стенки.

Объяснение: сотрясение органов вызывает дополнительное раздражение воспаленной брюшины.

Симптом раздражения брюшины характерен для перитонита в 98 % случаев.

История этого симптома очень интересна. Доктор Морис Блюмберг в Германии описал данный симптом для диагностики аппендицита. Российский доктор Дмитрий Сергеевич Щеткин в своем выступлении на заседании медицинского общества в Пензе в 1908 году утверждал, что данный симптом применялся им в практике с середины 80-х годов XIX века, когда он работал в Рязанской губернской земской больнице. Причем данный симптом применен им для диагностики перитонита различной этиологии и распространенности.

Данный симптом по общему признанию является основным, свидетельствующим о развитии перитонита.

Симптом Эворта (W. Ewart, 1912). Притупление перкуторного звука над верхней задней остью правой подвздошной кости считалось признаком хронического аппендицита.

Симптом Эскина (И.А. Эскин, 1934). В положении больного лежа на спине с приподнятым тазом происходит усиление боли за счет смещения воспаленного аппендикса и натяжения перифокальных спаек, образовавшихся в результате хронического воспаления в аппендиксе.

Симптом Яворского — Островского (W. Jaworski, 1908; М.И. Островский, 1952). Больной в положении лежа на спине поднимает правую ногу вверх, а врач препятствует ему, сдерживая ногу в области коленного сустава. При этом боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Яуре — Розанова (Г.Г. Яуре, 1924; В.Н. Розанов, 1927). Болезненность при надавливании в области треугольника Пти. Характерно для ретроперитонеального расположения воспаленного аппендикса.

Некоторые из приведенных симптомов были описаны для диагностики хронического воспаления в червеобразном отростке и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

Таким образом, из общеклинического обследования наиболее значимыми являются: анамнез развития заболевания, болевой синдром, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области.

Порой врачу приходится исключать симуляцию пациентом приступа острого аппендицита. Кроме динамического наблюдения за больным, возможно применение приема Парро (J.M.J. Parrot, 1877) — при надавливании в точке максимальной болезненности имеет место расширение зрачков.

Клиника и диагностика различных форм острого аппендицита и его осложнений

Клиника недеструктивного аппендицита. В типичном развитии острого аппендицита отмечена закономерность в возникновении клинических симптомов — закономерность Мерфи (J.В. Murphy, 1904): появление дискомфорта и боли в эпигастрии, тошноты и рвоты, боли в правой подвздошной области, гипертермии, лейкоцитоза крови. Действительно, характерные черты возникновения и развития клиники острого аппендицита складываются в «аппендикулярный анамнез». На фоне удовлетворительного состояния внезапно возникает боль (умеренная, постоянная), которая чаще всего локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера) или в правой подвздошной области. Боль сопровождается неприятным чувством тошноты, что приводит к однократной рвоте, которая не приносит облегчения. Со временем (через 2–3 часа) боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича) — в место окончательной локализации. Иррадиации боли, как правило, не наблюдается. Болевой синдром прогрессирует, и боль становится сильной. Это сковывает движения пациента и заставляет его принимать вынужденные положения. Больной обращается за помощью к врачу.

При осмотре обращают на себя внимание скованные движения больного (придерживает рукой живот, ходит, чуть согнувшись вперед и вправо, при ходьбе прихрамывает на правую ногу — положительный симптом Вольфа). При попытке лечь на кровать также делает это скованно из-за боли. Лежа на спине, пациент пытается согнуть ноги в коленях или перевернуться на правый бок. Язык суховат, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышена. Пульс соответствует температуре тела. Живот больного, как правило, не вздут, а правая его половина отстает в акте дыхания по сравнению с левой (положительный симптом Винтера). При пальпации живота отмечается едва уловимая кожная гиперестезия, боль и выраженное мышечное напряжение в правой подвздошной области (триада Делафуа). Там же отмечается слабоположительный или положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Кроме этого, врач обычно проверяет еще несколько симптомов, характерных для острого аппендицита. Мы рекомендуем симптомы Арсения, Бартомье — Михельсона, Воскресенского, Грегори, Завьялова, Зайцева, Менделя — Мерфи — Раздольского, Ровзинга, которые, по сути, также являются симптомами раздражения брюшины. Физиологические отправления больного, как правило, без особенностей. Четкие клинические признаки вырисовываются через 6–12 часов от начала заболевания.

Из лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз, возможно, со сдвигом формулы влево.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости — без особенностей.

Если описанная клиническая картина наблюдается у больного, диагноз «острый аппендицит» не вызывает сомнений.

Итак, кардинальный анамнестический симптом острого аппендицита — симптом Кохера — Волковича (миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область). Кардинальными клиническими симптомами острого аппендицита являются (В.И. Колесов, 1972): боль при пальпации в правой подвздошной области; напряжение мышц в правой подвздошной области; положительный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области.

В данном случае необходимо вспомнить правило Лежара (F. Lejars, 1895), из которого следует, что поводом к операции являются три признака, усиливающиеся с течением времени: боль, тахикардия, раздражение брюшины.

Если процесс будет прогрессировать дальше без постороннего вмешательства, то возможны два пути развития заболевания: образование аппендикулярного инфильтрата (слипание брюшины и быстрое отграничение зоны воспаления) или развитие перитонита (деструкция отростка происходит быстрее, чем в защитную реакцию организма включаются пластические свойства брюшины).

Диагностика деструктивного аппендицита в принципе ничем не отличается от методики, описанной выше. Однако развитие клиники деструктивного аппендицита происходит более скоротечно и перитонеальные симптомы проявляются значительно раньше. Кардинальным анамнестическим симптомом острого деструктивного аппендицита остается симптом Кохера — Волковича (миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область). Больной жалуется на упорную сильную боль в правой подвздошной области или внизу живота, тошноту и неоднократную рвоту, то есть «аппендикулярный анамнез» у больного сохраняется.

При осмотре больного обращают на себя внимание скованные движения (придерживает рукой живот, ходит, чуть согнувшись вперед и вправо, при ходьбе прихрамывает на правую ногу — положительный симптом Вольфа). При попытке лечь на кровать больной также делает это скованно из-за боли и ложится на правый бок. Пациент не делает лишних движений. Его лицо приобретает заостренные черты, кожа — сероватый оттенок, в глазах появляется своеобразный блеск. Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Отмечается тахикардия. Температура нормальная или несколько повышенная. Пульс соответствует температуре тела. Живот больного, как правило, не вздут. Однако возможно и обнаружение некоторого вздутия в правой подвздошной области в связи с развитием пареза слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (положительный симптом Гленнара — Локвуда — Клемма). Правая половина живота отстает в акте дыхания по сравнению с левой (положительный симптом Винтера). Больной не может глубоко подышать животом и покашлять из-за боли (положительные симптомы Ризваша и Черемского — Кушниренко). При пальпации живота отмечаются кожная гиперестезия, боль и выраженное мышечное напряжение в правой подвздошной области (триада Делафуа). Там же отмечается положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Практически все приведенные симптомы, характерные для острого аппендицита, положительны. Физиологические отправления больного, как правило, без особенностей. Однако больной может отмечать тенезмы и неоднократный жидкий стул, что рефлекторно вызвано скоплением воспалительного экссудата в полости малого таза и раздражением брюшины данной зоны.

Мужчины с антигеном А (иммуногенетические антигены АВО) более подвержены развитию деструкции в червеобразном отростке (К.Д. Тоскин, В.И. Назаренко, 1985).

Из показателей лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Есть признаки развития интоксикации.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости — без особенностей. Из рентгенологических симптомов, которые могут возникнуть при развитии местного перитонита, можно назвать следующие: вздутие кишечных петель в правой подвздошной области, наличие горизонтального уровня жидкости в слепой кишке и терминальном отделе тонкой кишки, пневматоз восходящего отдела толстой кишки.

УЗИ позволяет определить воспаление аппендикса и наличие воспалительного экссудата в брюшной полости.

Если вышеописанная клиническая картина наблюдается у больного, диагноз острого деструктивного аппендицита с локальным перитонитом не вызывает сомнений.

Если процесс будет прогрессировать без хирургического вмешательства, то разовьется общий перитонит.

Диагностика ретроперитонеального аппендицита. Ретроперитонеальное расположение воспаленного червеобразного отростка будет проявляться своеобразно, на что мы и обращаем внимание.

Закономерность Мерфи справедлива и в этом случае. На фоне удовлетворительного состояния внезапно возникает боль (умеренная, постоянная), которая чаще всего локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера) или в правой половине живота. Боль сопровождается неприятным чувством тошноты, что приводит к однократной рвоте, которая не приносит облегчения. Со временем (через 2–3 часа) боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича) или в правую поясничную область. Отмечается иррадиация боли в половые органы, промежность или правое бедро. Болевой синдром прогрессирует, и боль становится сильной. Иногда пациент сам не может определить, где у него больше болит: в животе или со стороны спины. Это сковывает его движения и заставляет принимать вынужденные положения. Больной обращается за помощью к врачу.

При осмотре: движения больного скованные (придерживает рукой живот, ходит чуть согнувшись вправо, при ходьбе прихрамывает на правую ногу — положительный симптом Вольфа). При попытке лечь на кровать он также делает это осторожно из-за боли. Лежа на спине, больной пытается согнуть ноги в коленях или перевернуться на правый бок (контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы). Язык суховат, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышенная, возможен озноб. Пульс соответствует температуре тела. «Токсические ножницы» появляются только при развитии флегмоны забрюшинной клетчатки. Живот больного, как правило, не вздут. При пальпации живота отмечаются незначительное мышечное напряжение и боль в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен или слабоположителен в правой подвздошной области (так называемый перитонизм, термин введен О. Шпренгелем (О. Sprengel, 1906)). Перитонеальные симптомы появляются поздно, при распространении воспаления на клетчатку забрюшинного пространства с вовлечением брюшины. Кроме этого, врач обязательно (при сомнительной клинической картине!) проверяет еще несколько симптомов, характерных для острого ретроперитонеального аппендицита. Мы рекомендуем симптомы Габая, Пунина, Варламова — Барышникова, Яуре — Розанова, Пастернацкого справа, Барона и другие. Мочеиспускание больного несколько учащено, но безболезненно.

Из лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз, возможно со сдвигом формулы влево.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости — без особенностей.

С помощью УЗИ, компьютерной томографии можно дифференцировать острый аппендицит с патологией почек.

Если вышеописанная клиническая картина наблюдается у больного, диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений.

Итак, кардинальным анамнестическим симптомом острого ретроперитонеального аппендицита остается симптом Кохера — Волковича (миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область). Кардинальными клиническими симптомами острого ретроперитонеального аппендицита являются: боль при пальпации в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Габая, Яуре — Розанова, Коупа, Бородулина — Коупа.

Информативен метод исследования per rectum: болезненность при пальпации задней стенки прямой кишки справа из-за вовлечения в воспалительный процесс тазовой клетчатки и брюшины.

Если процесс будет прогрессировать без хирургического вмешательства, то разовьется флегмона забрюшинного пространства.

Атипичная клиника острого аппендицита. При атипичной клинике острого аппендицита в 15 % случаев аппендикс располагается обычно, а в 85 % случаев наблюдается его атипичное расположение (ретроцекально, подпеченочно и др.).

Подобная клиника течения заболевания отмечена в среднем в 10 % случаев, и в основном у пациентов с избыточной массой тела.

При атипичной клинике количество деструктивных форм воспаления и осложнений увеличивается почти в 10 раз, что, видимо, связано с поздней диагностикой.

Среди обычных атипичных форм клиники острого аппендицита наиболее часто встречаются:

— язвенно-гастрическая;

— форма инфекционных заболеваний или пищевой токсикоинфекции (понос наблюдается в 4 % случаев; гипертермия — в 28 %);

— форма гинекологических заболеваний;

— форма холецистопанкреатита (частая рвота — в 20 % случаев; вздутие живота — в 5 %).

При язвенно-гастрической форме острого аппендицита боль не купируется введением противоязвенных препаратов, зона максимальной болезненности при пальпации живота сохраняется в правой подвздошной области, там же сохраняется и мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины начинают проявляться в правых нижних отделах живота.

Для течения острого аппендицита в виде пищевой токсикоинфекции характерно то, что тошнота и рвота появляются после возникновения боли. Рвота частая, но не неукротимая. Боль постоянно усиливающаяся, интенсивность ее не меняется после рвоты. Стул жидкий, частый, но не изнуряющий, без тенезмов — синдром раздраженной толстой кишки (G.A. Peters, J.A. Bargen, 1944). При пальпации живота сохраняются боль и мышечное напряжение в правой подвздошной области. Гипертермия до 38–39 °С.

При клинике острого аппендицита в форме холецистопанкреатита обращает на себя внимание тот факт, что при пальпации живота нет четкой боли в эпигастрии, не пальпируется напряженный желчный пузырь. Симптомы острого холецистита и панкреатита отрицательны.

При клиническом течении острого аппендицита в форме гинекологических заболеваний основную роль в диагностике и установлении правильного диагноза будет играть вагинальное исследование и сравнительно быстрое нарастание перитонеальных симптомов.

Левостороннее расположение аппендикса и, соответственно, изменение в локализации характерных симптомов будут наблюдаться при обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) и при подвижной слепой кишке (caecum mobile).

В установлении правильного диагноза помогают дополнительные методы обследования: биохимический анализ крови, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое обследование. Но наиболее информативным из всех дополнительных методов диагностики мы считаем лапароскопию, которую рекомендуем проводить всем пациентам с подозрением на острый аппендицит при отсутствии четкой клинической картины.

Диагностика рыхлого инфильтрата возможна с конца первых суток или начала вторых суток заболевания. При опросе больного выявляется «аппендикулярный анамнез». При осмотре наблюдаются скованные и осторожные движения больного. Язык сухой, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается тахикардия. Температура повышена до фебрильных цифр. Пульс соответствует температуре тела. Живот больного, как правило, не вздут. При его пальпации отмечаются незначительное мышечное напряжение и боль в правой подвздошной области. При пальпации определяется мягкое опухолевидное образование в правой подвздошной области, несколько болезненное, без четких границ. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен в правой подвздошной области. Физиологические отправления — без особенностей.

Из лабораторных анализов обращает на себя внимание лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости — без особенностей.

Пациенту рекомендуется проведение УЗИ, компьютерная томография — в случаях сомнения в постановке правильного диагноза.

На основании вышеперечисленных данных ставится диагноз рыхлого аппендикулярного инфильтрата.

Причины, препятствующие распознаванию аппендикулярного инфильтрата: в начальной стадии образования инфильтрат имеет тестоватую консистенцию и нечеткие границы, глубокой пальпации живота препятствуют чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные явления. Определенную роль играет и атипичное расположение инфильтрата.

Диагностика плотного аппендикулярного инфильтрата: следует рассматривать как течение острого воспаления червеобразного отростка. Эпицентр аппендикулярного инфильтрата — аппендикс. Частота встречаемости составляет 0,3–12,0 %. Больше возникает у женщин, особенно в пожилом возрасте. Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3-и — 5-е сутки от начала заболевания, следовательно, больной будет иметь «аппендикулярный» анамнез 3–5-суточной давности с сохранением всех характерных анамнестических симптомов.

При осмотре больного обращают на себя внимание его скованные движения, вялость, адинамия, потеря аппетита. Язык суховат, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышена до субфебрильных цифр. Пульс соответствует температуре тела. Живот больного, как правило, не вздут. При его пальпации определяются незначительное мышечное напряжение и несильная боль в правой подвздошной области. В покое боль может вообще не беспокоить пациента. При пальпации определяется отграниченное опухолевидное образование в правой подвздошной области, несколько болезненное, плотное, чаще неподвижное. При перкуссии инфильтрата — тупой звук. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен! Аппендикулярные симптомы отрицательны или сомнительны. Физиологические отправления — без особенностей.

Для пальпации инфильтрата применяют несколько приемов: метод М.Н. Рудницкого (1910) — пальпация живота в положении больного лежа на спине с согнутой правой ногой в тазобедренном и коленном суставах; метод А.Г. Бржозовского (1960) — пальпация живота в положении больного на левом боку, причем одна рука хирурга лежит на поясничной области, другая — на животе.

При исследовании per rectum обращает на себя внимание наличие плотного инфильтрата в правой половине брюшной полости.

Данные лабораторных анализов: лейкоцитоз, возможно, со сдвигом формулы влево.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости — без особенностей.

УЗИ позволяет четко описать опухолевидное образование. В диагностике может помочь и магнитная резонансная компьютерная томография, и рентгеновская спиралевидная томография.

На основании вышеперечисленных данных ставится диагноз аппендикулярного инфильтрата.

При установлении диагноза плотного отграниченного инфильтрата очень важна динамика наблюдения. Общее состояние больного не ухудшается. Боль не обостряется. Температура тела не повышается. Симптомы раздражения брюшины не появляются. При пальпации живота устанавливается, что инфильтрат с каждым днем становится плотнее, болезненность его уменьшается. Размеры аппендикулярного инфильтрата не увеличиваются и с каждым днем уменьшаются (для контроля за размерами инфильтрата мы рекомендуем обводить его границы на коже передней брюшной стенки шариковой ручкой). Обратное развитие инфильтрата до его полного исчезновения длится от 8 до 16 суток.

Клиника прогрессирующего инфильтрата. В анамнезе заболевания присутствует приступ острого аппендицита до развития инфильтрата.

Общее состояние больного без положительной динамики и со временем прогрессивно ухудшается. Боль в правой подвздошной области сохраняется и усиливается, приобретая временами пульсирующий характер. Температура тела повышена, со временем имеет гектический характер. Тахикардия. Пульс не соответствует температуре тела. Симптомы интоксикации становятся более выраженными (сухость и обложенность языка, жажда, заторможенность, апатия, адинамия, ознобы и др.). Живот не участвует в дыхании. При его пальпации определяется мышечное напряжение или ригидность мышц (при развитии перитонита). Появляются симптомы раздражения брюшины, которые с каждым часом становятся более выраженными. При пальпации живота отмечается увеличение границ инфильтрата, его размягчение в центре. В течение некоторого времени возникает впечатление, что инфильтрат подходит к передней брюшной стенке — это характерный признак абсцедирования Нифантьева (О.Е. Нифантьев, 1986). В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Исходы прогрессирования аппендикулярного инфильтрата:

— формирование периаппендикулярного абсцесса;

— развитие разлитого перитонита.

Диагностика абсцесса представляет определенные трудности. Причина образования абсцесса: дальнейшее прогрессирование деструкции аппендикса в инфильтрате. Как мы уже говорили, периаппендикулярный абсцесс может развиться и на ранних стадиях заболевания, т.е. при рыхлом инфильтрате, и при наличии плотного инфильтрата (к 8–10-м суткам от начала заболевания). В первом случае всегда будут присутствовать явления перитонита (выпот в брюшной полости).

Напомним, что периаппендикулярный абсцесс — это гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса. Аппендикулярный абсцесс — это гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

В анамнезе заболевания отмечены приступ острого аппендицита и развитие инфильтрата. Общее состояние больного — без положительной динамики и со временем прогрессивно ухудшается — развивается клиника синдрома интоксикации (вялость, адинамия, безучастность больного к происходящему вокруг, апатия, отсутствие аппетита, сухость и обложенность языка, жажда и др.). Боль в правой подвздошной области сохраняется и усиливается, приобретая временами пульсирующий характер. Температура тела повышена, имеет гектический характер. Тахикардия. Появляется несоответствие пульса температуре тела — «токсические ножницы». Ознобы. Живот не участвует в дыхании. При его пальпации определяется мышечное напряжение или ригидность мышц (при развитии перитонита). Вздутие живота. Появляются симптомы раздражения брюшины, которые становятся более выраженными с каждым часом. При пальпации живота отмечается увеличение границ инфильтрата, его размягчение в центре (флуктуация). В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При проведении томографии и УЗИ четко определяется уровень жидкости внутри опухолевидного образования.

Диагностика перитонита в большинстве случаев не сложна. Аппендикулярный перитонит занимает первое место среди перитонитов различной этиологии.

Причины перитонита при остром аппендиците: перфорация отростка, реакция брюшины на воспалительное изменение отростка, распространение инфекции со стенки воспаленного отростка; вскрытие аппендикулярого абсцесса.

Патогенез, патоморфологические изменения органов и тканей при перитоните очень подробно описаны в специальных монографиях, и мы не будем останавливаться на этих вопросах.

Общее состояние больного тяжелое и со временем ухудшается — прогрессирует клиника синдрома интоксикации (вялость, адинамия, безучастность больного к происходящему вокруг, апатия, отсутствие аппетита, сухость и обложенность языка, жажда и др.). Больного беспокоит сильная боль в правой подвздошной области (или в правой половине живота, или во всех отделах живота). Температура тела повышена до фебрильных цифр и со временем приобретает гектический характер. Тахикардия. Появляется несоответствие пульса температуре тела — «токсические ножницы». Ознобы. Живот не участвует в дыхании. При пальпации живота определяется резкая болезненность и ригидность мышц. Появляется вздутие живота. Шум кишечной перистальтики не выслушивается. Перкуторно определяется тимпанит над паретическими участками кишечника. Положительны симптомы раздражения брюшины, симптомы кишечной непроходимости. Резкая болезненность передней стенки прямой кишки при исследовании per rectum или сводов влагалища при исследовании per vaginum. В поздних случаях положителен симптом Грекова, или Обуховской больницы (И.И. Греков, 1926): снижение тонуса сфинктера и расширение ампулы прямой кишки.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, гипопротеинемия.

Диагностика забрюшинной флегмоны чрезвычайно трудна. Данное осложнение острого аппендицита может развиться уже к концу первых суток заболевания. Причина: развивается при выраженной деструкции аппендикса при ретроперитонеальном расположении или при прорыве ретроцекального абсцесса в забрюшинное пространство; возможно развитие флегмоны через инфицированную брыжеечку отростка.

Клиника: постепенное усиление боли в животе и поясничной области, гипертермия, озноб, возможно пальпирование инфильтрата в правой подвздошной области без четких границ. Положительный псоас-симптом — боль при поднимании прямой ноги вверх из положения лежа — симптом Дехана (И.О. Дехан, 1933). Положителен симптом Пастернацкого, симптомы раздражения брюшины сомнительны. Выражен отек мягких тканей правой поясничной области — симптом Кампельмахера (Я.А. Кампельмахер, 1948).

Возможно также и определение симптома Коротких — симптома ложной флуктуации в правой поясничной области в положении больного сидя (С.Н. Коротких, 1948). Наблюдается боль при пальпации правой поясничной области и правой подвздошной области, положительные симптомы Габая, Яуре — Розанова, Коупа. При этой как бы сглаженной картине острого аппендицита отмечается явное прогрессирование синдрома интоксикации и явлений функциональной кишечной непроходимости.

Гной по межфасциальным пространствам и по rh. ileopsoas может образовывать затеки на бедро и клетчатку малого таза, поэтому при осмотре больного с подозрением на развитие забрюшинной флегмоны необходима прицельная пальпация этих мест для выявления отека, инфильтрации, nacтозности мягких тканей, определения их гиперемии и гипертермии.

Стадии наружных локальных проявлений флегмоны забрюшинного пространства на поясничной области (В.А. Пронин, В.В. Бойко, 2007):

1) боль и припухлость в треугольнике Пти;

2) напряжение мышц поясничной области;

3) припухлость и выпячивание всей поясничной области;

4) сглаженность поясничной области за счет отека мышц;

5) отек и инфильтрация подкожной клетчатки и кожи;

6) появление экстрафокальных очагов воспаления (плеврит, затеки над гребнем подвздошной кости, на бедре, в паховой области, на мошонке).

Определяются воспалительные изменения в клиническом анализе крови и мочи, которые прогрессируют с течением времени.

В случае отсутствия четкого диагноза при наличии данной клиники заболевания у больного необходимо прибегнуть к дополнительным методам диагностики: УЗИ, термографии, лапароскопии, томографии. Срединная лапаротомия является также методом диагностики, к которому хирурга заставляет прибегнуть нарастающая клиника абдоминальной катастрофы.

Диагностика пилефлебита и сепсиса. Данные осложнения крайне редко встречаются при воспалении червеобразного отростка, поэтому их диагностика довольно трудна. Как правило, возникает на 2–3-й день от начала заболевания. Чаще наблюдается при деструктивных формах аппендицита, особенно при ретроперитонеальном расположении отростка. Пилефлебит представляет собой гнойный тромбофлебит портальной системы. Чаще всего инфекционным возбудителем служат стрептококк или кишечная палочка. Процесс начинается в венах червеобразного отростка, распространяется выше по подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной венам на вне- и внутриорганные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени («аппендикулярная печень»).

К клинике абдоминальной катастрофы (то ли это клиника перитонита, то ли абсцесса, то ли инфильтрата, то ли забрюшинной флегмоны) присоединяются следующие клинические симптомы: проливной пот; ранние ознобы (S. Hawkes, 1939) и гипертермия до 40–41 °С, слабость, адинамия; боль в правом подреберье с иррадиацией в поясницу и правую ключицу; печень увеличена, мягкая, болезненная; ОЖКК при портальной гипертензии; желтуха; асцит; нарушение дыхания; понос; бледность кожных покровов.

В анализах крови: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гиперфибриногенемия; гипербилирубинемия.

На рентгенограмме ОГК — реактивный плеврит справа (ранний признак).

На УЗИ — множественное очаговое поражение печени. Состояние больного крайне тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью, эндогенной интоксикацией, абдоминальной катастрофой. Диагностика острого аппендицита и его осложнений у больных с хроническими интоксикациями и другими заболеваниями — наиболее трудный вопрос неотложной хирургии. Хронические профессиональные интоксикации (В.П. Колеватых, 1963; В.И. Высочин, 1989 и др.), хронические вялотекущие заболевания, последствия тяжелых операций и травм определяют условия, когда воспалительный процесс протекает вяло, лейкоцитарная реакция крови не выражена, болевая реакция угнетена, защитное напряжение мышц правой подвздошной области ослаблено. В данной ситуации, когда в анамнезе установлены хроническая интоксикация или состояния, длительно изнуряющие больного, даже незначительно выраженный симптомокомплекс острого аппендицита должен насторожить хирурга. Данные вспомогательных методов диагностики или динамического наблюдения должны подтвердить мнение хирурга о необходимости срочной операции.

Еще более печальная ситуация складывается при диагностике острого аппендицита у больных с различными заболеваниями нервной системы, например с полным травматическим перерывом спинного мозга (А.В. Бильчук, Н.А. Бухалюк, В.Г. Козлов, 1988). В таких ситуациях тошнота, слабость, рвота, незначительное вздутие живота должны насторожить хирурга относительно предмета острого воспаления в брюшной полости. Необходимо срочное полное обследование больного (УЗИ, томография, пункция брюшной полости, лапароскопия и т.д.). В противном случае показания к операции могут быть выставлены слишком поздно — при развитии перитонита и полиорганной недостаточности. 

* Главы из книги В.А. Пронина, В.В. Бойко «Патология червеобразного отростка и аппендэктомия». Харьков: СИМ, 2007, 258 с.