Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Заворот сигмовидной кишки является самым частым вариантом заворотов различных участков толстой кишки. Однако, вероятно, в связи со значительно возросшим количеством случаев кишечной непроходимости спаечного и опухолевого генеза такая ее форма встречается довольно редко. Наиболее часто такие пациенты доставляются в стационар с предположительным диагнозом острой непроходимости кишечника. И все же знание особенностей протекания данной патологии позволяет поставить правильный топический диагноз на догоспитальном этапе.

По литературным данным, это заболевание встречается преимущественно у мужчин после 35 лет, с возрастом количество заворотов увеличивается. Наши наблюдения также иллюстрируют эту тенденцию.

К предрасполагающим факторам большинство авторов относят морфологические изменения — удлинение кишечной трубки и собственно брыжейки сигмовидной кишки, сопровождающееся рубцовыми изменениями листков брюшины, покрывающей брыжейку. К факторам же производящим, безусловно, следует отнести нарушение моторики и пассажа по кишечной трубке (гиперперистальтика).

По характеру развития процесса выделяют острый и подострый варианты течения, которые, вероятно, могут быть связаны с количеством оборотов вокруг брыжейки во время заворотов (от 90° до 720°). Следует предостеречь, что прямой зависимости между выраженностью клинической картины и степенью заворота не существует. При подостром течении, даже при заворотах на значительные углы (> 240°), болевая симптоматика может быть не выражена, общее состояние больного длительное время не страдает и может увести врача первого контакта от мысли о тяжелой хирургической патологии, требующей немедленной госпитализации в хирургический стационар.

Иллюстрацией к вышеизложенным теоретическим выкладкам могут служить следующие клинические наблюдения.

1. Пациент Г., 71 год, поступил в стационар 05.2008 г. Направлен районной поликлиникой с диагнозом «цирроз печени, асцит, острый панкреатит» спустя 5 суток от начала заболевания. Предъявлял жалобы на боли по всему животу, слабость, тошноту, рвоту слизью. Из анамнеза известно, что вздутие живота отмечается в течение последних 2–3 месяцев. Периодически беспокоят запоры. При поступлении состояние тяжелое, в сознании. При объективном исследовании обращали на себя внимание субиктеричность склер, резкое вздутие живота, вялая перистальтика, пустая ампула прямой кишки, шум плеска. Тахикардии не отмечалось, ЧСС 88 в 1 мин. В клиническом анализе крови — лейкоцитоз 13,4 х 10⁹/л, без сдвига. Заподозрена обтурационная толстокишечная непроходимость, подтверждавшаяся клинико-рентгенологическим обследованием. Пациент оперирован спустя 5 часов от момента поступления в клинику. Во время срединной лапаротомии, выполненной в условиях комбинированной анестезии с ИВЛ, обнаружена завернувшаяся на 180° удлиненная сигмовидная кишка, также значительно раздутая (до 18–20 см в диаметре). Опорожнена после деторсии и трансанального заведения зонда. Выполнена сигмопексия (кишка жизнеспособна). Относительно гладкое течение послеоперационного периода — во время пребывания в отделении интенсивной терапии развились явления смешанного делирия. Швы и дренажи удалены в обычные сроки. На 12-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

2. Пациент Т., 44 года, поступил в стационар 11.10.2007 г. в 17.40. Доставлен машиной скорой помощи в сопровождении матери с диагнозом «кишечная непроходимость». Давность заболевания точно установить невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с пациентом вследствие психического заболевания. Известно только, что пациент накануне забран матерью из психоневрологического диспансера. Двое суток не было стула, до этого в течение 7-го и 8-го октября были многократные поносы. Склонен к булимии, может употреблять в пищу несъедобные предметы. Жалоб активно не предъявляет. Состояние среднетяжелое. Тахикардии нет, ЧСС 64–68 в 1 мин, АД 115/70 мм рт.ст. Обращает на себя внимание вздутие живота, его асимметрия за счет вздутия левых отделов. Перистальтика на обычной высоте. Аускультативно шум плеска не выслушивался. Принимающим врачом заподозрена токсическая дилатация ободочной кишки. Был дан пассаж водной взвеси сульфата бария. В клиническом анализе крови, выполненном при поступлении, лейкоциты в пределах физиологической нормы (7,3 х 10⁹/л), без палочкоядерного сдвига. Проводилась инфузионная терапия в качестве возможной предоперационной подготовки, медикаментозная стимуляция кишечника. На контрольной рентгенограмме в 23.08 — барий в желудке, тонкой кишке, начальном отделе толстой кишки; петли кишечника на всем протяжении резко раздуты, в мезо- и гипогастрии уровни жидкости. Клинически сохранялись явления низкой толстокишечной непроходимости. Боли при этом практически отсутствовали. Выставлены показания к оперативному лечению, пациент подан в операционную. В условиях комбинированной анестезии с ИВЛ выполнена широкая срединная лапаротомия. В рану выведена сигмовидная кишка, завернувшаяся по часовой стрелке на 540°. Раздута до 20 см в диаметре. Через анус, после его растяжения по Субботину, заведен толстый пластиковый зонд. Выделилось значительное количество жидкого кала и газов. Произведена мезосигмопликация, мезосигмопексия, поскольку кишка была жизнеспособна. Операция закончена дренированием брюшной полости из правой подвздошной области. Наблюдалось относительно гладкое течение послеоперационного периода. На 3-и сутки у больного развилась острая задержка мочи, потребовавшая установки катетера Фоллея. Швы и дренажи удалены в обычные сроки. На 11-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Еще раз обращаем внимание на стертость клинической картины и ее благоприятное течение, жизнеспособность кишки, несмотря на значительный (540°) заворот брыжейки, а также на диаметр кишечной трубки, что требует деликатного обращения с кишкой во время выполнения пособия, особенно на этапе выведения в рану.