Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Оцінка віку ембола

Відмінності в морфології згустків та артерій можуть застосовуватися для оцінки віку тромболемболічної події (табл. 2) [50]. Спіральна КТ-ангіографія легень (СКТАЛ) є кращою порівняно з V/Q-скануванням (рис. 3). У дослідженні Pioped було 74 % пацієнтів із емболією легень (ЕЛ) в анамнезі, у яких V/Q-сканування з високою ймовірністю показало, що на той момент вони мали ЕЛ, тоді як 91 % пацієнтів були без анамнезу ЕЛ і мали ЕЛ [14].

Результати

Чутливість та специфічність

При порівнянні експериментально СКТАЛ (колімація — 1 мм) та ангіографії легень (АЛ) із дійсним золотим стандартом (на моделі свиней) обидві методики показали себе порівнянними для виявлення емболів субсегментарного розміру [51].

У деяких центрах клініцисти неохоче визнають ефективність СКТАЛ [52, 53]. Огляд результатів СКТАЛ в 1990-х рр. свідчить, що широкий спектр чутливості та специфічності можна віднести за рахунок відмінностей у доборі пацієнтів (недіагностична V/Q-сканограма чи розбіжності між V/Q-сканограмою та рівнем клінічної підозри та/чи нормальні результати ультразвукового дослідження), поширеності ЕЛ, площі судинного ложа, підданої вивченню, методів інтерпретації та досвіду фахівця, який читає результати досліджень. Крім того, найважливішим фактором, що впливає на результати, було значне та тривале поліпшення технології спіральної КТ упродовж цього десятиріччя. Серед інших показників у ранніх КТ-дослідженнях використовували колімацію 5 мм, що викликало ефект часткового об’єму на рівні судин дрібного розміру та обмежувало виявлення дефектів периферичного наповнення. Для колімації 5 мм результати варіювали від 94 до 96 % та від 94 до 100 % відповідно (табл. 3) [30, 54–75].

Варіабельність між спостерігачами

Була продемонстрована від доброї до відмінної варіабельність між спостерігачами порівняно з ангіографією легень та V/Q-скануванням (табл. 4).

Узгодженість між спостереженнями значною мірою залежала від технічної якості обстеження для СКТАЛ та АЛ і була незалежною від V/Q [76]. Варіативність між спостереженнями була від доброї до дуже доброї до сегментарного рівня (К = 0,72–0,88) [39, 65, 77] та до субсегментарного рівня (К = 0,72–0,97) [62, 71–73, 75, 76]. Незважаючи на те, що деякі автори знайшли досить інформативну криву для інтерпретації СКТАЛ, особливо для виявлення малих емболів [78, 79], відмінна узгодженість між спостереженнями була знайдена для 6 спостерігачів із різними рівнями досвіду (К = 0,85) [39], між старшими та молодшими КТ-радіологами без попереднього досвіду СКТАЛ (К = 0,90) [80] та між старшим та молодшим торакальними радіологами (К = 0,97) [73]. В останній роботі була використана тонка колімація (2 чи 3 мм) і узгодження було відмінним для різних рівнів інтерпретації: часткового рівня (К = 0,99); сегментарного рівня (К = 0,98) та субсегментарного рівня (К = 0,97). Для останнього рівня були досягнуті значно кращі результати за допомогою колімації 2 мм, ніж 3 мм [73]. Варіації між даними спостерігачами також були відмінними (К = 0,87) [39]. Слід надалі збільшувати узгодження між спостерігачами за допомогою багатозрізної КТ при застосуванні колімації, оскільки більшість причин розбіжностей стосуються ефектів часткового об’єму, артерій малого розміру, артефактів руху та технічного субоптимального дослідження.

Порівняння СКТАЛ та V/Q-сканування

В дослідженні Pioped була опублікована 25–30% варіація для низько- та проміжно-ймовірних зрізів легень [14]. У дослідження були включені пацієнти з недіагностичними V/Q-сканограмами (деякі з подальшими негативними результатами ультразвукового дослідження нижніх кінцівок). СКТАЛ продемонструвала 14–44 % позитивних результатів для ЕЛ у цієї особливої підгрупи пацієнтів [59, 61, 64, 68], що подібно до результатів (22 %), отриманих із застосуванням ангіографії легень [14]. Це підтверджує, що рішення про лікування пацієнтів із недіагностичними V/Q-сканограмами не є надійним. Правильний діагноз забезпечувався за допомогою СКТАЛ у 80 % пацієнтів, у яких V/Q-сканограми мали проміжну ймовірність [65]. Табл. 5 демонструє порівняння результатів СКТАЛ та V/Q сканування в пацієнтів з підозрою на гостру ЕЛ.

Ці кореляційні дослідження продемонстрували, що точність СКТАЛ більша, ніж у V/Q-сканування. Коли результати СКТАЛ та V/Q-сканування не збігалися, інтерпретація СКТАЛ була правильною в 92 % [65]. Інше дослідження порівнювало СКТАЛ та V/Q-сканування як початкове дослідження гострої ЕЛ. Була виявлена значно вища пропорція вірогідних діагнозів у разі використання СКТАЛ як початкового дослідження (90 проти 54 %). В оглядовій роботі порівнювали метааналіз 7 однозрізних КТ-досліджень та результати V/Q-сканування в дослідженні Pioped. Порівняно зі сканограмами легень високої ймовірності СКТАЛ мала вищу чутливість (77–81 проти 41 %) і подібну специфічність. Порівняно з високо- та проміжно-ймовірними сканограмами легень разом СКТАЛ мала схожу чутливість і вищу специфічність (91–98 проти 52 %). Загальна точність СКТАЛ була вищою, ніж у V/Q-сканування легень.

Субсегментарна ЕЛ

Артерії далі сегментарного рівня значно важче інтерпретувати через малий діаметр судин, обмежене просторове розрізнення, недостатнє підсилення та просторову орієнтацію судин і тромбів [50]. Спіральну КТ-ангіографію легень критикували за її нездатність виявити субсегментарну ЕЛ; однак це обмеження також видається властивим і ангіографії легень, і V/Q-скануванню. Добре відомо з досліджень балонно-оклюзивної ангіографії, що периферична ЕЛ губиться впродовж традиційної ангіографії. У дослідженні Pioped усі, крім одного пацієнта з субсегментарною ЕЛ якнайбільшого згустку, мали низько- або проміжно-ймовірнісні результати (недіагностичні). У нещодавньому дослідженні СКТАЛ виявила більше субсегментарних ЕЛ, ніж ангіографія легень (92 проти 56), та 75 % ізольованих ЕЛ було видно при ангіографії легень. У цьому дослідженні СКТАЛ показала себе краще, ніж ангіографія легень.

Здатність до аналізу легеневих судин

Однією з головних переваг поперечного зображення є відсутність перекриваючих структур, на відміну від ангіографії легень. З часу її впровадження спіральна КТ-технологія була прогресивно поліпшена й поступово впливала на загальну точність СКТАЛ в оцінці артерій легень. Спочатку її виконували з колімацією 5 мм, часом ротації 1 с, пітчем 1 та 360° лінійним інтерполярним алгоритмом, товщиною зрізу 6,7 мм. Це обмежувало інтерпретацію артерій легень на сегментарному рівні. У клінічному дослідженні 78 % сегментарних артерій могли бути проаналізовані правильно за допомогою цього протоколу [64]. Головними складнощами в інтерпретації були малий розмір та косо чи плоско (в середину площини) орієнтовані артерії. Субсегментарні артерії вважалися поза межею СКТАЛ [57]. Доступність другого сканування потім забезпечила можливість покращити поздовжнє просторове розрізнення, що раніше було недосяжним в адекватний час сканування. Зменшення колімації до 3 мм з пітчем 1,7 і 180° лінійним інтерполярним алгоритмом (товщина зрізу — 3,86 мм) дозволило правильно виділяти 85 % сегментарних артерій та 37–43 % субсегментарних артерій. Зменшення колімації до 2 мм з пітчем 2 і часом ротації 0,75 с (товщина зрізу — 2,65 мм, що більш адаптовано до оцінювання субсегментарних артерій розміром 2–3 мм у діаметрі) далі поліпшує здатність до аналізу субсегментарних артерій до 61–65 % і в анатомічних, і в клінічних дослідженнях. Причинами неадекватного опису субсегментарних артерій був частково-об’ємний ефект (52 %), субоптимальне підсилення (25 %); серцеві чи дихальні рухові артефакти (20 %) та артеріальні зони, не включені в об’єм сканування (3 %). Недавнє впровадження багатозрізної КТ поліпшує далі виконання, зокрема здатність сканувати більший анатомічний об’єм із високим просторовим розрізненням. Нещодавнє анатомічне дослідження продемонструвало, що застосування колімації 4 x 1 мм, часу ротації 0,5 с та реконструкції зрізу товщиною 1,25 мм дозволяє правильно проаналізувати 88,5 % сегментарних артерій (тобто 100 % після виключення анатомічних варіантів) та 94 % субсегментарних артерій (тобто 96 %). Більше того, 74 % субсегментарних артерій і 35 % їх розподілу були також правильно описані.

Частота ізольованих субсегментарних ЕЛ

Правильний діагноз гострої ЕЛ за допомогою СКТАЛ поліпшується за наявності множинних емболів, тоді як тільки один ембол має бути впевнено розпізнаним для того, щоб поставити діагноз. Коли згусток відривається від глибоких вен ноги та потрапляє до легень, він розділяється на фрагменти в правих відділах серця, і в легеню надходять емболи різного розміру [20]; отже, ЕЛ розколюється в середньому на 3–11 фрагментів, з яких 1 чи більше досить великі, щоб бути виявленими за допомогою КТ [8, 30, 31, 42, 64]. Існують численні публікації про ізольовані субсегментарні емболи при ангіографії легень і при СКТАЛ. Справжня частота ізольованих ЕЛ невідома, навіть у дослідженнях, у яких застосовувалася ангіографія легень, оскільки варіабельність між спостереженнями на субсегментарному рівні варіює від 13 до 66 % [15]. Видається, що при широкому відборі пацієнтів було ізольовано менш ніж 10 % субсегментарних ЕЛ [14, 59], тоді як у ретельно відібраній популяції, обмежених клінічних серіях чи ретроспективній оцінці буде отримана вища частота [22, 57, 62]. Незважаючи на це, в широкомасштабних дослідженнях опублікована частота 4–5,9 % усіх пацієнтів та 17–22,3 % пацієнтів із гострими позитивними показниками.

Клінічне значення субсегментарної ЕЛ

Клінічне значення субсегментарної ЕЛ суперечливе. Часто трапляються малі емболи і здорова легеня діє як фільтр для захисту системної циркуляції [20]. Це подвійне постачання крові дозволяє зберегти цілісність емболізованого сегмента. Мала субсегментарна ЕЛ залишалася нелікованою в ангіографічних дослідженнях у менше ніж 1,6 % пацієнтів із симптоматичною ЕЛ впродовж 6–12 міс. в спостереженні. У популяції Pioped серед пацієнтів із тільки сегментарними артеріями чи меншими гілками, що показують ЕЛ на ангіографії легень, смертельні та несмертельні події були незначно відмінними між нелікованими і лікованими пацієнтами. Незважаючи на це, малі емболи можуть мати клінічне значення в трьох дослідженнях. По-перше, вони мають значення для пацієнтів із обмеженим серцево-легеневим запасом [59]. По-друге, вони можуть бути важливим індикатором для асимптомного глибокого венозного тромбозу (ГВТ), що потенціально свідчить про більш тяжкі емболічні події. Дослідження нижніх кінцівок для виявлення ГВТ може бути застосовано як альтернативний метод для деяких пацієнтів з адекватним серцево-легеневим резервом чи низькою чи помірною клінічною підозрою на венозну тромбоемболію (ВТЕ). По-третє, виявлення малих емболів може бути релевантним для діагностики хронічної легеневої гіпертензії у пацієнтів із тромбоемболічною хворобою, становлячи верхівку айсберга. Доки суперечність буде вирішена (чи станеться це одного дня?), всі ЕЛ мають вважатися важливими [57]. Необхідно визначити долю тих малих згустків, що оминули чи потенційно можуть оминути легені, для оцінки результатів у пацієнтів із негативною СКТАЛ, а саме — для визначення рівня наступних ЕЛ (негативне прогностичне значення).

Переклад та наукова редакція:
М.О. Бортний, Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України
Я.С. Бабій, Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика