Международный неврологический журнал 5(21) 2008

Введение

Широкое внедрение терапии нейролептиками значительно изменило характер работы психиатрических больниц и позволило пересмотреть существовавшие представления о фатальной неизбежности развития дефекта при шизофрении [1, 2, 9, 11, 14]. Однако развивающиеся в процессе терапии нейролептиками побочные эффекты часто усугубляют течение свойственных самому шизофреническому процессу нарушений. При этом побочные эффекты могут неправильно интерпретироваться как постпсихотическая депрессия, негативные симптомы [3, 7, 12].

В настоящее время можно выделить несколько подходов к улучшению переносимости нейролептической терапии. Одним из наименее изученных подходов к коррекции данного вида нарушений является присоединение к лечению традиционными нейролептиками ноотропных препаратов, которые, по мнению многих авторов [6, 8, 13], не только уменьшают нежелательные явления антипсихотической терапии, но и положительно действуют на интеллектуально-мнестические функции.

Перспективной областью применения ноотропов в больших дозах является шизофрения с преобладанием негативной симптоматики и нарушений когнитивного функционирования, а именно резидуальная (остаточная) шизофрения. Важность проведения таких исследований объясняется современными представлениями о когнитивном дефиците при шизофрении, основу которого, по мнению R.K. Heaton, M. Drexler [15], составляет «статическая» энцефалопатия, связанная с патологией определенных нейроанатомических субстратов, локализованных чаще всего в лобных и височных долях мозга.

До настоящего времени динамика психопатологических расстройств в результате сочетанного применения ноотропов с традиционными нейролептиками у больных шизофренией остается малоизученной. С помощью специальных клинико-психопатологических и патопсихологических методов можно получить наиболее полную картину изменения интеллектуально-мнестических функций при применении высоких доз ноотропов, что позволит в дальнейшем обосновывать их применение у больных резидуальной шизофренией.

В настоящее время единственным препаратом нейропептидной природы, достаточно широко применяемым в психиатрической практике, является Церебролизин [4, 5, 10].

Целью настоящего исследования являлось сравнительное клинико-фармакологическое исследование с оценкой когнитивных функций при применении высоких и низких доз Церебролизина у больных резидуальной шизофренией, длительно принимающих нейролептики. Исследование было выполнено в ГКПБ г. Ташкента.

Материалы и методы исследования

Критериями включения больных в исследование являлись: 1) возраст больных 45–60 лет; 2) диагностика остаточной шизофрении в соответствии с критериями МКБ-10; 3) длительное применение нейролептиков в постоянных дозах; 4) согласие больного на лечение.

Методы исследования включали клинико-психопатологическое обследование, шкалу общего клинического впечатления (CGI). Когнитивные функции оценивались с помощью интеллектуального теста Равена, теста Бушке (кратковременная память), таблицы Шульте (степень и качество концентрации внимания), метода Крепелина (равномерность и темп концентрации внимания).

Всего в исследование было включено 37 больных, большинство из которых были мужского пола (89 %), в возрасте 50–55 лет. Длительность заболевания шизофренией составляла преимущественно 5–10 лет. Все больные имели инвалидность 2-й группы по психическому заболеванию, принимали нейролептики на протяжении всей болезни, а последний год — в неизменных дозах (трифлуоперазин, тиоридазин, галоперидол и др.).

Больные в произвольном порядке распределялись по трем терапевтическим группам: 1-ю группу (17 человек) составили больные, принимавшие высокие дозы Церебролизина (10 мл); 2-ю группу (10 человек) — больные, принимавшие низкие дозы Церебролизина (1 мл); в 3-ю группу (контроль) вошли больные, не принимавшие Церебролизин, — 10 человек.

Длительность исследования — 6 недель — была достаточной для выявления собственно ноотропного действия Церебролизина. Всего проводилось 7 обследований: фоновое, на 3, 7, 14, 21, 30, 42-й день терапии.

Трое больных 1-й группы выбыли из исследования из-за обострения психотической симптоматики на третий день терапии.

Анализ и обсуждение результатов

Степень тяжести болезни до начала лечения по шкале CGI у 80,4 % пациентов соответствовала выраженному, у 19,6 % — умеренно выраженному заболеванию и тяжести психического состояния больных. Анализ эффективности терапии Церебролизином показал, что наиболее выраженная терапевтическая динамика наблюдалась в группе больных, принимавших высокие дозы препарата. Так, к концу терапии у 10 % пациентов этой группы было достигнуто выраженное улучшение, у 73 % — существенное улучшение, и лишь в 17 % случаев — незначительное улучшение. Во 2-й группе больных, принимавших низкие дозы Церебролизина, эффективность терапии была существенно ниже: у 27 % пациентов было достигнуто незначительное улучшение, у 69 % — минимальное, а в 4 % случаев положительной динамики к концу терапии не наблюдалось. В контрольной группе у 90 % больных к концу терапии состояние оставалось без перемен, а у 10 % произошло незначительное ухудшение.

В результате применения Церебролизина значительно улучшались активность и самочувствие больных: они становились более инициативными в отделении, налаживали контакты с другими больными, имели желание продолжить курс лечения. Оценивая переносимость низких и высоких доз Церебролизина, следует отметить, что нежелательные явления при применении высоких доз препарата являлись единичными, а во 2-й группе практически не отмечались. Дозозависимыми побочными эффектами оказались тревога, беспокойство, усиление двигательной активности, сухость во рту, головокружение, тахикардия, причем головокружение чаще возникало у больных, принимавших низкие дозы Церебролизина. В целом следует отметить хорошую переносимость высоких доз Церебролизина. Сравнительный анализ динамики когнитивных функций позволил выявить существенные различия в группах больных, принимавших разные дозы Церебролизина. До начала терапии отмечалось отчетливое снижение всех оцениваемых показателей когнитивного функционирования (интеллекта, внимания, краткосрочной и долгосрочной памяти) во всех группах больных.

Оценка степени и качества концентрации внимания проводилась при использовании таблицы Шульте. В процессе терапии наблюдалось выраженное различие динамики показателя внимания между больными, принимавшими высокие и низкие дозы Церебролизина. Так, при применении высоких доз уже с 7-го дня лечения наблюдалось уменьшение времени выполнения заданий, при назначении низких доз — с 14-го дня. К концу терапии эти показатели уменьшились на 25,5 % в сравнении с фоном в группе высоких доз Церебролизина и на 20 % — в группе низких доз. Динамика степени и качества концентрации внимания представлена в табл. 1.

При анализе количественного показателя внимания по таблице Крепелина наиболее выраженное улучшение отмечалось в группе больных, принимавших высокие дозы Церебролизина: к концу терапии количество запоминаемых слов достигло 10,09 ± 4,2, что было на 35 % выше фоновых данных (7,5 ± 0,7). Улучшение показателя наблюдалось также и во 2-й группе больных, однако оно носило менее выраженный характер: к концу терапии количество правильно выполненных заданий достигло 9,43 ± 0,1, что было на 26 % больше фоновых показателей (7,8 ± 6,7). В контрольной группе больных этот показатель снизился на 13 %. Динамика количественного показателя внимания в процессе терапии высокими, низкими дозами Церебролизина и в контрольной группе представлена в табл. 2.

Динамика качественного показателя внимания была также более выражена при применении высоких доз препарата. В 1-й группе к концу терапии количество ошибок снизилось на 58 %, во 2-й группе — на 42 %.

При оценке краткосрочной памяти к концу терапии наблюдалось увеличение количества воспроизводимых слов в группах больных, принимавших Церебролизин, по сравнению с контрольной группой. Статистически достоверные различия по показателю краткосрочной памяти между группами больных, принимавших высокие и низкие дозы Церебролизина, появлялись уже на 21-й день терапии (р < 0,05). Динамика краткосрочной памяти в процессе терапии Церебролизином в трех группах больных представлена в табл. 3.

Таким образом, присоединение Церебролизина (в низких и высоких дозах) к традиционной нейролептической терапии больных резидуальной шизофренией приводит к существенному улучшению их состояния (в сравнении с контрольной группой пациентов, не принимавших Церебролизин). Использование высоких доз Церебролизина существенно повышает эффективность лечения, о чем свидетельствует оценка всех показателей в настоящем исследовании.

Выводы

1. Повышение эффективности сопровождается более ранней (начиная с 7-го дня терапии) и более выраженной редукцией психопатологической симптоматики, в основном за счет уменьшения негативных расстройств, что приводит к более существенному уменьшению выраженности экстрапирамидных расстройств и к значительному улучшению активности больных.

2. Кроме того, отмечается существенное улучшение когнитивного функционирования больных с восстановлением количественных и качественных показателей внимания (в том числе концентрации внимания), кратковременной памяти, интеллекта.

3. Применение высоких доз Церебролизина больным с резидуальной шизофренией показано в случаях преобладания в клинической картине дефицитарных расстройств с явлениями апатии, адинамии, астении, при выраженных когнитивных нарушениях.

4. При применении высоких доз Церебролизина повышение эффективности не сопровождается ухудшением переносимости препарата: частота побочных расстройств при применении высоких доз низкая и статистически не значима.