Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

1. Назовите шесть причин острого отека мошонки у детей.

Перекрут семенного канатика (перекрут яичка), перекрут отростка яичка, эпидидимоорхит, грыжа, водянка оболочек яичка, опухоль яичка. Последние три обычно не развиваются остро, однако иногда это также возможно.

2. Какие данные при физикальном осмотре характерны для перекрута яичка?

Яичко при перекруте обычно чрезвычайно напряженное и высоко расположено. Часто отсутствует кремастерный рефлекс, семенной канатик утолщен или определяется с трудом, приподнимание яичка не приносит облегчения (так же бывает и при эпидидимите). Несмотря на то что эти проявления типичны для перекрута яичка, их отсутствие его не исключает.

3. Объясните разницу между интравагинальным и экстравагинальным перекрутом яичка.

В большинстве случаев перекрут яичка является интравагинальным, он происходит внутри влагалищной оболочки яичка. При выделении яичка вскрывается водяночный мешок (влагалищная оболочка), внутри которого определяются перекрученный семенной канатик и яичко. У новорожденных влагалищная оболочка не связана с окружающей ее мясистой оболочкой. Следовательно, яичко и влагалищный отросток могут перекрутиться совместно (экстравагинальный перекрут). В связи с тем, что влагалищная оболочка соединяется с мясистой в течение первых недель жизни, экстравагинальный перекрут яичка не встречается после неонатального периода.

4. Существуют ли анатомические особенности, предрасполагающие к развитию перекрута яичка? 

Да, существует вариант развития, получивший название «язычок колокола», при котором влагалищная оболочка отодвигает яичко в сторону. Это состояние можно выявить при физикальном обследовании, оно является фактором, предрасполагающим к возникновению перекрута яичка. У больных с «язычком колокола» яичко лежит горизонтально, причем длинная его ось ориентирована в переднезаднем направлении. Изменения затрагивают оба яичка, таким образом, у пациентов с диагностированным однажды перекрутом яичка существует повышенный риск развития контралатерального перекрута яичка.

5. Каким образом производится хирургическое лечение перекрута яичка?

Выполняют билатеральную мошоночную орхидопексию. Через разрез на мошонке перекрученное яичко расправляют и, если оно жизнеспособно, в трех точках фиксируют к мошонке. Также выполняют контралатеральную орхидопексию в связи с высоким риском развития метахронного перекрута другого яичка.

6. Всегда ли перекрут яичка развивается как одномоментное острое состояние?

Нет. У пациентов с рецидивирующими болями в яичке и отеком может быть вариант развития по типу «язычка колокола», сопровождающийся перемежающимся перекрутом яичка. При этом состоянии яичко перекручивается, что приводит к возникновению симптоматики, а затем расправляется в течение короткого промежутка времени. Пациентам с подобными проявлениями в анамнезе и «язычком колокола», обнаруженным при объективном обследовании, показано выполнение билатеральной мошоночной орхидопексии.

7. Что такое симптом «синей точки»?

Перекрученный отросток яичка имеет синеватый оттенок, его можно заметить при осмотре мошонки. Наличие «синей точки» в области верхнего полюса яичка является диагностическим признаком этого состояния. Если «синяя точка» отсутствует, диагноз можно поставить на основании определения узловатого уплотнения в области верхнего полюса яичка при отсутствии других признаков перекрута семенного канатика.

8. Каким образом помочь больному с перекрутом отростка яичка?

Применяют нестероидные противовоспалительные средства (чаще всего ибупрофен). Боль обычно стихает в течение 1–2 нед.

9. Какой лабораторный метод исследования исключительно важен для больного с острым отеком мошонки?

Анализ мочи. Обнаружение пиурии высокой степени в большинстве случаев свидетельствует об эпидидимите.

10. Какое радиографическое исследование необходимо выполнить мальчику с эпидидимитом?

Ультразвуковое исследование почек. При эктопии мочеточник у мальчиков сообщается со структурами вольфова протока (т.е. семенными пузырьками и семявыносящим протоком), что может привести к развитию эпидидимита. Эктопия мочеточника сочетается с гидроуретеронефрозом, наличие которого можно определить при ультразвуковом исследовании.

11. Какие радиографические исследования помогают отличить перекрут яичка от других причин, приводящих к отеку мошонки?

Радионуклидная тестикулография и цветная ультразвуковая допплерография. Перекрученное яичко не захватывает препарат при радионуклидном исследовании. Наоборот, при эпидидимоорхите кровообращение усиливается, что приводит к повышению степени накопления препарата. Ложноположительные результаты возможны при формировании абсцесса или при сопутствующей водянке оболочек яичка. Ложноотрицательные заключения обусловлены гиперемией стенки мошонки или, при длительно существующем перекруте яичка, воспалительной реакцией. Ультразвуковая допплерография помогает выявить отсутствие кровоснабжения яичек, однако учитывая, что интратестикулярные сосуды невелики, надежность этого метода в диагностике представляется спорной. Результативность обоих методов во многом зависит от профессионализма персонала, и их достоверность неодинакова в различных лечебных учреждениях.

12. Назовите надежный метод диагностики перекрута яичка.

Хирургическая операция. В связи с тем, что решающую роль играет срок от начала заболевания, любому пациенту с подозрением на наличие перекрута яичка показана его срочная ревизия. Промедление, связанное с необходимостью выполнения радионуклидного исследования или ультразвукового сканирования, неоправданно. Эти исследования проводят у пациентов, при обследовании которых не складывается впечатления о наличии у них перекрута яичка. Что касается больных с перекрутом отростка яичка, выполнение у них хирургического вмешательства при фактическом отсутствии патологии является существенно менее серьезной ошибкой, чем отсроченная ревизия у мальчика с перекрутом яичка.

13. Какой наиболее вероятный диагноз можно поставить ребенку с острым отеком мошонки после небольшой травмы?

Увеличение мошонки в этом случае, вероятно, происходит за счет образования гематомы.

14. Какое время после развития острого перекрута яичка сохраняется его жизнеспособность?

В большинстве случаев можно сохранить яичко в течение 6 ч после перекрута. Через 24 ч после перекрута яичко, как правило, нежизнеспособно. В то же время срок от начала заболевания не всегда играет определяющую роль. Решение о выполнении орхидопексии или орхиэктомии в основном принимается при оценке жизнеспособности органа в ходе его ревизии.

15. Какой диагноз можно поставить маленькому мальчику с гнойным процессом в мошонке?

Аппендицит. Считается, хотя это не всегда так, что в детском возрасте мошонка играет роль своеобразного окна в брюшную полость У многих новорожденных (особенно у недоношенных детей) влагалищный отросток открыт. Таким образом, процессы, протекающие в брюшной полости, могут распространяться на мошонку. Другие примеры — развитие водянки оболочек яичка у детей с асцитом и появление плотного объемного образования мошонки за счет дистрофической кальцификации у детей с мекониевым перитонитом.