Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Пациентка В., 48 лет, переведена в ИОНХ АМНУ из ГКПТД № 1 с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 37,2 °С, снижение массы тела на 14 кг за 2 месяца.

Со слов пациентки, заболела 29.10.2007 г., через 3 суток после экстракции зуба, когда отметила появление озноба и повышение температуры тела до 38 °С. В течение двух недель лечилась амбулаторно.

С 16.11.2006 по 29.11.2006 г. находилась на лечении в ГКБ № 3 с диагнозом: левосторонняя абсцедирующая пневмония. Кровохарканье. Ан. крови: Нb 116 г/л, лейк. 17,5; п. 7, с. 74; АсТ 3,45, АлТ 2,58. Посевы крови от 20.11.2006 г. роста не дали. Проведенная антибактериальная терапия: цефтриаксон, локсоф, цефепим, метрогил. С подозрением на новообразование левого легкого переведена в торакальное отделение ХОКОД.

В торакальном отделении ХОКОД находилась с 29.11.2006 по 18.12.2006 г. 31.11.2006 г. произведена фибробронхоскопия, при которой выявлены инфильтрация и сужение устья нижнедолевого бронха слева до 1/2 просвета. Произведена биопсия, заключение от 07.12.2006 г.: данных за злокачественный процесс не выявлено. На фоне выраженного воспалительного процесса имеются клетки Пирогова — Ланганса, что может быть характерно для туберкулезного процесса. Продолжалась начатая антибактериальная терапия: цефтриаксон, локсоф, метрогил. 05.12.2006 г. произведено СКТ ОГК: КТ-признаки центральной BrCa нижней доли левого легкого, множественные полостные образования обоих легких (mts), гидроторакс, плевральные спайки левого легкого. Однако у врачей ХОКОД диагноз вызвал сомнения, так как имелись полостные образования в паренхиме обоих легких, что не характерно для mts-поражения, а также быстро меняющаяся рентгенологическая картина. Рентгенография ОГК от 06.12.2006 г.: учитывая быстро меняющуюся рентгенологическую картину (уменьшение инфильтрации в прикорневой зоне, уменьшение размеров левого корня, появление кольцевых теней в паренхиме правого легкого, расширение границ сердца (перикардит?), появление выпота в левом синусе), данных за онкопатологию нет. Изменения дифференцировать между двусторонней абсцедирующей деструктивной плевропневмонией и изменениями tbc генеза. Консультация фтизиатра, токсиколога: больше данных за септическую пневмонию. 08.12.2006 г. проведена коррекция назначений: таргоцид 400 мг/сут., амикацин 1 г 1 р/сут, дексаметазон 4 мг 1 р/сут, диклофенак 3 мг 1 р/сут, фуросемид 2,0 мл 1 р/сут, реосорбилакт 200 мл 1 р/сут, рантак 2,0 мл 2 р/сут, флумицил 300 мг 1 р/сут, поляризующая смесь 400 мл 1 р/сут.

11.12.2006 г. произведена плевральная пункция слева — получено 500 мл серозной жидкости светло-соломенного цвета. При цитологическом исследовании в ХОКОД и пересмотре цитопрепаратов в ПТД КЗН и КУБ не обнаружены.

На фоне проводимой терапии состояние больной значительно улучшилось. 14.12.2006 г. при контрольной рентгенографии ОГК — положительная динамика. Остаточные явления левостороннего экссудативного плеврита и перикардита.

14.12.2006 г. — повторная консультация фтизиатра и токсиколога: больше данных в пользу двусторонней пневмонии. Рекомендовано продолжить противовоспалительную терапию с контролем в ПТД № 1 после окончания лечения. Лечение возможно в условиях терапевтического отделения.

Клин. анализ крови (13.12.2006 г.): Нb 87 г/л, эр. 3,5 x 10¹², ЦП 0,75, лейк. 20,5 x 10⁹, ю. 1, п. 9, с. 71, л. 10, м. 7, СОЭ 50 мм/ч. Клин. анализ мочи (13.12.2006 г.): цвет желтый, рН сл. кисл., уд. вес 1010, мутн. умер., белок 0,248, сахар — нет, лейк. 15–20 в п/з, эр. на 1/2 п/з, эпителий пузыря — немного, слизь — много.

Посев крови на стерильность (2) — роста нет.

УЗИ брюшной полости — хронический пиелонефрит.

УЗИ сердца (15.12.2006 г.) — данных за перикардит нет.

Установлен клинический диагноз: 2-сторонняя абсцедирующая деструктивная плевропневмония. Остаточные явления левостороннего экссудативного плеврита.

18.06.2008 г. переведена в терапевтическое отделение ДКБ.

Рекомендована терапия в течение 2 недель:

— зинацеф 2 г в/м 2 р. в сутки;

— амикацин 1 г в/м 1 р. в сутки;

— дексаметазон 4 мг в/м 1 р. в сутки;

— диклофенак 3 мг 1 р. в/м в сутки;

— фуросемид 2,0 мл 1 р. в/м в сутки;

— реосорбилакт 200,0 мл в/в 1 р. в сутки;

— рантак 2,0 мл в/м 2 р. в сутки;

— флумицил 300 мг в/в 1 р. в сутки;

— поляризующая смесь 400,0 мл в/в 1 р. в сутки.

За время пребывания в ДКБ (18.12.2006–27.12.2006 г.) на фоне лечения зинацефом и амикацином общее состояние не улучшилось: отмечена потеря в весе на 7 кг, усугубление анемии, появление цилиндрурии. Анализ крови (26.12.2006 г.): Нb 74 г/л, лейк. 20,4 x 10⁹, п. 4, с. 73, СОЭ 69 мм/ч. Произведена плевральная пункция — получено 200 мл экссудата, МБТ не обнаружены.

27.12.2006 г. переведена в диагностическое отделение ГКПТД № 1. Получала терапию: левофлокс 0,5 г 2 р/сут; диоксидин 1% 10,0 мл в/в 2 р/сут; реосорбилакт 200,0 мл в/в через день; нистатин 1 млн 3 р/сут; фуросемид 1 табл. 2 р/сут 2 раза в нед.

Клин. анализ крови (28.12.2006 г.): Нb 71 г/л, эр. 2,6 x 10¹², ЦП 0,79, лейк. 14,8 х 10⁹, э. 2, п. 2, с. 75, л. 11, м. 10, СОЭ 66 мм/ч. Клин. анализ мочи: уд. вес 1007, белок 0,71, эр. неизмененные на 1/4 п/з, эпителий пузыря — немного, цилиндры зернистые, гиалиновые 2–3 в п/з, слизь — много.

03.01.2007 г. произведено УЗИ сердца — выявлена гипокинезия верхушечно-заднебокового сегмента ЛЖ с наличием флотирующего тромба на ножке 41 х 27 мм, в связи с чем переведена в ИОНХ АМНУ с диагнозом: сепсис, септический эндокардит.

Объективно при поступлении общее состояние средней степени тяжести. В сознании, гиподинамична, заторможена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы бледные. В легких аускультативно жесткое дыхание, ослабленное в межлопаточных областях. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум на верхушке. Пульс = ЧСС = 96 в 1 мин, АД 110/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень перкуторно +3 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого сомнительный с обеих сторон. Определяется пастозность нижней трети голеней и стоп.

При дальнейшем обследовании пациентки при ЧПЭхоКС и ТТЭхоКС (от 04.01.2007 и 05.01.2007 г.): АК: образование до 0,6 см на некоронарной створке, раскрытие 2,0 см, диаметр аорты 3,1 см; левый желудочек: КСР 4,5 см, КДР 5,4 см, ЗС 1,0 см, МЖП 1,0 см, гипокинезия МЖП, КДО 127 мл, КСО 40 мл, ФВ 48 %, МК: пролапс задней створки 3-й ст., S_отв 3,8 см², обратный ток 3-й ст., левое предсердие 5,5 см; легочной гипертензии нет; правый желудочек 4,0 см, ТК — обратный ток 1-й ст.; правое предсердие 5,5 см. Неоплазма в полости левого желудочка 3,2 х 2,6 см, распространяется от верхушки по МЖП с переходом на переднелатеральную сосочковую мышцу, вызывает дисфункцию ЗСМК (рис. 1).

Рентгеноскопия ОГК (04.01.2007 г.): слева в нижней доле — участок инфильтрации легочной ткани. Рекомендовано R-исследование после курса противовоспалительной терапии.

Рентгенологическое исследование (R-графия, томография) от 09.01.2007 г.: слева в S6 расположено опухолевидное образование. Сердце в норме. Заключение: периферический рак нижней доли левого легкого слева.

В качестве дополнительного анамнеза 09.01.2007 г. получена копия протокола № 7440 СКТ ОГК, произведенной 05.12.2006 г. Заключение: КТ-признаки центральной BrCa нижней доли левого легкого, множественные полостные образования легких (mts), гидроторакс, плевральные спайки левого легкого.

УЗИ ОБП (05.01.2007 г.): Почки: увеличены до 12,5 см; правая — среднезернистая, диффузно-гиперэхогенная, слева — кора нормальной эхогенности. Перистальтика левого мочеточника в норме, правого — н/о. Печень — холестаз. ЖП — отек. ПЖ — б/о. Селезенка среднекрупнозернистая, гиперэхогенная, неоднородная, контур бугристый. Слева в плевральной полости до 70 мл, справа — до 50 мл жидкости. Заключение: хрониосепсис, септическая селезенка, нефрит, плеврит.

Консультирована челюстно-лицевым хирургом (04.01.2007 г.) — острой очаговой патологии со стороны челюстно-лицевой области не выявлено.

Консультирована онкологом ИОНХ АМНУ (09.01.2007 г.): рак нижней доли левого легкого T3N2M1; рекомендована консультация онкоторакального хирурга из ХОКОД.

Осмотр онкоторакального хирурга ХОКОД (10.01.2007 г.): убедительных данных за онкопатологию ОГК нет.

Осмотр нефролога (11.01.2007 г.): складывается впечатление, что у больной имеет место рак легких, раковая интоксикация, паранеопластическая, токсическая нефропатия с развитием почечной недостаточности.

ФБС (11.01.2007 г.): трахея свободно проходима. Карина острая, подвижная. Справа — без особенностей. Слизистая устья левого нижнедолевого бронха гиперемирована, отечна. Заключение: эндобронхит. Биопсия (№ 93/07): микроскопически — участки слизистой бронха, покрытые однослойным многорядным цилиндрическим эпителием, со слабо выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией подлежащей подслизистой основы (17.01.2007 г.).

ЭхоКС в динамике (15.01.2007 г.): АК: образование до 0,5 см на некоронарной створке, раскрытие 2,0 см, диаметр аорты 3,0 см, градиент 10 мм рт.ст; левый желудочек: КСР 4,4 см, КДР 5,4 см, ЗС 1,0 см, МЖП 1,0 см, ФВ 50 %, МК: пролапс задней створки 3-й ст., S_отв — N, обратный ток 3-й ст., левое предсердие 5,4 см; легочной гипертензии нет; правый желудочек 4,1 см, ТК — обратный ток 1-й ст.; правое предсердие 5,4 см. Гиперэхогенное образование в области верхушки левого желудочка, МЖП, переднелатеральной сосочковой мышцы (опухоль? тромб?).

Рентгеноскопия ОГК (15.01.2007 г.) — получены прежние данные (от 09.01.2007 г.).

Консультация фтизиатра из ГКПТБ № 1 (16.01.2007 г.) — нет оснований для подтверждения специфического (туберкулезного) процесса. Шестикратные исследования мокроты и промывных вод бронхов в лаборатории тубдиспансера № 1 дали отрицательный результат на МБТ. Назначение противотуберкулезных препаратов нецелесообразно.

Осмотр врача-инфекциониста, зав. отд. ОКИБ (16.01.2007 г.): больная диагностически не ясна (не подтверждена онкопатология и четко не исключен туберкулез легких). Рекомендовано: противогрибковые препараты, ровамицин, котримоксазол, нетромицин, рифампицин.

Эндоскопия (19.01.2007 г.): в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке патологии не выявлено.

Консультация фтизиатра по истории болезни: у больной картина центрального рака нижней доли левого легкого; сепсис. Данных в пользу туберкулеза нет.

Рентгеноскопия ОГК (24.01.2007 г.): образование слева определяется по-прежнему. Сделана метка для пункции.

24.01.2007 г. произведена трансторакальная пункция, биопсия ткани левого легкого. Цитологическое заключение пунктата легкого: микроскопически эритроциты — много, лейкоциты — кое-где, эпителий бронхов — местами, альвеолярные макрофаги — местами. Атипичные клетки не найдены.

Посев крови на стерильность (дважды от 04.01.2007 и от 05.01.2007 г.) — кровь стерильна.

Посев мочи на стерильность: от 04.01.2007 г. — P.Aeruginosa 100 тыс. в 1 мл, чувствительна — доксициклин, амикацин. Посев мочи на стерильность от 11.01.2007 г. — Candida albicans.

Исследование крови на туберкулез (IgM + IgG — AT) от 11.01.2007 г. — отрицательное, 0,13 < К = 0,25.

РМП № 25 от 04.01.2007 г.— отр. A-HCV от 04.01.2007 г. — отр.; HBsAg не обнаружено. Иммунохроматографическое исследование крови (CITO TEST) HIV 1/2 (09.01.2007 г.) Acon Biotech — результат отрицательный.

Лабораторные исследования крови в динамике приведены в табл. 1.

Белковые фракции (05.01.2007 г.): альбумин 25,2 %, α1-глобулины 11,2 %, α-2-глобулины 21,4 %, β-глобулины 18,0 %, γ-глобулины 24,2 %, коэф. А/Г 0,33, тимоловая проба 2,29 ЕД, сиаловые кислоты 50 ЕД, СРБ > 4 (04.01.2007 г.).

Коагулограмма (24.01.2007 г.): протромбиновый индекс 87,5 %, фибрин 44 мг, фибриноген 9,6 г/л, этаноловый тест отрицательный, фибриноген Б — не обнаружен.

Клинический анализ мочи (24.01.2007 г.): осадок небольшой, pH 6,0, плотность — 1,007, белок 0,37 г/л, сахар — не обнаружен, слизь — умеренное количество, лейк. — до 1/4 п/з, эритроциты неизмененные — до 100 п/з, эпителий переходный — местами, цилиндры гиалиновые — 1–3 экз. в п/з.

Проведенная терапия: гепарин, аугментин (1,2 г 2 р. в/в 05.01.2007–16.01.2007 г.), нексиум, фуросемид, альбумин 10%, инфезол-100, феррум-лек, витамин В₁₂, рибоксин, доксициклин (100 мг 2 р. 12.01.2007–17.01.2007 г.), глюкоза 5%, KCl 7,5%, реосорбилакт, иммунофан (5 мл в/в 12.01.2007–22.01.2007 г.), вифенд (200 мг 2 р. в/в 12.01.2007–19.01.2007 г.), плавикс, ровамицин (1,5 млн ЕД 3 р. в/в кап. 17.01.2007–25.01.2007 г.), агапурин, анальгин, димедрол.

За время наблюдения в стационаре общее состояние пациентки, несмотря на проведенную терапию, существенно не изменилось. Сохранялись эпизоды лихорадки (до 38,8 °С) с ознобом во второй половине дня, утром температура тела преимущественно нормальная. Диурез на протяжении всего периода — достаточный (1,5–3,5 л). Периферических отеков не наблюдалось. Эпизодов нестабильной гемодинамики не отмечено.

На момент выписки: общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость, озноб в вечернее время, снижение аппетита. В сознании, адекватна, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. В легких аускультативно ослабленное дыхание, больше в межлопаточной области слева. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке. Пульс = ЧСС = 88 уд./мин, АД 110/70 мм рт.ст., ЧД 20 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот  мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень перкуторно +3 см, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Учитывая отсутствие положительной гемокультуры и положительной динамики на фоне проводимой консервативной терапии, данные рентгенологических методов исследования, наличие в полости левого желудочка образования, по акустическим феноменам больше соответствующего неоплазме, а также мнение большинства специалистов-консультантов, данное состояние было расценено как одонтогенный сепсис на фоне рака нижней доли левого легкого T3N2M1 (клинически и по данным спиральной компьютерной томографии, рентгенографии, томографии) с mts в cor.

Рекомендованы консультация и наблюдение в областном онкологическом диспансере, консультация в Институте онкологии и радиологии АМНУ (г. Киев).

Выписана 26.01.2007 г. В течение следующего месяца за медицинской помощью не обращалась, лечение не получала.

05.03.2007 г. поступила для лечения в Украинский центр терапии сепсиса на базе Киевской городской клинической больницы № 3.

При обследовании:

09.03.2007 г. Посев крови, высевался Staph. epiderm., чувствителен к доксициклину, кефзолу, тиенаму, ванкомицину.

14.03.2007 г.. Посев крови, высевался Strept. anhaemolytiam (оксациллин-резистентный), чувствителен к ванкомицину.

20.03.2007 г. Посев крови, высевался Staph. epiderm. (оксациллин-резистентный), чувствителен к тиенаму, оксациклину, доксициклину, гентамицину, ципробаю, кефзолу, лонгацефу, цефтазидиму, ванкомицину.

06.03.2007 г. Посев мочи, высевался Proteus vulgaris, чувствителен к доксициклину, амикацину, гентамицину, ванкомицину, цефтриаксону, имипенему.

07.03.2007 г. Посевы мочи, высевался Staph. epiderm. (гемолит.), чувствителен к доксициклину, ванкомицину, фурамагу, имипенему.

04.04.2007 г. Посев мочи — бактериурия отсутствует.

06.04.2007 г. Исследование мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2,7 x 10⁷; эритроциты 1,4 x 10⁷; цилиндры — ед.

16.04.2007 г. Исследование мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2,7 x 10⁶; эритроциты 1,75 x 10^б; цилиндры — ед.

10.04.2007 г. Цитологическое исследование плевральной жидкости: при микроскопии осадка — лейкоциты, преимущественно лимфоциты — 40–50 в п/з, эритроциты покрывают п/з, клетки мезотелия в небольшом к-ве, атипичные клетки и КСП — не обнаружены.

10.04.2007 г. Анализ плевральной жидкости: доставлено 10,0 мл бледно-желтой жидкости вязкой консистенции. Проба Ривальта (–). Микроскопия: лейкоциты 5–6 в п/з, эритроциты 50–60 в п/з, белок 20 г/л.

30.03.2007 г. Консультация директора ИССХ им. академика Н.М. Амосова, д.м.н. Г.В. Кнышова — у больной инфект-тромб левого желудочка. Нуждается в хирургическом лечении.

30.03.2007 г. Консультация в ИССХ им. Н.М. Амосова (зав. отд. инфекционных эндокардитов А.А. Крикунов). Диагноз: инфекционный эндокардит. Тромб левого желудочка? Почечная недостаточность (креатинин — 0,64 ммоль/л). Вторичная анемия (Нb 70 г/л). В настоящее время оперативное лечение не показано. Рекомендовано: лечение под наблюдением кардиолога, кардиохирурга и нефролога по месту жительства.

30.03.2007 г. ЭхоКГ в ИССХ им. Н.М. Амосова — в динамике в области верхушки ЛЖ лоцируется фрагмент вегетации, прикреплен к верхушке ЛЖ. Умеренная митральная недостаточность. Инфекционный эндокардит с поражением МК. ФВ 35 %. Эхо-признаки миокардиальной недостаточности.

06.03.2007 г. ЭхоКГ в ИССХ им. Н.М. Амосова — в полости левого желудочка лоцируется дополнительное гроздевидное образование длиной 6,0 мм, фиксированное к миокарду верхушки ЛЖ с основанием 1 см, неоднородной структуры. Подозрение на массивный септический тромб. Умеренная митральная недостаточность. Инфекционный эндокардит с поражением МК? Небольшая трикуспидальная недостаточность.

07.03.2007 г. Консультация кардиолога. Заключение: инфекционный эндокардит с поражением МК. Септический тромб полости ЛЖ. СН IIА ст.

13.03.2007 г. Исследование крови — белок 68 г/л: А 60 %; Г 40 %; А/Г 1,5. Альфа-1-глобулин 4,1 %; альфа-2-глобулин 7,5 %; бета-глобулин 10 %; гамма-глобулин 18,4 %; антистрептолизин О — отр.

23.03.2007 г. Рентгенография ОГК. Заключение: двусторонняя нижнедолевая застойная пневмония.

06.03.2007 г. УЗИ ОБП и почек. В обеих плевральных полостях, больше справа — свободная жидкость. Печень 152 x 74 мм, увеличена, паренхима однородна. ЖП обычный, не увеличен, стенка уплотнена. ПЖ не увеличена, однородная, равномерной эхогенности, капсула четкая, ровная. Селезенка 100 x 53 мм, не увеличена, паренхима однородная. Правая почка увеличена, 131 x 44 мм, паренхима с умеренно гипоэхогенными пирамидками, гетерогенна, толщина 17–22 мм. Полостная система не расширена. Левая почка 130 x 62 мм, паренхима толщиной 25 мм, аналогична правой. Заключение: холецистоангиохолит. Диффузно-отечные изменения паренхимы обеих почек, без уростаза.

28.03.2007 и 03.04.2007 г. УЗИ ОБП и почек. В обеих плевральных полостях, больше справа — свободная жидкость. Печень 148 x 85 мм, увеличена, паренхима однородна. ЖП обычный, не увеличен, стенка уплотнена. ПЖ не увеличена, равномерной эхогенности, капсула четкая, ровная. Селезенка 95 x 52 мм, не увеличена, паренхима однородная. Правая почка 112 x 43 мм, паренхима с умеренно гипоэхогенными пирамидками, гетерогенна, толщина 17–22 мм. Полостная система не расширена. Левая почка 114 x 49 мм, паренхима толщиной 24 мм, аналогична правой. Заключение: двусторонний гидроторакс. Диффузные изменения печени. Диффузные изменения паренхимы обеих почек, без уростаза.

28.03.2007 г. ЭхоКГ. Заключение: общая сократимость уменьшена, умеренная гипертрофия ЛЖ, регургитация на МК I ст. В верхнем участке боковой створки локализуется эхоструктура, которая движется во время сокращения 8 мм, а на участке передней створки МК эхоструктура 1,8 см (вегетации).

29.03.2007 г. ЭКГ. Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Передневерхний гемиблок. Гипертрофия ЛЖ с систолической перегрузкой. Дистрофические, фиброзные изменения.

05.04.2007 г. Консультация пульмонолога. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония застойного генеза. В настоящее время клинических данных (убедительных) за наличие инфильтративных изменений в легких нет.

10.04.2007 г. Рентгенография ОГК. Заключение: двусторонняя нижнедолевая плевропневмония с реактивным выпотом.

12.04.2007 г. Консультация д.м.н., проф. И.А. Дударь: хроническая болезнь почек V степени. Интерстициальный нефрит. Артериальная гипертензия, развившаяся на фоне основного заболевания (сепсис, инфекционный эндокардит одонтогенный, инфект-тромб левого желудочка. Вторичная анемия. Токсическая миокардиодистрофия. СН IIБ ст. Двусторонняя нижнедолевая плевропневмония). Рекомендовано: продолжить диализную терапию (гемодиализ или ПДА) в диализном центре по месту жительства. Коррекция анемии препаратами железа и эритропоэтина. Адекватная гипотензивная терапия. Полноценная высококалорийная диета. Наблюдение кардиолога. Препараты кальция (кальцитриол, альфа-D₃-ТЕВА).

Лечение: эдицин 1 г в/в кап. 1 раз в 3–4 дня после диализа, биотум 2 г 2 раза в/в, дифлюкан 50 мг после диализа, гепарин, физиотенс 0,2 мг 2 раза, флебодиа 1 табл. утром, диакордин 90 1 табл. 2 раза, триметазидин 1 табл. 3 раза, кальцемин 1 табл. 2 раза, кориол 12,5 мг (1/2 табл.) 2 раза, хофитол 2 табл. 3 раза, преднизолон 30 мг утром, омез 20 мг на ночь, витамины группы В, витамин С, феролекс-здоровье 1 ампула в/в кап., нимесил 100 мг после еды, эуфиллин 2,4% 5 мг 3–4 раза в/в, ранферон, эпрекс 2 тыс. ЕД после диализа, папаверин, лазикс, дифлазон, рибоксин, рантак, кокарбоксилаза в/в, линекс 2 капс. 3 раза, смекта, строфантин 0,5 мл 2 раза, хилак-форте 40 кап. 3 раза, мезим-форте внутрь, дексаметазон 4 мг утром, кларитин 1 табл. на ночь, аскорутин внутрь, диклофенак, бифиформ 2 капс. 2 раза, но-шпа 1 табл. 3 раза, церукал, карсил 1 табл. 3 раза, глюкоза (ГИК в/в кап.), кальций хлористый в/в, переливание эритроцитарной массы № 2 (210 + 260 мл). Проводилось лечение гемодиализом через двухпросветный катетер 11 F, всего 14 сеансов с общим диализным временем 18 часов в режиме ультрафильтрации до 1–2 литров за сеанс (Baxter бикарбонатный).

Под влиянием проведенного лечения состояние больной медленно улучшилось и стабилизировалось. Температура снизилась до эпизодически субфебрильной (после диализа). Относительно скорригированы явления сердечной недостаточности. Суточный диурез стабилизировался на уровне 1,2–1,5 литра. При динамической ЭхоКС отмечается положительная динамика: тромб в левом желудочке практически лизировался без грубой материальной эмболизации. Сохранялась резистентная гипохромная анемия, гипертензия (плохо переносимая). Со стороны общего анализа крови и общего анализа мочи — положительная динамика. При незначительной перегрузке жидкостью — приступы сердечной астмы. Сохраняются выраженные расстройства функции почек, требующие диализной поддержки. Выписана из УМЦИТС для продолжения лечения по месту жительства.

Данные лабораторных исследований приведены в табл. 2.

Рекомендовано: режим, диета — стол № 7/10 с ограничением жидкости.

Продолжить АБТ — авелокс 1 табл/сутки 10 дней в комбинации с флуконазолом 50 мг 1 раз в 3 дня, противовоспалительная терапия — нимесил 100 мг 1–2 раза в день под прикрытием омепразола (кваматела) на ночь. Диуретики по показаниям (высокие дозы фуросемида, трифас). Гепатопротекторная терапия. Кардиометаболическая терапия. Гипотензивные под контролем АД (физиотенс 0,2 мг 2 раза, фенигидин 1 табл. 3 раза, диакордин-ретард 90 мг 2 раза, кардикет 10 мг 2 раза, препараты железа и кальция). Гемодиализная терапия (перитонеальный диализ), эритропоэтин. Ретарпен 2,4 млн в/м на 6,0 мл воды для инъекций 1 раз в 3 недели.

По возвращении в г. Харьков пациентка госпитализирована в нефроурологический центр для продолжения терапии, формирования артериовенозной фистулы и прохождения курсов гемодиализа.

07.05.2007 г. консультирована в ИОНХ АМНУ. ЭхоКГ: АК: фиброз, раскрытие 2,0 см, диаметр аорты 2,9 см, градиент 10 мм рт.ст.; левый желудочек: КСР 3,8 см, КДР 5,4 см, ЗС 1,0 см, МЖП 1,0 см, ФВ 57 %, МК: фиброз умерен., S_отв 4,2 см², обратный ток 1-й ст., левое предсердие 3,5 см; легочной гипертензии нет; правый желудочек N, ТК — обратного тока нет; правое предсердие N. В полости левого желудочка тромботические массы не лоцируются. Общее состояние пациентки на момент консультации ближе к относительно удовлетворительному.

Однако 12.06.2007 г. в связи с ухудшением состояния повторно консультирована сердечно-сосудистым хирургом, произведено ЭхоКГ в ИОНХ АМНУ: снова выявлен тромб в области верхушки ЛЖ. У основания левого желудочка тромботические массы не лоцируются. Значительное снижение сократительной функции миокарда, ФВ 36 % (рис. 2). Рекомендовано рассмотреть вопрос о постоянном приеме непрямых антикоагулянтов.

29.02.2008 г. консультирована в ИОНХ АМНУ в плановом порядке для переосвидетельствования на МСЭК. При ЭхоКГ выявлены тромботические массы у основания левого желудочка 25 x 17 мм, в области верхушки объемные образования не визуализируются, ФВ 43 % (рис. 3).