Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Введение

Поищите понятие общения в большом тексте, посвященном анестезиологии [1], в медицинском словаре [2] или в справочнике по вопросам законодательства [3], и вы не найдете этого слова, разве что в ограниченном смысле. А теперь прочтите эти книги, и вы найдете достаточно свидетельств важности общения в анестезиологической практике. Это слово происходит от латинского communicare, что означает «передавать, участвовать» [4]. Анестезиологи, другие специалисты-медики и пациенты общаются каждый день на разных уровнях. Анестезиологи участвуют в мероприятиях, включающих сложные социальные действия медицинского, юридического, этического и личностного значения [5]. Таким образом, они передают и воспринимают информацию, касающуюся их участия в других медицинских действиях [6, 7]. Качество и количество общения у анестезиологов несет на себе отпечаток их ценностей, результатов и стандартов профессиональной деятельности. Признавая значение общения, Американское общество анестезиологов обязало Комитет по общению «улучшать общественное просвещение по относящимся к анестезиологии вопросам» [8]. Качественное общение настолько же важно для профессиональной целостности, насколько для безопасности и удовлетворения пациента. По этим причинам для анестезиологов настолько же важно привлекать внимание к структуре и функции профессионального общения, насколько изучать фармакокинетические и фармакодинамические свойства лекарств.

Общение как профессиональная деятельность

Анестезиологи едва ли представляют свою работу без использования слов или цифр. Людям свойственно пользоваться для общения языком. Они субъективно и объективно используют язык для общения в рамках своего сознания. Люди воспринимают язык как реальность окружающего их мира, не задумываясь о нем. Исследование языковых путей выражения сознания является задачей лингвистов-семиотиков и поэтов, однако пользуются языком все [9].

Человеческая жизнь в коллективе в большой степени зависит от языка. Нейробиологические основания языка заложены в наших генах, а структурное и символическое его содержание основаны на социальном контексте. Собственно, языковая структура, содержание и контекст испытывают постоянные изменения. Значения слов меняются. Одно и то же слово может обозначать различные понятия в разных контекстах. Слово inadvertent (случайный, непреднамеренный), например, в медицинском контексте, где оно связано с заболеваемостью и смертностью, отличается от того же слова, используемого в суде. Язык может создавать, сохранять и разрушать смысловые связи, распространяющиеся и на нас. В результате язык дает человеку такую способность перестраивать обстоятельства жизни, какой нет ни у одного другого биологического вида.

Анестезиологи сталкиваются с такими ситуациями общения, которые происходят лишь в анестезиологической практике. Общение анестезиолога с пациентом в сознательном состоянии обычно кратко. Хорошие навыки общения при таких обстоятельствах могут оказаться полезными. Тревожность пациента или атмосфера срочного лечения может влиять на эффективность общения до оказания анестезиологической помощи. Напряженность работы может быть причиной равнодушного отношения к пациентам. Разделение ответственности в анестезиологической бригаде может привести к путанице, кто является собственно анестезиологом, а кто ассистентом. Под воздействием медикаментов усложняется процесс общения после наркоза. Общение требует значений и действий, соответствующих значению контекста. Таким образом, четкое, краткое, уважительное общение играет значительную роль в тех сжатых временных рамках, которые имеют место в анестезиологической практике.

Общение — это не только язык [10]. Поведение, привычки, внешний вид и межличностные навыки создают впечатление, производимое анестезиологом на пациентов или своих коллег. Намеренные действия могут стать бессознательными, автоматическими, полностью заученными и, с практикой, успешными. С другой стороны, ненамеренные действия могут изменяться под действием сознания, намеренно трансформироваться и подвергаться полному «переучиванию». В действительности постоянная тренировка является слиянием этих двух типов обучения. Посредством повторения, дидактических упражнений, чтения, проверки и руководства отношениями время делает акцент на требуемых профессиональных стандартах и олицетворении профессиональных норм поведения и общения. Отражение коммуникации помогает анестезиологу приблизиться к принятым нормам. Коды поведения, этика и законы периодически пытаются установить или исправить модели поведения отдельных личностей или групп. Американское общество анестезиологов (АОА) поддерживает действия подобного рода в своих стандартах, руководящих принципах и заявлениях [11]. Тем не менее эти руководящие принципы и стандарты не могут заставить членов ассоциации соблюдать отдельные рекомендации. Должен появиться отклик, подтверждающий их значение. Такие документы не могут породить изменения в моделях общения, укоренившихся в характере, личности или непроизвольном поведении. Поэтому отправной точкой для совершенствования профессионального общения становится осознание индивидуальных моделей речи и поведения.

Анестезиологическое пособие

Где в период до начала процедуры имеются возможности для совершенствования общения? Отношения между анестезиологом и пациентом можно разделить на три четкие фазы: оценка предварительных мероприятий по наркозу, дооперационная подготовка и послеоперационный уход. Каждая фаза имеет собственные задачи.

Работа анестезиолога и интенсивиста в психологическом и философском смысле отличается от работы врачей других специальностей. Анестезиолог контактирует с пациентом, располагая минимальными знаниями о личности пациента. В ходе наркоза состояние пациента контролируется мероприятиями, которые угнетают сознание, сокращают речевые возможности, влияют на память, уменьшают самостоятельность действий. Все это время мониторы отражают физиологическое состояние пациента. Данные о пациенте, отражаемые приборами, «знакомят» с ним во время наркоза. Парадоксально, но о пациенте больше данных как о биологическом экземпляре, а не как о личности. Этот парадокс, то, каким образом он выражается в отношениях между анестезиологом и пациентом и каково его влияние на общение, находится в центре внимания в данной статье.

Осмотр перед анестезией: пациент — самостоятельное существо и субъект отношений.

Осмотр перед наркозом является первой обязанностью анестезиолога по отношению к пациенту. Большое внимание уделяется путям и возможностям для осуществления этой обязанности [12–14].

Что должно входить в такое обследование? Клафта и Ройзен (Klafta and Roizen) [15] определили шесть взаимосвязанных целей. Первая состоит в обеспечении здоровья и гарантии физической готовности для процедур, требующих наркоза. Вторая представляет собой составление обоюдоприемлемого анестетического плана и посвящение в него пациента. Третья — сокращение физиологических и психологических последствий страха. Четвертая — спланировать послеоперационный уход и противоболевую терапию. Пятая — так построить уход за пациентом, чтобы сократить общие расходы и увеличить пользу. Шестая — получить информированное согласие на наркоз. Достижение каждой из этих целей требует хороших навыков общения.

Исходя из биологических обстоятельств наркоза, физическое состояние пациента представляет собой большой интерес для анестезиолога, иногда даже больший, чем для пациента: пациент часто, но не всегда концентрирует свою перспективу на своих собственных заботах. Проще говоря, пациент жаждет уверенности, что ему (ей) будет обеспечен с профессиональной и человеческой точки зрения хороший уход во время процедуры. Как всегда в медицинской практике, ожидания от общения у обеих сторон отличаются с самого начала [16]. Для анестезиолога целью общения является предвидеть максимальное количество опасений пациента и ответить на них [17].

Профессиональная компетентность и готовность учесть нужды пациента в ходе наркоза тоже должны стать темой общения. Продуманное сочетание вербальной и невербальной практики способно сократить стресс и количество требуемых медицинских средств. Еджберт и соавт. (Egbert) [18] сделали вывод, что исчерпывающее описание оперативных мероприятий действует как сильный анксиолитик в сравнении с отсутствием такового или применением лишь барбитурата. Ли (Leigh) и соавт. [19] продемонстрировали, что ни один информационный буклет не является настолько эффективным, как беседа с анестезиологом до операции. Показ видеофильмов до операции может повысить эффективность традиционной практики дооперационной консультации [20].

Общение, ориентированное на нужды пациента, имеет свои положительные стороны. Пациенты со стилем подражания (coping style) избегают информации и имеют более низкий уровень мотивации перед проведением процедуры. Мотивация больше всего снижается, когда стиль подражания и информационные нужды совпадают [21]. Это наблюдение предполагает, что выбор моделей общения может влиять на реакцию пациента независимо от того, отвечают они ожиданиям пациента или нет. Несмотря на отношения между анестезиологом и пациентом, польза от фармакологических мероприятий не подлежит сомнению. Польза может состоять в анксиолитическом эффекте, седации, анальгезии, амнезии, контроле выработки (секреции) желудочной кислоты, контроле слюноотделения, ослаблении эффектов автономной нервной системы, сокращении общего количества анестетических средств и защите от специфических аллергических реакций. То, что этой же пользы можно достигнуть медикаментами более точно, чем общением, вселяет в составителей надежду на последний из вышеуказанных тезисов.

Сегодняшняя медицинская практика требует большей амбулаторной подготовки, чем раньше. Нынешние методы амбулаторной подготовки к наркозу не всегда отвечают вышеуказанным целям. Темпы работы на предшествующих наркозу этапах и использование телефона и техники телемедицины могут свести на нет общение так же легко, как и ожидание получения сведений по статусу пациента для обсуждения важных моментов. Акцентирование на правовых аспектах речи в ходе общения до наркоза может оставить мало места для определения и соответствующего ответа на глубоко личные интересы пациента. То, что анестезиологи сами выбирают работу преимущественно в неклинических условиях, также составляет проблему в осуществлении общения. Наоборот, большинству пациентов не хватает предметных знаний о наркозе. О чем надо спросить или какую информацию надо искать — большинству пациентов это неизвестно. Многим из них не хватает образования, чтобы вникнуть в технические детали, даже сказанные простым языком. Могут существовать языковые барьеры [22]. Даже при предоставлении устной информации в сочетании с письменной и визуальной выполнение инструкций представляет собой проблему для большого числа пациентов.

Таким образом, препятствия эффективным отношениям между анестезиологом и пациентом существуют с обеих сторон. Обе стороны, правда, различными способами вынуждены бороться с ощущением бессилия и раздражением. Вопреки потребительским тенденциям и изменениям в управленческой структуре служб здравоохранения (например, Организации поддержания здоровья, Организации привилегированных поставщиков — Health Maintenance Organizations, Preferred Provider Organizations) преимущество все еще в основном принадлежит врачу. Поскольку искомыми являются медицинские услуги и мастерство, то врач наделен особыми обязанностями. Этикет, господствующий в профессиональном консультировании, одновременно и строг и деликатен. Врач наделен силой знаний, в то время как пациент послушен, ибо нуждается в нем. «...Силу можно продемонстрировать, но можно воспользоваться ею с тактом и уважением» [23]. По сути, эта цитата выражает суть этики Гиппократа, доминирующей в медицине. Знание дает силу, сила — ответственность. Не навредить — означает говорить и действовать, соблюдая все правила.

Управление процедурой: от субъекта заботы к объекту внимания.

Преиндукция

Когда пациент приближается к моменту наркоза, личные опасения могут возрасти, как это часто случается во время осмотра перед наркозом. Они не обязательно будут произнесены. Анестезиолог должен быть готов поговорить на темы, не связанные с той процедурой, которую планируется провести пациенту.

Глубокие личные опасения — те, которые связаны с «состоянием духа» или «онтологией» — в большинстве своем не могут управлять врачом-анестезиологом. Однако такие опасения существуют и могут принимать преувеличенные размеры у пациентов. Часто пациенты сосредоточены на таких опасениях в такой степени, что это мешает работе анестезиолога, и рискуют быть названными «психами» или «шизиками». Анекдот, слышанный авторами, рассказывает о пациенте, докторе медицины, отказавшемся от общего наркоза из боязни, что он «перестанет существовать» во время наркоза. На самом деле пациент боится не только потери самостоятельности, но и исчезновения ощущений бытия.

Это опасение не так иррационально, как может показаться. Наше общество оценивает сознание как признак особенности личности и ее ценности. На этом свойстве основано определение смерти мозга. Таким образом, боязнь потери сознания содержит рациональное зерно. Для людей, желающих контролировать «онтологические» факты, которые, как им кажется, они выделяют, такого рода рассуждение может определить форму плана анестетического ухода.

Влияние наркоза на сознание, самостоятельное действие и собственную идентичность вовсе не банальность. Вводя общий наркоз, анестезиолог изменяет сознание и останавливает биологическую способность выразительного языка и намеренных действий. На некоторое время корковыми, подкорковыми, автономными и нейромускульными способностями пациента можно манипулировать. Пациент рассматривается скорее как биологическое существо или объект внимания. В известном смысле две взаимосвязанные сущности, психологическая и физиологическая, функционально являются разделенными. В метафорическом плане это похоже на то, как если бы психологические «отпечатки пальцев» пациента удалялись с его физиологической «руки». Физиологические реакции, отображаемые на мониторах, и тело, в котором они возникают, отражают существовавшие ранее, но приостановленные онтологические факторы. Тем не менее пациент не свободен в выражении или действии в таком аспекте своей личности. Беря на себя ответственность за пациента, анестезиолог вступает в договор, созданный в ходе общения до наркоза и подразумевающий защиту психологической сущности посредством ухода за сущностью физиологической.

Когда заканчивается общий наркоз, пациент постепенно возвращается в состояние сознательно регулируемой самостоятельности. И вновь, в метафорическом смысле, психологические «отпечатки пальцев» возвращаются на физическую «руку». Самостоятельное действие становится снова возможным. «Пробуждаясь», пациент вновь обретает притязания на самоопределение собственной сущности, которому содействовали бессознательно регулируемые биологические факторы. К тому, что пациент после наркоза может стать другим человеком — и онтологически, и физиологически, — анестезиологи должны быть готовы. По сравнению с медицинским персоналом для пациента смысл необходимых мероприятий иной. Эти события для него имеют личное значение; для того, кто проводит процедуру, она несет только медицинский смысл. Общение в ходе процедуры должно иметь целью преодоление этого разрыва.

Индукция (вводный наркоз)

В подготовке к индукции сокращаются элементы самоопределяемой сущности пациента. Одежда, украшения, имущество, сведения о здоровье и физический контроль — все передано в руки чужих людей. Путешествие начинается с камеры хранения до места проведения процедуры. С переходом к амбулаторным процедурам и «стартом» приема большинство пациентов не успокаивается до начала этого путешествия. Он или она могут сначала встретиться с анестезиологом, сестрой-анестезисткой или еще кем-нибудь из бригады.

Когда уже сделаны проверки окончательных данных и получены ответы на вопросы, остается только одно — приближение вводного наркоза, начинающего операционную часть. Хотя за этим стоит облегчение, некоторые пациенты боятся, что этот путь станет последним в их жизни. Взволнованные пациенты говорят на разные темы — от того, как глупо они себя чувствуют в больничной одежде, до выражения их личных надежд и целей после операции. Уже когда пациент положен на операционный стол, зафиксирован и люди в масках прикрепляют к нему мониторы, он почти полностью отказывается от своей самоопределяемой сущности. Пациенты сравнивали положение лежа с раскинутыми руками с распятием. Другие шутили по поводу эффекта анксиолитических и наркотических лекарств. Многие сохраняли спокойствие и пассивность. Один из пациентов авторов статьи сказал до введения наркоза: «Все это напоминает мне казнь с помощью введения смертельной инъекции, которую я видел по судебному ТВ». Другой, когда доза пропофола пошла по внутривенной канюле, вскричал: «Нет, стойте!»

Как можно усовершенствовать общение в ходе введения наркоза? Есть один метод для анестезиолога, чтобы он мог сознательно выполнять роль личного наставника. В небольшом разговоре анестезиолог описывает ощущения и незнакомые пациенту ракурсы. В то же время он/она обустраивает кабинет в соответствии с нуждами пациента. «Потрогайте эту кровать. Чувствуете проем? И возьмите с собой ваше одеяло». Или: «Эта манжета для измерения кровяного давления автоматическая — вы почувствуете сжатие, когда давление будет измеряться». Или: «Сейчас будет холодить, это липкие датчики ЭКГ». Это все выражения, которые демонстрируют уважение к пациенту как к разумному существу. Уважительное общение рождает доверие. И действительно, как в подтверждение того, что строится доверие, самый задаваемый на этом этапе вопрос звучит так: «Хорошо?»

В большинстве случаев в ходе подготовки пациенту вводится амнестическое лекарство. Ошибочен вывод, что пациент не будет ничего помнить после его введения. Такое предположение может привести к тому, что бригада расслабится, не достигнув тщательно контролируемых норм общения. Даже большие дозы амнестических лекарств могут не обеспечить эффекта амнезии, как может заключить по личному опыту один из авторов (Винсент Дж. Копп). Однако демонстрация пациентом признаков тревоги указывает анестезиологу на необходимость дополнительной информации и ободрения пациента. Явное сознание, не наступившая амнезия — это должно определить качество общения. Даже если пациент без сознания, анестезиолог и бригада должны разговаривать так, как если бы он все слышал.

Введение наркоза часто сравнивают со сном. Благодаря такому сравнению апеллируют к его восстановительным способностям, а обратимая природа анестезии укрепляется. Взрослые пациенты интуитивно понимают, что сон и анестезия — это разные вещи, но использование метафоры сна для детей особенно проблематично [24]. В ходе ингаляционного введения общение на мягких, спокойно-гипнотизирующих тонах сопровождается нежными касаниями. Так как звук усиливается при расслаблении мускулов, контролирующих напряжение барабанной перепонки, искажение звука в сочетании с растормаживанием может провоцировать волну страха. Там, где проводится анестезия, должна быть тишина. У пациентов-детей введение ингаляционного наркоза облегчается предварительным введением мидазолама перорально. Гипнотические сказки или фантазии, которые ребенок может составить с помощью взрослых, могут использоваться для смягчения выхода из сознательного состояния. Может помочь присутствие родителей. Тем не менее абсолютно верного метода не существует. Современные исследования предполагают, что в устранении страха у пациентов детского возраста премедикация более эффективна, чем присутствие родителей или только утешающие меры [25].

Уход

Введение наркоза изменяет многое: психология пациента трансформируется; изменяется восприятие пациента медицинским персоналом; личность пациента уже не настолько явно выражена; меняется атмосфера в операционной; возрастает уровень шума, увеличивается количество тем для общения, оно спонтанно становится менее обдуманным и техническим с того момента, как пациент приходит в бессознательное состояние; пациент из субъекта забот становится объектом внимания. Выражаясь языком договора, за пациентом осуществляется уход, сокращающий его прежнюю самостоятельность и предполагающий самостоятельность в дальнейшем.

Ричард Зельцер (Richard Selzer) так прокомментировал изменение внешнего вида пациента. В своем коротком рассказе «Очевидец», посвященном слабоумному мальчику, перенесшему срочную операцию, Зельцер писал: «Под наркозом он выглядит абсолютно нормальным. Да! Низводит его лишь состояние бодрствования» [26]. Не только наркоз является причиной подобного изменения восприятия. Фуко (Foucault) писал: «Великим переломом в западной медицине можно считать тот момент, когда клиническая практика обрела анатомо-клиническую точку зрения» [27]. Сложность этого перелома состоит в рассмотрении перцептуального изменения, сочетающегося с нелегальной практикой вскрытия трупов. Благодаря вскрытию препарированные органы можно увидеть и сопоставить с клиническими состояниями. Результатом этого стала «анатомо-клиническая точка зрения» — объективно-клинический метод, которым врачи пользуются в большинстве случаев ухода за пациентом. Надежда на мониторы для наглядности реакций пациента усиливает эту позицию в ходе наркоза. Немногое в такой ситуации напоминает о том, что пациент является личностью, а не объектом клинической (медицинской) работы. Модели общения, используемые, когда пациент находится под наркозом, стремятся отразить это изменение.

Как это изменение восприятия влияет на общение? А если пациент под наркозом? Не испытывает ли пациент недостатка в осведомленности, вызванной другими моделями общения?

Образцы технического общения улучшают эффективность работы. Общение становится исключающим только тогда, когда пациент находится в состоянии наркоза. Профессиональный сленг делит специалистов на членов бригады и не являющихся таковыми. Даже если пациент в курсе дела, для него не имеет смысла большая часть того, что говорится вокруг него. Полезные в определенной степени аргоцизмы помогают добиться мгновенной идентификации тех, кто «в курсе» того, что происходит в определенный технический момент. Кто говорит, как, когда и кому — это определяет ритуал и неписаные правила профессионального общения.

У подобного специализированного разговора существуют и отрицательные стороны. То, что имеет определенный смысл в одном контексте, может стать бессмысленным или быть неверно истолкованным в другом. Это может произвести опустошительное воздействие. Серьезный вред может быть нанесен, если в рамках плохо организованного общения происходит критический случай [28]. Габа (Gaba) отмечает, что, «возможно, тенденция анестезиологов не мешать или не противоречить хирургам или же нежелание сестер-анестезисток или врачей-ординаторов обращаться к своим руководителям и приводит к катастрофам» [29]. Чрезвычайное внимание к «правилам» профессионального разговора в сочетании с изменением восприятия относительно статуса пациента может притупить профессиональную осведомленность о реальной цели процедуры — а именно восстановлении здоровья пациента до уровня самостоятельного действия, а не процедуры самой по себе.

Изменения в обсуждении состояния пациента взаимосвязаны с тем, как воспринимается пациент под наркозом. Местоимения, а не полные имена, используются весьма часто и не всегда корректно. Метонимия — замена слова или фразы в определенном контексте (особенно использование части для определения целого) — очень распространена в тех случаях, когда пациент не в курсе обсуждаемого предмета [30]. Метонимическая речь важна в техническом общении. Она быстро и эффективно передает суть дела. Например, метонимии «вазопат» и «первичный» вызывают в воображении образы пациентов с соответствующим набором определенных медицинских проблем. Однако метонимия одновременно уменьшает восприятие пациента как личности. Благодаря метонимии на пациента легче возложить ответственность за биологические состояния до начала процедуры. Если анестезиолог говорит «он гипертензивный, его сложно контролировать», это означает, что анестезиологу сложно поддерживать кровяное давление пациента в желаемых пределах. Ошибочно смещая фокус ответственности, метонимия может стать причиной соблазна оставить без внимания эффекты от биологических состояний в сложившейся клинической ситуации.

Значит ли это, что состояние наркоза — дело пациента? Неясен не только сам механизм наркоза — то, что происходит в мозге под его действием, тоже непонятно. Характерные функции головного мозга, эксплицитная и имплицитная память различным образом испытывают на себе влияние наркоза. Возможность каждого типа памяти вызывает вопросы касательно общения в ходе наркоза и после него.

Сознание и эксплицитная память или анамнестическая реакция, к счастью, редки. Закрытые анализы жалоб показывают, что из 4183 жалоб 79 жалоб на сознание составляли около 2 % от всех жалоб. На паралич при пробуждении пациенты жаловались в 18 из 79 случаев, а на анамнестическую реакцию — 61 из 79 пациентов [31]. Если такое случается, это становится источником страдания пациента и может закончиться судебной тяжбой. Тот факт, что пациент под наркозом может слышать и помнить происходящее, не будучи явным, является для анестезиолога частью профессионального знания. Первый пациент, на ком «успешно» применился наркоз, имел анамнестическую реакцию в ходе операции [32]. Картина имплицитной памяти все еще изучается. Мерикл и Данеман (Merikle and Daneman) [33] в своем объемном изучении данных 44 исследований, проводившихся на 2517 пациентах, не обнаружили доказательств того, что позитивное внушение в ходе анестезии имеет поддающиеся измерению эффекты на постоперативные последствия. Однако они обнаружили, что некоторая информация сохранялась и могла быть «добыта» у исследуемого пациента в течение первых 36 часов после наркоза. Мунте и соавт. (Munte et al.) [34] и Лубе и соавт. (Lube et al.) [35] обнаружили доказательства того, что имплицитная память формируется в ходе наркоза (анестезии) и в условиях седативного гипноза. В редакторском предисловии к этим двум статьям Веселис (Veselis) утверждал, что «спектр туманных воспоминаний возникает спустя недели после применения анестезии, что в то же время переходит в уверенность, что пробудилось истинное осознание» [36].

Различные технологии наркоза осуществляют разные влияния на формирование эксплицитной и имплицитной памяти. Хорткофф и соавт. (Chortkoff et al.) [37] отмечали, что информированное согласие вызывало вспышки воспоминаний об эмоционально напряженном эпизоде, созданном во время предшествующего наркозу введения дефлурана или пропофола. Кирз и соавт. (Kearse et al.) [38] отмечали, что сознание «не исключает невнимания к деталям выполняемых задач или недостатка в воскрешении событий в памяти». В любых обстоятельствах факты доказывают, что воспоминания в ходе наркоза могут быть ужасными [39].

Пробуждение

Выход из наркоза предваряет сознание и переход пациента к автономии. Это ответственное время для анестезиолога. Возвращение пациента к статусу личности требует координации многих задач. Это отражается в моделях общения. Когда возвращается осознанность, пациент часто чувствует себя успокоенным, хотя возможности памяти могут оставаться низкими. Протоколы «скоростного введения» в наркоз стремятся сократить временную разницу между наркозом, осознанностью и автономией.

Правильно организованное общение во время выхода из наркоза помогает анестезиологу. Хотя к пациенту обращаются, большинство из сказанного — лишь сигналы того, что выход проходит по плану. «Вы просыпаетесь, Боб. Сделайте глубокий вдох. Поднимите голову, пожмите мне руку, я выну дыхательную трубку, мистер Джонс». Во время выхода из наркоза психологические события — боль, автономные реакции, рефлекторные действия — в значительной степени обычно управляемы медиками. С точки зрения общения возвращение к пункту формального разговора пациента и врача происходит как бы авансом наступающим полному сознанию и автономии. Общение по поводу подготовки следующего этапа часто конкурирует с общением во время выхода из наркоза. Таким образом, внимание может быть временно отвлечено от пациента с известным риском возникновения критической ситуации в этом периоде.

Уход после наркоза: автономия возвращена, а контракт выполнен.

Приход в себя

С переводом пациента в послеоперационную палату ИТАР анестезиолог составляет запись и передает непосредственный уход за пациентом специальной медсестре, сохраняя при этом ответственность за благополучие пациента. Общение с пациентом, информация о процедуре и наркозе сводится к краткому отчету. Хотя и составленное по шаблону [40], содержание этого отчета так же индивидуально, как и пациент, за которым осуществляется уход. Отчет отмечает окончание фазы контроля, но не завершение всего лечения или ответственности. До своего ухода из отделения анестезиолог обсуждает с медсестрой состояние пациента и планы по переводу его из отделения.

Общение с пациентом в послеоперационной палате происходит пошагово и носит условный характер. Возобновляется использование формальных (или принятых ранее) имен. Частично восстанавливается право на личную жизнь. Пациенты с различным уровнем чуткости могут видеть и слышать других, находящихся в палате. К пациенту обращаются со следующими словами и просьбами: «Сделайте глубокий вдох», «Не садитесь», «Чувствуете боль в желудке?». Пациенту восстанавливают, иногда повторно, ориентировку во времени и пространстве. Общение является ключом к лечению неосложненного послеоперационного расстройства сознания, но следует уважать его границы. Лекарство — это приемлемый вариант, когда исключены серьезные причины для дезориентации и не имело успеха словесное ободрение.

Общение по результатам процедуры в ИТАР должно быть ограничено. Сомнения из-за продолжающегося анксиолиза, ослабленного сознания и функции памяти служат основой для рекомендации перенести комментарии важного медицинского и личного плана на то время, когда появится уверенность в восстановлении этих функций. Нарушение отношений между специалистом и пациентом, предоставление неточной информации и нежелание принести плохие новости ограничивает общение до общих фраз ободрения, таких как: «У вас все хорошо, ваш хирург позже поговорит с вами».

Хотя амбулаторных пациентов отпускают домой, госпитализированных пациентов можно посетить в палате примерно на следующий день после наркоза. Этот визит дает анестезиологу возможность ответить на вопросы, найти доказательства связанных с наркозом травм или осложнений и оформить документы по лечению. Иногда могут быть принесены шокирующие новости [41]. Анестезиологи не должны ждать от этого визита больше, чем они могут дать. Звара и соавт. (Zvara et al.) [42] обнаружили, что повторный визит после операции не повлиял ни на запоминание пациентом имени анестезиолога, ни на ощущение или удовлетворение пациента услугами по анестезии. На самом деле Макарио и соавт. (Macario et al.) [43] предположили, что удовлетворение пациента зависит от формирования анестезиологом режима анестезии, который точно отвечает предпочтениям пациента, выясненным в ходе предварительного визита. Общение в фазе прихода в себя может в связи с этим стать мерилом успеха. Протоколы амбулаторных пациентов сокращают возможность постанестетического общения пациента и анестезиолога. Обычно общение пациента и анестезиолога кончается с выпиской пациента.

Особые обстоятельства

Общение после наркоза становится обязательным, если имел место критический случай. Анестезиолог должен встретиться с пациентом и/или его семьей, быть вежливым и информативным и проявлять заботу. Если происходит смертельный случай, слова «смерть» и «умер» могут использоваться, а эвфемизмов, таких как «угас (скончался)» или «отошел», следует избегать [44]. Плохие навыки общения могут стать причиной судебных тяжб и исков о профессиональной небрежности [45].

Необходимо учиться приносить плохие новости. Важно внимательно следить за физическим состоянием. Формальные вводные слова, выражения сожаления и сочувствия и точность речи улучшают общение. Реальный отклик на реакцию оставшихся в живых и их нужды является неотъемлемой частью процесса. Наличие открытых каналов общения позволяет достичь требуемого обмена информацией. Предложение соответствующих социальных и духовных (ритуальных) услуг вносит свою лепту в успех общения [46].

После трагедии анестезиологу тоже нужна поддержка. Профессиональная неудача может показаться огромной. Разбор случая на конференции отделения не добавляет ощущения поддержки коллег. Больничные юристы и качественные страховые комитеты могут запретить общение в связи с конкретным случаем. Созданное молчание становится изолирующим, даже пугающим. Исцелителю нужно исцеление после трагедии, и службы поддержки должны быть задействованы в этом [47].

Вывод: профессионализм в общении

Уход за пациентом — это та сфера, где профессионализм получает свое первое выражение. Как и все врачи, анестезиологи общаются во имя здоровья и безопасности, пользуясь техническим языком и выполняя специфические действия. Технический язык не всегда подходит для того общения, в котором нуждается пациент, а некоторые действия кажутся таинственными и пугающими. Поскольку действия анестезиолога заключены в определенные жесткие временные рамки и четкие клинические условия, важно, чтобы общение было кратким, четким, уважительным.

Анестезия испытывает на себе влияние онтологических, медицинских, этических и законодательных аспектов. Общение между анестезиологом и пациентом может соединить многое. Очень соблазнительно считать, что общение — это сохранить пациенту жизнь и помочь ему проснуться и что это единственная профессиональная цель. Хоув и соавт. (Howe et al.) [48], изучая действие наркоза на австралийских аборигенов, обнаружили, что культурные и языковые барьеры влияли на составление истории болезни до наркоза и послеоперационную противоболевую терапию, но не предоставили данных, демонстрирующих, как эти барьеры влияли на результат оперативного ухода.

Находящийся без сознания пациент, которого из отделения скорой помощи доставляют прямо в операционную, — это совсем другой случай. Невозможность общения с пациентом создает барьер для ухода за ним, однако вовсе не непреодолимый. Так как сведения о пациенте минимальны, большинство из них приходится собирать самому врачу. Уход проводится в соответствии с объективными доказательствами физиологического состояния, основанными на показаниях тестов, приборов и мониторов, вместе с ощущением возможностей и особенностей данной ситуации. Означает ли это, что общение не так важно? Здесь, как и в случае с тревожным пациентом, вид анестезии диктуется профессионализмом.

Хотя для качественной анестезиологической практики важны хорошие коммуникативные навыки, анестезиологи не должны ограничивать свой профессионализм регулированием процедуры [49]. Мероприятия, касающиеся и не касающиеся ухода за пациентом, требуют различных наборов коммуникативных навыков. Требования к общению для акушерской и местной анестезии по некоторым аспектам отличаются от тех, которые приняты для общего наркоза. Высокий профессионализм заключается во владении разнообразными навыками общения. Именно профессиональная обязанность призывает врачей к полному осознанию их роли в личном и общественном здоровье [50].